健康心理學筆記第一章人類有關健康與疾病的認識發展對于“健康”概念的理解，為健康心理學的研究和實踐奠定了基礎。健康是個人作為個體和社會成員完成全部生活的能力。健康資本是人力資本最基礎、最核心的組成部分。世界衛生組織提出的著名的健康三維概念，極大地擴展了健康概念的內涵和外延。第二章健康心理學概述第三章健康行為、健康促進、健康管理第一節行為與健康一、相關概念１、健康行為：是人們為了增強或保持健康狀態所采取的行為。主要包括：減少或消除有健康危險的行為；積極的行為；以及遵醫行為。２、健康習慣：是與健康行為有關的一系列行為，這些行為已經根深蒂固，并且常常下意識地自動表現出來。一般童年時形成，約十一二歲穩定下來。３、生活方式：是個體所作的影響健康的各種決定的總合。造成疾病的最重要的原因及一般的死亡原因都與個體的生活方式有關，是健康研究的一個重要領域。生活方式自己可以控制，對于疾病預防和改善頗具意義。４、危險行為：是與健康行為相對的，有損于當前或未來健康的。青春期是危險行為的一個易感期。二、健康行為的意義行為方式和生活方式與絕大多數慢性非傳染性疾病密切相關，感情性疾病、意外傷害、職業傷害等的預防和控制也與生活方式關系緊密。而且行為是可改變的，因此健康心理學特別關注與健康相關聯的行為。意義：健康行為和健康的生活方式可降低生活方式相關疾病的死亡率；能延緩死亡時間，提高個人壽命和人口的平均壽命；可以推遲慢性疾病所致的并發癥的出現；成功的行為矯治可以提高健康水平，預防疾病發行，從而縮減大量用于健康和行為方面的費用。三、健康行為的相關理論（一）教育呼吁理論觀點：如果人們獲得了正確的信息，將會改變健康習慣。因此，健康教育是讓眾從事健康行為的有效途徑。局限：不過欲望和偏愛影響著人們對新信息的有效性和有用性作的判斷，對負面信息可能進行自我防御性的加工。（二）健康信念模式觀點：人們是否進行預防疾病的行為，直接取決于他們所作的兩個判斷：一個是評估自己對特定健康問題所感受到的威脅，另一個則是對采取預防行為的好處和障礙進行衡量。是最廣泛被研究和最被接受的理論。相關的幾種信念：疾病嚴重性的信念；疾病易感性；健康行為好處；健康行為障礙。（三）Ajzen計劃行為理論觀點：試圖把態度和行為聯系起來，認為行為是個體行為意圖的直接結果。關于某種特定行為的態度（對行為結果的信念）、關于行為的主觀標準以及行為控制感三種因素結合在一起形成了行為意圖，并且最終促成了行為改變。局限：意圖和行為只有中等程度的相關，人們并不總是做他們計劃要做的事，本理論局限之處。（四）原型/意愿理論觀點：對許多人－－特別是青少年來說，健康行為往往是對社會情境所做的反應。該理論引入了兩個新的結構來解釋個體的健康行為：行為意愿（會受重要他人影響以及曾經參與經歷的強化，特點：反應性而非熟慮、不自主）和社會原型（個體的自我概念與原型的匹配會對個體產生引導）。（五）社會整合理論觀點：突出了家庭在鼓勵健康行為和反對高危險行為中的重要作用。婚姻和做父母通過社會控制機制對健康行為具有正性影響，婚姻和做父母是目的在于將個體綜合進社會并且提供意義感、目標以及社會義務的社會關系。社會系統提供一些方式來影人們使之從事社會希望的行為并減少非常規的和偏離正常的行為，個體把社會準則同化之后，社會機制也可能成為個體的內在要求。（六）行為改變的階段理論模型觀點：有目的的行為改變要歷經５個階段：無意圖期、意圖期、準備期、行動期、維持期（消除行為６個月以上進入維持期）。每階段個體的心理社會特征各不相同，有效的干預策略要與每階段的重要特征相匹配，以幫助他們進展到下一階段。（七）預防采納的過程模型觀點：是對階段理論的改良，以解釋為什么有些人比另一些人更容易在健康增進的階段間取得進展。認為人們采納預防性的健康行為的過程中會經歷七個不連續的階段：忽視、樂觀偏向、卷入、無改變、想要改變、踐行、維持。其中１（無意識）、３（意識但未考慮個人意義）、４（已決定不改變）是階段理論中的無意圖期的情況分解。第二節健康教育和健康促進一、基本概念世衛把健康教育和健康促進列為當前預防和控制疾病的三大措施之一，避免人們因無知而付出健康代價。是解決當今社會衛生問題的首先對策。（一）健康教育定義：是幫助并鼓勵人們有達到健康狀態的愿望；知道怎樣做才能達到這樣的目的；每個人都盡力做好本身和集體應作的努力，并知道在必要時尋求適當的幫助。核心是使人們改變不良的行為和生活方式；作用在于通過衛生知識的普及與提高使人們確立正確的健康觀念和健康的價值觀，即要求人們懂得維護健康的重要，樹立信心和信念，在此基石上建立或改變行為，也就是知信行。區別：有很強的科學性，也有很強的實踐性，強調“知、信、行”，強調行為的改變，有別于以防病和衛生知識傳播為主的一般教育與衛生宣傳。（二）健康促進定義：指一切能促使行為和生活條件向有益于健康改變的教育與環境（社會、政治、經濟、政策、法規、組織等）支持的綜合體。是把個人選擇與社會對健康的責任綜合起來，以創造更健康的未來的一種人和環境之間的調節策略。區別：對象是健康的人，采取的是有益健康的行為，比較積極，不同于相對消極的疾病預防。大大超出健康教育的范圍。是構建在行為學、教育學、心理學、傳播學、預防醫學、社會科學、政治學等多學科基礎上的一門跨學科的綜合性學科體系。從兩方面擴展了傳統衛生保健的意義：第一方面是從針對高危人群的一般方法擴展到以社會為基礎，針對全體人群，更關注整個環境改變的多水平多策略的方法；第二個方面是它不僅只針對一個特定的疾病問題，同時由于影響健康的因素是多元的，它也可以是針對貧困、性別歧視等社會問題。二、健康促進的策略《渥太華宣言》指出，健康促進涉及五個主要策略和活動領域。１、制定能促進健康的公共政策。２、創造支持的環境。３、加強社區的行動。４、發展個人技能。５、調整衛生服務方向。《渥太華宣言》提出了一個全新的健康促進途徑：健康場所，強調建立可操作性網絡的計劃去創造一個健康的環境來促進健康，如健康學校、健康促進醫院、健康工作場所、健康城市。健康可以通過對健康促進環境的精心設計與維護而獲得。四、健康促進模式健康促進模式（HPM）是健康促進行為影響因素的理論框架。包含３組健康促進行為決定因素，即個人特征及經驗、特定行為認知及情感、行為結果。人們是否執行健康促進行為絕非僅靠意愿，而是與個人的認知、經驗、環境、健康需求性有關。五、健康促進規劃設計程序組成：健康促進規劃由設計、實施和評價三部分組成。模式：應用最廣泛的首推勞倫斯·格林（LawrenceW.Green）提出的PRECEDE-PROCEED模式。是從結果入手的程序，用演繹方式進行思考，為規劃設計、執行及評價提供一個連續的步驟和階段。階段和步驟：第一階段是診斷期和需求評估期，即PRECEDE期，指教育及環境診斷和評價中傾向性、促成性及強化性等因素的運用。第二階段是執行期，即PROCEED期，指執行教育/環境干預中政策、法規和組織手段的應用。包含九步驟：社會診斷、流行病學診斷；行為與環境診斷；教育與組織評斷；管理與政策診斷；過程評價；近期效果評價；中期；遠期。參照PP模式，一般將規劃設計分成以下幾個程序。１、社區需求的評估（相當于步驟１、２）：社區診斷（找出需要和問題）、流行病學診斷（找出重點和原因）。２、確定優先項目（相當于步驟３）：重要性、可行性、有效性、社會效益。３、確定總體目標和具體目標（相當于步驟３、４）：明確、具體、可測量。４、教育策略和干預規劃的制定（相當于步驟４、５）：制定健康教育的干預策略時必須仔細圍繞影響健康行為的三類因素來綜合考慮，即傾向因素（先于行為，知識、態度、信念、價值觀等）、促成因素（使動機或愿望得以實現的因素，技能、資源等）、強化因素（干預行為后強化某種行為的因素，獎懲、鼓勵或抑制，多指與個體行為有直接影響的人）。X、之后是規劃的執行（步驟６）與規劃的評估（７、８、９）。六、我國健康教育與健康促進工作我國城市健康教育工作起始于80年代。1990年以來創建國家衛生城市活動及1995年《全民健身計劃綱要》、《中國城市實現“2000年初級衛生保健”規劃》都推動了城市社區健康教育與健康促進的發展。2005年，依據世衛《國家健康促進行動規劃框架》，衛生部制定了《全國健康教育與健康促進工作規劃綱要（2005--2010年）》，以規范和指導全國健康教育和健康促進工作。第三節健康管理一、健康管理的概念非傳染性慢性疾病的不斷上升、醫療費用不堪重負以及沉重家庭和社會負擔，促進了現代醫學服務模式從單純的醫生診斷病人和治療病人發展到對整個人群的健康和疾病進行管理。側重為數眾多的慢性疾病高危人群，醫療衛生服務資源低利用的人群。定義：指對個人或人群的健康危險因素進行全面的監測、分析、評估才能預測和預防的全過程。具體做法是根據個人的健康狀況進行評價和為個人提供有針對性的健康指導，使他們采取行動來改善健康。理念是以預防為主，防未病之病。健康管理是一種新的理念，也是一種新的工作模式，更是一套完善、周密的服務程序，被廣泛應用在醫療保險領域及對個人或單位職工提供服務。意義：已證明能有效地降低個人的健康風險，同時降低醫療開支。二、健康管理的過程及內容主要有三個組成部分：收集個人健康信息（基礎）、評價個人健康與疾病危險性（核心）、實施個人健康計劃及健康改善指導（目的，與一般健康教育和促進不同，健康管理的干預是個性化的）。四、美國健康管理的類型六種：１、生活方式管理２、需求管理（利用遠程病人管理方式指導個體恰當地利用當地各種醫療服務）３、疾病管理（著眼于一種特定疾病）４、災難性病傷服務（為患癌癥等災難性病傷的病人及家庭提供各種醫療服務）５、殘疾管理（減少工作地發生殘疾事故的頻度和費用代價，減少殘疾造成的勞動和生活能力下降）６、綜合人群的健康管理（協調不同的健康管理策略來對個體提供更為全面的健康和福利管理）五、我國健康管理的發展2000年SARS危機和2005年國家健康管理師職業的設定、“中華預防醫學會健康風險評估和控制專業委員會”、中華醫學會健康管理學分會的成立等。都從制度上和組織上推動了我國健康管理事業的發展。第四章飲食與健康第一節健康的與不健康的飲食行為一、營養學的目標關于飲食與健康的關系需要考慮一些前提。不同個體對食物的耐受性不同；所謂健康飲食標準實際上是不存在的；健康飲食標準經常需要調整；飲食的健康水平不僅是生理指標，也成為社會文化現象。中國人的飲食：城鄉膳食質量比過去提高，動物性、奶類及油脂類的攝入均有增加，奶類、豆類攝入量仍然偏低。城市居民谷類、蔬菜、水果的消費量出現了下降趨勢，動物性食物和油脂攝入量明顯上升，有營養攝入失衡的現象。現在的中國人因為動物性食物攝入偏高而受到許多健康問題困擾。飲食與健康的關系：飲食行為和人的健康密切相關，不健康的飲食和許多疾病有高度相關。二、合理的飲食建議健康的飲食包括均衡地攝取各種軀體必須的營養物質。中國營養學會根據中國人的生活習慣和體質特點制定了一個適合中國人的健康飲食結構建議，即中國人的“膳食金字塔”。包含谷物類（300-500克每天）、蔬菜水果（分別為400-500克和100-200克）、肉類（125-200克）、奶制品（100克）、和豆制品（50克）以及油脂類（25以下）。含量指食物生重。三、飲食和疾病美國十大死亡原因中有五種心臟病、癌癥、中風、糖尿病、動脈粥樣硬化等與飲食有關。地中海飲食（以粗糧、果蔬為主）可降低代謝綜合征（MD）患病率。第二節體重標準與測量方法一、標準體重的計算標準不健康的飲食習慣造成最主要的健康風險是體重異常，其中以肥胖癥最為常見。超重和肥胖人群已接近總人口的1/4，成為影響我國居民健康的重要疾患。中國人的體重指數（BMI）＝體重千克數/身高米數的平方。BMI超過24為超重，超過28為肥胖。兒童標準體重簡便計算方法：1--6個月：出生體重千克數+月齡*0.6。7--12個月：出生體重千克數+月齡*0.6。1歲以上：8+年齡*2。判斷標準：除了生理性的判斷之外，還受到社會文化的制約。個體差異：體重與多方面因素有關，存在個體差異，不同時刻也會有一定變化，再加上地理位置、季節、氣候等原因對體重的存量也有一定影響。標準體重含義：因個體差異及其它因素的影響，難以用一個恒定值表示，而應當是一個數值范圍，我們把這個數值范圍稱之為正常值域，一般在標準體重加減10%以內的范圍都屬于正常。二、皮褶測量特點：可以精確的評價軀體不同部位的脂肪分布。常用的方法是用兩腳規測量肱三頭肌部位和肩胛骨下方的皮褶，測得雙層脂肪的厚度。男性肥胖的臨界值是45毫米，女性是69毫米。三、腰臀比簡稱WHR，簡單但有高鑒別力的測量方法。測量肚臍以上至胃之間的腰圍，以及臀部最大周圍，然后用腰圍比臀圍所得的值。女性大于0.8，男性大于0.95為肥胖。特點：能夠準確地預測由于肥胖引起的健康危險。腰臀比與健康關系：WHR越大，風險越高，因為腹部的脂肪沉積更容易引起動脈粥樣硬化。男性式肥胖：粗腰小臀式的脂肪分布，或稱腹式肥胖。男性中多見。與心臟病、高血壓、糖尿病等疾病相關。女性式肥胖：脂肪在臀部沉積，沒有男性式肥胖的健康風險因素。當女性與男性擁有同樣的健康風險時，女性往往比男性更胖。第三節進食障礙進食障礙是一組以進食行為異常為主的精神障礙，主要包括神經性厭食、神經性貪食，以及神經性嘔吐。兒童進食期拒食、偏食，以及異食癥等。其中，最常見的是神經性厭食和貪食癥。一、神經性厭食癥癥狀：神經性厭食癥和貪食癥都表現為強迫性行為，即不能抗拒的拒絕進食或暴飲暴食。常見于女性，多見于城市高收入人群中。診斷標準：P102。略：明顯體重減輕；自己故意造成體重減輕；常可有病理性怕胖；常可有下丘腦－垂體－性腺軸的廣泛內分泌紊亂；癥狀至少已三個月；可有間歇發作的暴飲暴食；排除軀體疾病所致的體重減輕。病因：與人格特征、家庭特點等有相關。是多方面的，包括了個體心理的、生理的、社會的方面。治療策略：主要是試圖增加患者的飲食，恢復正常體重，旨在幫助病人養成良好的飲食習慣。家庭療法、行為療法、藥物治療。二、貪食癥癥狀：反復發作和不可抗拒的攝食欲望以及暴食行為。常有擔心發胖的恐懼，常采一些極端措施來防治發胖。可與神經性厭食癥交替出現，具有相似的病理心理機制，性別年齡分布上也相近。多是厭食癥延續者。診斷標準：P104。略：持續的難以控制的進食和渴求食物的優勢觀念；用極端方法抵消發胖作用；常有病理性怕胖；常有神經性厭食癥既往史；發作性暴食至少每周兩次持續三月；排除神經系統器質性病變所致的，以及癲癇、精神分裂癥等繼發的暴食。病因：遺傳、生物學、家庭、社會。應激認知（認知歪曲）內容與普通人有區別。治療模式：藥物（阿片受體阻斷劑）、認知－行為治療法（認知－行為療法在此處比行為療法更有效）。第四節肥胖與減肥策略一、肥胖癥定義：如果軀體攝入了過量的熱量和營養，沒有被消耗掉，在體內以形式沉積下來就導致了肥胖。原因：過量進食是導致肥胖的根本原因。兒童期肥胖主要是脂肪細胞數量增加型肥胖，即使是通過減少進食量也不會使細胞的數量減少，因此不能通過控制進食來達到減肥，且隨著年齡增加細胞的體積也會增長，導致肥胖加劇。且這種肥胖是不能改善的，兒童期預防肥胖關乎一生的健康。成年后肥胖多屬于脂肪細胞體積增加型，可以通過飲食控制、增加熱量消耗來實現減肥。成年人如果長期飲食過多，脂肪沉積量過度增加，也會導致脂肪細胞數量的增加。成年人肥胖時間較長，程度較重，要想恢復到正常體重也是很困難的。人一生有三個脂肪細胞數量增加期，妊娠期的后三個月；3個月到1歲；青春期。而體積增加主要是從出生到6歲，增約一倍。肥胖影響美觀外，更會導致嚴重的健康問題：心血管系統、內分泌系統、骨骼和關節、皮膚的疾病。且大多數疾病都隨著肥胖程度的加劇而體現出更高的發病率。二、肥胖的類型MervynWillard制定了一個肥胖癥的分類標準，指出有7種不同類型的肥胖，各自具有不同的病因，并且應該相應地采取不同治療手段。代謝性；環境型（生活方式的某些變量有關，如工作活動少）；內分泌型（通常有甲狀腺機能減退）；食欲調節障礙性（下丘腦控制系統受損）；脂肪細胞增長型；強迫性進食障礙；藥源性。肥胖的心理社會原因：某些時期偏胖往往是有能力獲得充足食物的一個標志并影響審美取向。環境型肥胖、強迫性進食障礙是心理沖突和情緒障礙導致。心理社會因素、生活方式還決定著能否成功控制肥胖并維持效果。三、減肥的策略１、節食減肥極簡單又經濟。調查發現，節食成功減肥者90%又恢復。需要認真規劃節食計劃，另外，效果的維持還賴于生活方式的改變。達到初步效果后還要繼續維持過度性計劃；重視飲食動機對節食效果的影響；必需考慮不同的生活周期（例如生長發育階段）人對食物的需求是不同的，要謹慎制定。失敗的原因：對食物的數量估計有誤；對每天攝入熱量的估計有誤。進食方式也影響節食效果，過快的進食速度會加劇脂肪沉積，宜少食多餐、慢食。藥物減肥許多減肥藥存在明顯危害。四、運動與體重控制飲食加上適合的運動是控制體會的理想手段。作用：運動可以消耗掉人體內多余的能量，促進脂肪的分解，因而達到減肥的目的。運動還有一個直接的效果就是能夠增加肥肉工作的能力和效果，此外，還使得神經系統、內分泌系統、心血管系統和呼吸系統發生根本性功能改善，提升軀體的整體效能。運動還可以提升心理健康水平。但在從事體育鍛煉中最主要的問題是是否能夠堅持不懈。長期堅持的體育鍛煉對身心健康更加有益。影響因素：醫生建議很重要，此外，影響鍛煉的堅持的原因：個人因素（對鍛煉的態度、對從事一段鍛煉的效能的評價等）、社會環境因素（家庭成員支持、鍛煉便捷性、同伴的影響等）、鍛煉計劃本身的特點（經濟及時間投入、強度、難度、趣味性等）。第五章吸煙行為與健康第一節人類吸煙的歷史一、人類吸煙的歷史煙草原產于美洲，吸煙習俗也起源于美洲，同宗教有關。煙草種植和吸煙的習慣最早是隨著西班牙的航海家被帶到了歐洲。人類最初將煙草作為一種有益的或具有特殊神力的藥物看待，只是到了20世紀40~50年代才開始認識到吸煙的對健康的危害，世界各地的禁煙運動逐漸開始發展起來。煙草傳入中國，一種說法是明朝萬歷年間由呂宋傳入臺灣、福建，以及由利瑪竇傳入廣東，是由西班牙人的航海活動造成。另一說法是更早些時由葡萄牙人傳入廣東。二、禁煙運動到了20世紀40~50年代人們開始認識到吸煙的對健康的危害，禁煙運動在美國起源于香煙廣告和因引而引起的民事糾紛。一系列連續的，并且是巨額的索賠案件顯示出美國的抑制吸煙運動的高漲。抑制吸煙的公眾運動正在從美國開始并蔓延到世界各地。三、吸煙行為在中國的現狀中國城鄉居民的總體吸煙率呈緩慢下降趨勢。總體吸煙率大約是24%~33%，其中男性是52%~57%，女性為1.5%~6.4%。男性吸煙率隨年齡上升，40~49歲最高，此后下滑，女性則隨年齡穩步緩慢提高。性別、年齡、職業、經濟收入、文化程度、婚姻狀態差異影響吸煙率，其中經濟收入、文化程度為保護性因素。我國青少年吸煙率相當高。美國男性吸煙率（22.7%）比中國低，女性（17.4%）則比中國高，總體（20%）比中國低。第二節吸煙危害健康一、吸煙的危害煙草的燃燒可以產生尼古丁（改變機體代謝，破壞巨噬細胞；刺激腎上腺素分泌，增加血液脂肪酸含量，導致動脈硬化危險）、一氧化碳（取代氧氣與血紅蛋白結合，增加心臟負擔；增加心血管系統的脂肪沉淀，增加高血脂、冠心病的可能）、煙焦油（引起支氣管和肺損傷）等刺激性物質，這些物質對人體來說都是有毒的，因此，吸煙有害軀體健康。吸煙的危害主要來自煙草中所含的尼古丁，以及煙草燃燒時產生的一氧化碳，此外還有大量燃燒過程中產生的自由基（直接或間接攻擊細胞膜成分，導致疾病，誘發癌變）。眾多研究都已經表明，吸煙是導致人患肺癌、喉癌和慢性支氣管炎的主要原因。另外，還有其他疾病，如肺氣腫、胃腸道潰瘍、胃炎、心血管疾病、腦血管疾病以及胰腺癌、膀胱癌、腎癌等癌癥都和吸煙關系密切。吸煙減短壽命，影響精子質量，孕婦吸煙影響胎兒健康。第三節吸煙行為的影響因素一、影響吸煙行為的生理因素人對吸煙行為的依賴主要包括生理依賴和心理依賴兩個方面。煙草引起的成癮問題在生理上可以從三個方面來解釋：一是煙堿（尼古丁）本身的藥理作用；二是腦神經系統的活動特征（尼古丁擾亂大腦中正常多巴胺代謝而產生了藥物依賴）；三是吸煙者的某些遺傳特質。尼古丁低度到中度劑量時是興奮劑，機體會產生耐受性，需要更多攝入維持興奮，大劑量尼古丁會結合過多乙酰膽堿而產生抑制作用，產生精神萎靡、疲倦、乏力等癥狀。生理依賴來自尼古丁引起的生化反應使人生產的興奮感和愉悅感。二、影響吸煙行為的心理因素吸煙行為的心理因素主要來自社會學習（主要是通過社會學習獲得的關于吸煙行為的認知態度和已經形成的情景－吸煙聯結）以及人格特征（神經質和緊張、焦慮、應激耐受性低、心理社會資源少）。吸煙是一個多方面因素（生理、心理、社會）共同影響的結果，不同的個體受各種因素的影響不一。第四節戒煙一、戒煙的困難90%的戒煙者不能成功，只有2~3%能保持一年以上不吸煙。障礙首先來自吸煙者身心對吸煙行為的依賴。包括：對香煙渴求、停止吸煙時主觀幸福感的損失、戒煙后情緒易激惹以及相信戒煙后體重會增加等。心理方面：主觀幸福感的損失和吸煙者不得不改變自己已經習慣了的生活方式有直接的關系，生活方式的改變會讓人體會到壓力。生理方面：尼古丁的藥理作用在吸煙者生理上產生的反應是使得吸煙者依賴香煙的重要原因。相反的是，由于吸煙導致的健康危害往往是慢性的，吸煙者沉浸在吸煙的生理刺激中時通常不會意識到吸煙的危險。社會方面：來自環境的影響也是導致戒煙失敗的重要原因。壓力（西方，緩解負性情緒）、社交（中國，強化正性情緒）。對中國吸煙者，社會交往情境是誘使重新吸煙的主要原因。二、戒煙的階段吸煙是一個多方面因素（生理、心理、社會）共同影響的結果，要抵制或戒除吸煙行為也需要從多角度入手，成功的戒煙行為是一個整合了認知、決策、情緒以及動機等多種心理機制的系統性活動。許多研究者都提出，成功地戒除煙癮需要經歷幾個與認知、決策、情緒和動機相聯系的階段。其中以Prochaska和Diclemente的五階段模型（即第三章第一節中第三小題中的“行為改變的階段理論模型”）最為著名。計劃前（膚淺認識，尚無意愿）。2.計劃（開始認真思考，從思考到實際行動常需六個月，往往猶豫不決，許多人在此階段即放棄）。3.準備（決定行動，做出承諾，承諾也會帶來壓力，處于趨－避動機沖突導致的焦慮中，通常一個月，要做出進退決定）。4.行動（開始后六個月）。5.維持（開始六個月后）。三、戒煙的臨床干預手段戒煙的臨床手段包括藥物干預、行為治療、認知－團體療法等手段。此外，一些結合中醫治療手段的戒煙措施也開始在國內外推行。藥物干預。主要采用尼古丁口香糖、尼古丁滴鼻液以及尼古丁貼片，使機體攝入替代吸煙行為，療效不明顯。行為治療。主要有強化法（顯效快，強化停止時復吸率高）、自我監控（不需要干預就能達到減少吸煙的目的，但往往不能徹底）、情境－吸煙行為去聯結法（短期75%，保持率30%到40%）。認知－團體療法。目的是從根本上改變吸煙者對吸煙的認知態度，建立一套健康的生活方式。從藥理、心理和社會等方面（全方位但以認知為核心）積極調節吸煙者的主動戒煙意識，要求個體做出承諾，并通過團體互相支持、鼓勵、監督。適用于幾乎所有吸煙者。針灸治療。針刺穴位調節內環境。簡便經濟、損傷小、無副作用。見效快，復吸率高，需要定期重復治療。四、禁煙是全社會的責任在全世界許多國家，吸煙都已經成為一個社會性的問題，控制吸煙應該是全社會的責任。社會機構努力的途徑：１.向公眾宣傳吸煙的危害。２.讓公眾意識到，吸煙是少數人不正常行為。３.不斷地對公共政策制定者施加影響。４.做吸煙廣告。社會機構努力的手段、原則：１.防止吸煙要和個人健康教育、學校教育及個人發展咨詢聯系起來。２.在公眾中形成吸煙是消極行為的觀念。３.把不吸煙當作是符合社會交往禮儀的好習慣。４.公眾人物樹立不吸煙模范形象。５.鼓勵戒煙同時介紹積極的替代性生活方式。６.促進戒煙時，強調停止吸煙的好處，而不是將來可能的危害。７.戒煙訓練針對不同對象專門設計。第六章酗酒與健康第一節酗酒的定義一、酗酒的定義有害飲酒行為通常被稱為酗酒，可以是指一次性大量飲酒或者反復性的大量飲酒，也可以是指對飲酒失去控制。定義：酗酒是一種原屬性的慢性疾病，遺傳、心理、社會環境因素都會影響其發展和表現。這種疾病常常呈現出進展性和致使性。其特點是對飲酒行為不能自控；思想關注于酒；飲酒不計后果；患者有明顯的思維障礙。每一種癥狀可以是持續性的或周期性的。這個定義建立在疾病概念基礎上，改變了過去人們只是將酗酒當作一種習慣的傳統看法；并強調酗酒不是某種疾病的狀態而是疾病本身。而病因包括生物學因素和社會因素。二、酗酒的診斷標準根據中國精神病診斷標準CCMD-3，慢性酒精中毒、發作性酒狂和酒精成癮等癥狀和藥物成癮都被歸結為反復使用某種精神活性物質引起的軀體和心理癥狀。反復使用某種精神活性物質，導致軀體和心理方面對某種物質的強烈渴求和耐受性。導致對這種物質的使用極大的優先于其它重要活動，社會功能嚴重受損。慢性酒精中毒：每天大量飲酒并持續多年。發作性酒狂：明顯地顯示出飲酒的周期性。標準：病程至少一年，并符合以下兩條（強烈欲望；開始結束及用量上控制力差、節制失敗；明知有害仍繼續；耐受性增；用時有快感或必需用同一物質消除戒斷反應；戒斷癥狀；導致放棄其它活動或愛好）。美國精神病診斷系統DSM-IV與酗酒相關的概念：酒依賴：需符合七條（耐受性增；戒斷癥狀；用量失控、長期使用；節制失敗；為此消耗時間；社會功能受損；不顧后果使用）。相比中國標準，把不顧后果和用量失控拆成了兩條，少了使用時產生快感一條。酒濫用：慢性有害飲酒，不適合酒依賴診斷標準（耐受性和戒斷癥狀），四個標準（社會功能受損；危害情況下飲酒；時常有違法行為；不顧社會及心理的不良后果）。酒精中毒（醉酒）：是飲酒后的暫時狀態，再現為語言含糊、運動失調、反應遲鈍、注意力和記憶力受損等。此外，最主要的標準是異常行為表現，攻擊性增加、不當的性接觸等。酒戒斷：長時間大量飲酒后突然停止時出現的不適癥狀。典型的有出汗、心率加快、手震顫、惡心、失眠、易激惹、焦慮、感知扭曲等，臨床診斷符合上述兩種即可。三、酒精中毒的法律標準在司法的角度上，國際上通行的方法是使用血液中酒精濃度（BAC）作為酒精中毒的量化指標，可通過呼吸分析器進行簡便而精確的測定。BAC是以每100毫升血液中酒精含量來衡量的。對酒精吸收和代謝有很大個體差異，還有一些變量也會影響機體對酒精的吸收，因此，司法標準采用血液中的酒精含量而不是飲酒的數量來衡量。BAC0.05中樞神經受影響，頭輕、自制力下降。0.1擴大到低級中樞，感知功能變弱，精神動力受損，反應時間和協調性。0.2感覺和運動能力明顯受抑制，喪失活動能力。0.3意識恍惚不能意識周圍環境。0.4中樞認知功能幾乎喪失，昏迷。0.5極度死亡危險。第二節酒精的生理作用一、酒精的神經生化作用許多人認為酒精是興奮劑，實際上酒精是中樞神經抑制劑。酒精會作用于阿片肽，干擾它的合成而改變它在大腦中的濃度。酒精代謝后的產物作為阿片肽的代替物作用于其受體部位，產生舒適感。酒精可能對一些神經遞質產生作用，包括GABA、5-羥色胺（SERT）、多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、加壓素以及其它一些物質。二、酒精的代謝和對免疫的影響酒精代謝主要通過肝臟（每小時使BAC降低0.02%），大量飲酒將致肝臟受到極大損傷。改變正常的食物代謝。酒精即乙醇能提供所需能量的50%，因此降低食物攝入。還會打破正常進食規律和節奏，降低胃腸道對營養物質的吸收、儲存和排泄。長期飲酒將致營養不良、維生素缺乏等癥狀。還會造成脂肪儲存方式的改變和免疫功能抑制。會使脂肪的分解降低。酒精導致骨髓中細胞形成受到抑制，胸腺和脾萎縮，這種萎縮直接影響T細胞更新。干擾中性粒細胞向感染部位的轉移。飲酒導致營養不良也許才是免疫抑制的根本原因。第三節飲酒與健康一、飲酒和軀體健康適當飲酒有益于健康，但酒濫用則會帶來許多相關問題，比如：車禍、外傷、抑郁、家庭內暴力、婚姻問題、曠工、軀體疾病（包括肝臟和胰腺疾病、高血壓、中風、胃潰瘍、胃炎、偏頭痛、腰背痛、腦梗塞、腦損害等）以及心理和社會性損害等。少量飲酒降低許多疾病發病率及死亡率，大量飲酒則會升高。對男性生殖功能也有損害。適量飲酒對心血管疾病具有保護作用。二、飲酒與心理健康大多有害飲酒都是起源于心理問題或者與心理問題高度相關。長期飲酒給個體心理和社會功能損害，直接影響飲酒者的身心健康、婚姻、家庭和各種社會功能的正常實現。而長期大量飲酒會導致廣泛性大腦損害及智力受損。青少年對飲酒的期望對其飲酒行為有顯著調節作用。三、婦女飲酒和胎兒的健康婦女飲酒的一個主要危害是對胎兒健康的損害。可能導致流產或低體重兒。智力滯常危險也極大升高，因為：酒精減少胚胎供氧量，影響胚胎大腦發育；酒精吸收會改變大腦中神經元的生長。飲酒的母親可能生出酒精綜合征的嬰兒（FAS）。嬰兒酒精綜合征的癥狀包括低智商、警覺性低、多動、精細和粗大動作的協調性差，損害是終身的且不可逆轉。第四節酗酒的病因一、遺傳因素科學家已經采用多種研究方法證實了酗酒具有遺傳學基礎。父親或母親都可能把酗酒行為遺傳給兒子，卻不會給女兒。酗酒的遺傳度，男性是0.357，女性是0.262。二、心理因素酗酒的基因型可能是通過個體心理功能來表現的，酗酒者腦電波有某種異常表現，表明酗酒者對事件意義的評估能力和對神經資源的行為能力下降。飲酒和焦慮、抑郁和失眠有相關；但無法解釋互相的因果關系。酗酒可能與某些遺傳性的心理易感性有關，表現為兒童時期的行為和注意障礙等。近年來的研究顯示，期待效應作為一種認知變量在酗酒行為的影響中起著重要的作用。期待效應也還和性格變量互相影響。三、家庭因素研究者也發現人格以及家庭因素與酗酒行為之間存在聯系（酗酒常發生在較低社會階層，父母往往也是酗酒者）。第五節對酗酒行為的治療一、完全戒除飲酒和適量飲酒之爭戒酒治療存在兩種觀念，一種認為應該完全戒除；另一種則認為只要到達有控制的飲酒就是可以接受的成功。對于女性、較年輕、職業穩定、社會狀況穩定的酗酒者采用適量飲酒的策略會收到較好效果。二、治療方法對酗酒行為的治療手段主要包括生物醫療技術（如藥物治療）、心理治療技術（如厭惡療法）、小組治療、環境治療（如嗜酒者匿名互助協會）等技術。1.藥物療法：通過戒灑藥物使飲酒者產生惡心、嘔吐、心跳加快、出汗等反應，從而使酒精引起的快感消失。表面上是生物醫療模式，作用過程與心理治療的厭惡療法一致。局限：只是輔助手段，并不是治療的全部，僅靠藥物作為治療途徑往往不能獲得理想的效果；會有毒副作用；使用藥物戒灑過程中存在監督和控制問題；戒灑藥物在每個人身上引起的藥理反應也會有很大的不同，有些人無效。2.厭惡療法：頗為流行，使用催吐劑引起惡心、嘔吐等反應，同時進行心理訓練，使酗酒者將惡心和飲酒建立聯系，形成有助于抑制飲酒行為的條件反射。局限：收獲快，好景不長，復發率高。通常在醫療機構中進行，費用高。形成條件反射的速度和聯結強度受個體差異影響，治療效果不穩定。還有對嘔吐的控制、清理和處理等。如果配合系統脫敏（漸進式，更易被接受，強調達到目標后的強化，更易鞏固）的方法會有更理想的效果。但系統脫敏周期長。嗜酒者匿名互助協會：療效最成功，75~90%。第七章高風險行為與艾滋病第一節艾滋病的定義和癥狀一、艾滋病的定義艾滋病（AIDS）是后天獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱，它本身在不會致死，但仍然是死亡率很高的致死性疾病，它通過損害人的免疫系統而導致死亡，目前人類還沒有有效治療艾滋病的方法。主要臨床表現是嚴重的病菌感染或惡性腫瘤。HIV病毒實際上一種轉錄RNA，通過改變正常細胞的遺傳信息而使該細胞發生病變。T4（免疫應答過程中起關鍵作用的白細胞）淋巴細胞因表面有許多CD4受體所以是HIV的易感對象。進而致免疫系統功能異常并導致機會感染（即條件致病因素，免疫正常時不能致病，減低時才能致病，90%艾滋病人死因）。此外，HIV也會損害神經細胞，使中樞神經系統功能異常，艾滋病性癡呆綜合征。還會導致內分泌問題。二、艾滋病的分類和癥狀艾滋病的三種類型：A（無癥狀期或急性期，表現出一個或較少癥狀）、B（癥狀期，表現出HIV典型癥狀）、C（最嚴重病期）。根據病人淋巴細胞數量下降的速率和血液中可檢測到的病毒數量等指標將艾滋病的病程分成急性癥狀期、臨床潛伏期和癥狀期等幾個階段。第一階段：淋巴CD4T數量迅速下降到一半左右，這是急性癥狀。病人首先表現的是一些急性感染癥狀，常致誤診，并易不察覺的情況下傳染給他人。一些部分感染早期可能出現發燒、頭暈、無力、咽痛、關節疼痛、皮疹、全身淺表淋巴結腫大等類似“感冒”的癥狀，有些人還可發生腹瀉。一到兩周后就會消失，轉入無癥狀潛伏期，血清抗體檢查呈陽性，稱艾滋病病毒感染者或攜帶者，簡稱帶毒者，有很強的傳染性，是最重要的傳染源。第二階段：免疫系統會努力地產生免疫應答，淋巴細胞會有一定幅度回升。由于免疫系統的抵抗，艾滋病毒無法檢測，臨床上也沒有癥狀，可能長達十年之久。第三階段：當機體淋巴細胞繼續減少，臨床癥狀和機會感染不可避免地出現，到達臨床癥狀期，平均兩年內死亡。條件性感染可引起腦（神經系統）、肺（呼吸道）、胃腸道（消化道）和其它部位的病變及癥狀。一般性癥狀：持續發燒、虛弱、盜汗、全身淺表淋巴結腫大、體重下降嚴重。呼吸道：長期咳嗽、胸痛、呼吸困難、嚴重時痰中帶血。消化道：厭食、嘔吐、腹瀉、嚴重時便血。神經系統：頭暈、頭痛、反應遲鈍、智力減退、精神異常、抽風、偏癱、癡呆等。皮膚和粘膜損害：彌漫性丘疹、帶狀皰疹、口腔和咽部粘膜炎癥及潰爛。腫瘤：可出現多種惡性腫瘤。發病前一到四年大多會單獨出現各種口腔癥狀。白色念球菌感染、毛狀白斑、牙周病、卡波希氏肉瘤。第二節艾滋病的流行病學特征和傳播二、艾滋病的傳播艾滋病病毒是導致艾滋病的直接原因，但高危行為則與艾滋病的傳播有密切關系。如高危性行為（無保護的性行為、多個性伙伴）、使用不潔的注射針頭、母嬰傳播等，這些行為本身并不會導致艾滋病，但會增加接觸艾滋病病毒的機會，因此，艾滋病又被認為是一種行為疾病。交換媒介：三種，血液（輸血、外傷、共用針頭）、性交時交換的體液（無論同異性）、通過胎盤母嬰傳遞的體液（胎盤；分娩時的羊水；哺乳）。幾乎不會通過其它途徑傳播，如唾液、蚊子，家人感染風險很小。根據流行病學的研究，在辦公室、餐廳等場所和艾滋病人進行日常的接觸并不會感染病毒。而艾滋病病毒可以很容易地被肥皂或漂白劑等普通清潔劑殺死。第三節與艾滋病相關的社會心理因素一、社會心理因素與高風險行為社會心理因素對艾滋病的影響體現在兩個方面。其一，某些心理因素，如態度、信念等與人參與感染艾滋病的高風險行為有關。其二，在被診斷為艾滋病之后，病人的整個社會功能和個體情緒體驗都會發生巨大的改變。艾滋病患者的心理狀況對艾滋病的治療、護理會產生極大的影響。此外，還會深刻地影響艾滋病患者和其家庭的生活質量。個人健康信念和風險評估對艾滋病的影響：當人們意識到某個行為可能產生不健康的結局時就會自然地盡量避免，并積極投入健康保護行為。大多人往往過高估計他人染病的危險而過低估計自己感染的風險，健康信念往往會將人的行為引向錯誤的方向，如有人認為只有同性戀才會感染艾滋病。對性活動的態度與避孕套的使用：性活動的決策往往受到眾多復雜的社會心理因素的影響，人們對性活動的態度和艾滋病預防之間存在復雜的關系。預防障礙：錯誤的認知、不易感染的自我感覺、有關性的觀念。二、艾滋病和心理健康艾滋病人承受的精神壓力也是導致或加速其死亡的原因。損害患者的精神、情緒和認知。抑郁、焦慮；25%可達重度抑郁，中度以上占60%；睡眠障礙，特別是失眠；晚期容易出現艾滋病性癡呆，20%；自殺傾向。確診后面臨一系列重大生活變化，造成巨大精神壓力，由此而造成的應激或抑郁會嚴重影響患者和其親屬的生活質量。社會的歧視與孤立；藥物治療的副作用導致精神痛苦；軀體不適；自身形象的毀壞；經濟壓力。第四節對艾滋病患者的心理關懷一、心理關懷對艾滋病患者除了進行藥物治療以外，“情感療法”的作用不可忽視，即向艾滋病患者提供心理關懷和情感支持。這即是出于人道廣義的關懷，也是促使艾滋病患者履行自己的社會義務、保護他人免受感染的必要手段。可以減輕患者的精神壓力，推遲發病、延長生存時間；改善生活質量提高患者治療中依從性，達到更好治療效果；使患者主動回避高危行為，并采取預防措施保持他人；還有助于患者家庭關系的和諧。方法有：心理咨詢；小組治療；同伴教育。二、臨終關懷臨終關懷是針對艾滋病人的一種心理關懷方式，它是以醫療機構為主體的、集治療和心理慰藉為一體的艾滋病患者的臨終護理計劃。推行這樣的計劃是對艾滋病人的生命與健康的尊重，是在實踐層次上體現對人的生命的尊重，履行公平醫療的承諾。有三個層次。1.生理關懷（此時關懷不為治病，而是減輕痛苦，尊重病人心愿，保持良好生活環境，保留人的自尊和充實，讓病人有自尊的面對死亡）2.心理關懷（臨終前都處在沮喪階段，給予理解、尊重，他們特別希望得到親人的理解與關愛，做家屬的思想工作是重點）3.心靈關懷（起源于宗教，中國主要通過文化詮釋人生的目的和意義，讓人反思。且給生者以生命意義的啟迪）第八章應激：來源及影響第一節應激與應激源一、應激的概念作為疾病發生發展過程中的一個重要的心理社會因素，應激正越來越引起人們的關注。物質力量的觀點認為應激是使人感到緊張的事件或環境刺激，實際上指的是“應激源”。心理學的觀點將應激定義緊張或喚醒的一種內部心理狀態，偏重于應激事件之后的主觀狀態，特別是情緒體驗。生理學的觀點將應激定義為人體對需要或傷害侵入的一種生理反應。Lazarus等提出的綜合的觀點，是目前最有影響的應激定義，即應激既不是環境刺激，也不是個人的性格，更不僅僅是一種反應，而是在需求與不以瘋狂或死亡為代價的處理需求的能力之間的關系。這樣應激被視為一個過程、一種關系，既包含刺激也包含反應，又不止于此；即有客觀的需求，也有主觀的條件，但更注重兩者間的匹配。二、應激的性質應激有時是不好的，而有時則是好的。煩惱是指那些有破壞性的或不愉快的體驗的應激。正應激則是一種積極的喚起，可以加深意識，增加心理警覺，還經常會啟動我們的高級的認知和行為表現。耶克斯－多德森律（行為績效隨喚醒水平提高而提高，超過最優值則降，簡單任務的最佳喚醒水平較復雜任務偏高－－推理：任務有一定復雜度更易在低喚醒水平做好，更利績效）揭示了喚醒水平與績效之間的關系。三、應激源的類型及特點應激源是引發應激反應的實際事件。類型。１.生物性：（物理、化學、內在生物性刺激，首先引起生理反應，隨著人們對生理反應的認識評價和歸因過程才導致壓力狀態和心理反應）２.心理性：（動機沖突、挫折情境、人際關系失調、預期的或回憶的緊張狀態，對這些情境的想象、預期、和回憶也會引起與真實事件一樣甚至是更大的應激）３.社會文化性：（社會變革加劇、文化遷移的增多，最普遍最重要的應激源）應激源的特點：具有這些特征時容易產生壓力感。負性的（對本身持消極觀念的人來說，正性事件似乎也會對健有所損傷）；不可控的；不確定性；模糊性（問題不清晰、任務不明確、角色不分明）；挑戰極限（能力、認知、體力極限，或挑戰自我概念）。第二節應激反應與健康影響一、應激反應應激之下，人們會產生一系列生理、心理和行為反應。這些反應可能會對個體的身心造成一定的負擔，威脅到個體的健康。生理反應：通過交感神經系統和內分泌的作用，軀體被迅速地激活和喚醒，加強能量供應。心率、血壓、呼吸系統加快和升高，肌肉緊張，同時減少不必要的活動，并產生更多白細胞防止受傷。會損傷個體情緒和生理功能，嚴重應激下容易受感染，使許多疾病的危險性增加。心理反應：應激引起的心理反應主要是情緒反應，范圍非常廣泛，當情境一直持續，可能會在幾種情緒之間不斷轉換，直到能夠成功地應對應激情境或是被應激所壓倒為止。１.情緒反應有：焦慮和恐懼（適度的話是可提高警覺的保護性反應，焦慮是對潛在威脅的情緒，恐懼則被認為是由明確的危險刺激引起）、憤怒（適度有助于產生建構性行為）、抑郁和孤寂、冷漠。２.嚴重應激常出現認知損傷：分散注意力、增加認知負荷、耗竭認知資源而加重知覺和認知負擔。行為反應：應激的行為反應常伴隨著心理反應。１.逃避與回避。２.敵對與攻擊（對象可能是人、物、自己）。３.退化與依賴（退化必伴隨依賴）。４.無助與自憐（常伴抑郁）。５.不健康行為（消極方式麻痹）。X.還影響到幫助行為。二、應激對健康的損害應激可能通過兩種路徑導致疾病：１.直接路徑：即直接造成機體生理上的變化，應激時人們在心血管、內分泌和免疫系統中表現出的反應性與疾病之間有明確關系。２.間接路徑：通過影響個體行為來影響健康，應激之下人們更可能做出不健康或危險行為，還會影響到個體對醫療服務的接受和利用。X.不過，應激的結果并不確定，還受到應激事件本身及應激承擔者自身特點的影響。創傷后應激障礙PTSD（被認為應激相關疾病中最典型的一種）：是指由異乎尋常的痛苦事件引發的精神障礙，被認為是應激相關疾病中最典型的一種，也即對異乎尋常的威脅性、災難性事件的延遲或持久性反應，包括對死亡或嚴重傷害，或是有死亡或嚴重傷害威脅的事件的親身經歷。家屬朋友、救援者、媒體工作者、關心者也是易感對象。年齡愈大，重現創傷體驗和易激惹癥狀也越明顯。它的重大意義在于使人們意識到胡必要為犯罪和事故的受害人及其親朋提供一些合乎情理的幫助。PTSD的核心癥狀有三組：即闖入性癥狀：（持續地重新體驗到這種創作事件。反復闖入性痛苦回憶，印象、思想、知覺；反復痛苦夢及）回避癥狀：（對事件相關刺激作持久的回避及對一般事物的反應顯得麻木。還包括不能回憶創傷的重要方面；情感范圍有所限制）警覺性增高癥狀：（難以入睡或睡不深、易激惹或易發怒、難以集中注意力）X.此外，危害還包括重癥抑郁癥、驚恐癥、焦慮癥，以及高血壓、支氣管哮喘、消化性潰瘍、肥胖、腫瘤及其它心身疾病的患病的危險性增加，自殺危險也高。三種亞型：急性PTSD（持續至少三個月），慢性PTSD（三個月或更長）、延遲發生的PTSD（事件后至少六個月才出現癥狀）。第三節應激研究：巨礫模式—細礫模式巨礫模式和細礫模式是應激研究的兩條經典途徑。１.巨礫模式（霍爾姆斯、瑞赫）基本觀點：巨大的應激與疾病發生率升高相關，因為不管是良性的還是惡性的，應激同樣需要付出努力來進行適應，這就會增加軀體的負擔。社會再適應評定量表：生活的突變是造成應激的主要來源之一，即使快樂事件，了解個體生活變化數量，可以判斷其經受應激的程度。根據這一觀點編制了“社會再適應評定量表”SRRS。開創了生活事件應激源量化研究的探索，也為應激源和健康狀態之間的關系的探討提供了一種思路。也受到不少批評。首先條目界定不清；其次忽視了同一事件對不同個體的差異；第三，忽略了正性事件負性事件、個體選擇和突發意外事件間的差異；另外還忽略了日常生活中的慢性應激。２.細礫模式（Lazarus等提出）基本觀點：認為應激是小煩惱的累積，而且區分正性事件和負性事件，假設負性事件會使人的精力和體力消耗，到一定程度會導致健康問題，而正性事件與較好的健康狀況相關。這也是兩模式重要差異。開發了“激戰和振奮量表”，結果證明，這些小的困擾比重大事件能更好地預測疾病。兩者所關注的應激類型和應激結果應該是相互作用的。第四節應激理論一、塞里的一般適應綜合征理論Selye的“一般適應綜合征”（GAS）理論主要觀點：１.生物有機體有先天驅力保持體內平衡（此過程稱穩態），并需為此消耗能量。２.應激源的過度工作要求會破壞平衡，人體會以非特異性生理喚醒作出反應。３.對應激的適應是按階段發生的，各階段的時間進程和進度賴于抗拒的成功程度，與應激源的強度和持續時間有關。４.有機體貯存著有限的適應能量，一旦耗盡將導致死亡。GAS理論認為，機體對應激的適應包括三個階段：警覺反應階段：按生理反應不同又分兩階段，一為震撼期，情緒震撼，體溫與血壓下降，肌肉松弛，缺乏適應能力；持續下去則出現第二反應，即反擊期，腎上腺分泌增加，全身生理功能增強。機體不能長期維持這種強烈的喚醒狀態。抵抗階段：如果應激持續存在并沒有引起死亡，生理反應就進入到抵抗階段，努力適應而后抵抗應激。機體集中精力應付應激，抑制生理和心理的紊亂。衰竭/耗竭階段：應激一直持續，適應能力衰竭。激素、鉀等微量元素耗盡，細胞死亡。意義：GAS指出了機體遭遇到應激時的非特異性反應，并提出了應激和疾病的生理機制假設。不過由于基于動物研究之上，沒有包含心理因素在應激反應中的重要作用，是其最大弱點。二、素質－應激互動模型素質－應激（保爾·米勒）互動模型區分了兩種因素：易感因素和促發因素。易感因素來自遺傳，決定機體對疾病的易感性和對應激源的耐受力。促發因素主要指環境應激源。應激反應是機體與環境相互作用的結果，一個人的脆弱點是否出現取決于應激源是否超過了其承受能力。意義：體現了交互作用的思想，從內外互動的角度考慮了應激對個體的影響作用，不過素質仍然主要集中在個體的生理因素，而應激也基本上視為有相對客觀的強度，同樣忽略了心理因素，仍屬于應激研究的生物學理論。三、拉扎魯斯等的交互作用/關系模型Lazarus等的交互作用/關系模型是將應激描述為過程的最有影響的模型，也突出了心理因素（主要是認知因素）在應激感受和應激反應中的重要作用。即應激既不是環境刺激，也不是個人的性格，更不僅僅是一種反應，而是在需求與理性應對需求之間的聯系。外部刺激也不能絕對定義為應激性。該理論認為，有三種類型的認識評價為事物提供意義并影響應對過程，即初級評價、次級評價（二級評價）、再評價（認知重估）。初級評價是評估某個事件對我們的意義（無關、消極、積極），次級評價是個體對自身應對資源的評估，應激的主觀體驗是由此兩咱評估之間權衡而產生的。再評價是根據新信息對情境進行的重新評估，它可能降低也可能提升應激程度。意義：強調了人的主觀評價在應激體驗和應激反應中的重要中介作用，指明環境或事件的應激性不是固定的。也表明，無論是真實體驗還是僅憑想象，產生的應激反應都可能是相同的。嚴重的緊急狀態下，認知功能通常會受到沖擊和損害，一些自發的應激體驗認知評估很難起作用。第九章應激：應對、管理和預防第一節應對與應對方式一、應對的定義和特點在決定健康或是患病中，人們如何應對應激事件至少和應激源本身具有同樣重要的意義。應對：是任何一種健康的或不健康的、有意識的或無意識的努力，來預防，消除或減弱應激源，或用最小的痛苦來耐受應激帶來的效應。應對成功的標志：生理和生化標準（降低了生理喚起）；是否恢復正常生活及恢復過程的長短；是否減少心理壓力和緊張（最常用）。二、應對方式及其分類應對方式：是個體在應對過程中所表現出來的類型或使用方式的概括，又稱應對策略。個體經常使用的應對策略代表著其應對風格，成為類似于個性特征的一個方面。應對方式從不同角度有多種分類：問題焦點策略和情緒焦點策略：根據應對焦點不同而分，著眼于應對過程的具體特點。問題焦點：直接處理問題或應激的策略，即可指向環境中的問題也可指向自己，即個體可改變自身也可改變環境。適用：相信自己的資源足以應對應激時就傾向于使用問題焦點策略。有助于解決問題。情緒焦點：情緒策略或認知策略，著力于改變對壓力情景的看法，或直接緩解情緒。如借助煙酒、合理化機制、否認、發泄等。人們通常兩種同時使用。適用：問題難以解決時，情緒焦點可以帶來好的感受，不失積極。預防策略和戰斗策略Matheny小組提出；從學習理論視角來看，預防策略是學會回避，戰斗策略是學會逃跑。預防策略：試圖通過認知重建來改變對需求的感知，或通過增加對應激影響的承受力，從而預防應激源的出現。適用：相關技術具有前瞻性，需要時間養成。（調整生活躲避應激源；調整需求水平；改變行為方式；擴展應對資源）戰斗策略：試圖征服、減輕或擊敗應激源。（監視應激源；集中資源；攻擊；容忍；降低喚起）。適用：較短學習即可掌握。回避與面對回避（淡化）：更能有效地處理短期威脅。面對（警覺）：可致更好地認識問題、調整情緒，因而能成功處理長期威脅。但在短時期內它們可能會出現焦慮和某些生理反應。適用：注意力在情景呈現的信息而非情緒上時，警覺策略更有效。獨自作戰與互助友好Taylor等提出兩性在應對方式上存在差異,雄性和男性以戰斗－逃跑反應為主（幽默、煙酒、運動、娛樂、分散注意），而雄性和女性（催產素水平高）以互助友好為主（尋求支持、發泄、易積極再評價、宗教信仰等）。其它應對方式表現為多表現為個體差異，這兩類表現為系統性性別差異。自我防御機制精神分析學派提出的自我防御機制是我們天生的心理保護機制，幫我們度過最艱難時刻，直到有足夠的精力和資源應付它。有些積極的，如升華、補償、增強努力。也有妥協或消極的，如合理化、否認、退縮、投向、壓抑等，且在潛意識中進行，不一定為個體所知。當防御機制成為個體主要應對方式時，表明個體的應對方式存在問題。I.L.Janis的五類應對策略描述了與特定環境和應激水平相關聯的五種應對策略類型。無沖突的繼續（也稱推土機或潛水艇策略，繼續過去生活方式，對外在信息和危險一概不感興趣）無沖突的改變（傾向于改變而非抗爭）抗拒性的逃避（采用認知和行為方法，否認、拖延、責備他人、合理化及選擇性的不注意來躲避面對環境）過度警惕（又稱驚慌，慌亂地尋求答案，會出現認知下降）警惕（最成熟的方式，系統尋求信息，靈活無偏見應付）第二節影響應激反應和應激應對的中介因素一、人格特點大多時候，應激事件對我們的影響是非直接的，是通過一些中介變量起作用。應對方式、認知評價、人格特點、社會支持等都是影響應激反應的重要中介因素。人格與健康之間的關系可能有四種模型：某種人格可能導致某種疾病的出現，即心身疾病模型；某種人格可能是由某種疾病所引起的，即身心疾病模型；人格可能是一個知覺過濾器，決定對疾病的特殊反應；交互作用的模式，即人格即是一個生理疾病的顯示器，也可以通過一些微妙的反饋來影響與疾病有關的生理機制。疾病傾向人格－－自我治療人格根據應激易感性劃分出的兩種人格，又分別和消極負面情感或是積極情感、悲觀主義解釋和歸因風格或是樂觀主義風格聯系在一起。抑郁、憤怒、敵意與焦慮等心理不適，可能構成了“疾病傾向”人格的基礎。往往以強烈的消極情緒和不健康的行為模式來對應激作出反應，傾向于將失敗做整體、穩定和內在的歸因，導致惡化，易導致生病和短命。積極情緒提高生理、認知和社會資源，更加有效的應對應激。A型行為模式－－B型行為模式A型行為（力量以攻擊性釋出，遭遇抵抗，費力維持，傷心）（Friedman提出）也被稱為“冠心病傾向行為”，其與冠心病之間的高相關可以從兩個方面解釋：高生理反應性和危險行為。A型行為模式具有三個特點：競爭性完成傾向、時間緊迫感、憤怒/敵意。憤怒和敵意是其中最主要的致病因素。生物、心理、社會（個體內部的、個人間的、制度的和文化等）各方面因素影響著A型行為的形成和表現。B型人格的人面對挑戰時通常比較有耐心、比較放松、不易激動、不好競爭、遇事想得開、不耿耿于懷、容易相處、社交適應性較好，較有利于健康。C型人格即癌癥易感人格（力量反轉退到自我后面，傷身），特征：面對應激常感覺抑郁和絕望，以及潛在的無助感，可又不把這些消極情緒表達出來，而是忍氣吞聲。D型人格即憂傷人格（力量夾在自我與社會中間，費力沖擊，傷心），是消極情感NA與社會壓抑SI的統合，必需同時出現才給心臟帶來破壞作用。其作用已經在高血壓患者、冠心病并發的癌癥患者的研究中得到證實。內部控制－－外部控制內部控制（自力控制）者相信事在人為，也更會作出自我奮斗，有更加有效的認知系統，也更能夠實施具體的行動計劃，因此較少體驗到來自應激物的緊張，更能夠保持健康并預防疾病，且一旦患上嚴重的疾病，也更能夠適應疾病并作出康復努力。多數是兩種控制的混合，某種強勢。控制有四種類型：行為控制、認知控制、選擇控制（在不同的行為模式間有選擇的機會）和信息控制（有獲得應激事件相關信息的機會）。其中認識控制似乎具有更穩定的有益的作用。堅韌人格“應激阻抗者”具有堅韌人格，特點為：投入、控制（認為自己有能力控制生活并采取行動）和挑戰（不滿足于現狀，把生活變化看作是向自己的挑戰而不是威脅）。彈性、耐力是與堅韌性密切相關的兩個概念，這方面的研究可以幫助眾更好地應對那些難以抗拒的艱難困境。彈性源自于個人的特質有社會支持。耐力（困境中仍積極）主要指晚年能成功應對的老人。二、社會支持社會支持是個體社會性發展所依托的社會關系系統，是個體應對應激時重要的外部資源。甚至是寵物。兩類：一類是客觀、實際、可見的支持，包括物質上的直接援助和社會網絡。另一類是主觀的、體驗到的或情緒上的支持。相對而言，后者的作用更為突出。四種形式：評估支持、實物/工具支持、信息支持、情感支持。社會支持即有積極作用，也有消極作用。并不總能減輕應激，因為：我們可能并沒有真正覺出它的支持的時候（幫助不恰當或并不希望被幫助，或沒有注意到）；所接受到的支持類型與應激物所產生的需求可能并不相符；社會支持還可能有損于人體的健康（不良榜樣、過度保護、負性互動、過于密切）。社會支持的理論解釋：緩沖假說：最普遍的觀點，把社會支持看作應激情境中的一帖緩沖劑，幫助個體進行有效的應對（保護人體來抵抗高水平應激的消極作用）來間接地發揮作用。直接影響假設：認為無論是應激還是非應激情況下，任何時候社會支持對人都是有益的。通過增強軀體對挑戰性情境的生理反應（通過提高歸屬感、自尊，從而被鼓舞建立健康的生活方式）來發揮作用。兩種理論從不同角度解釋了社會支持影響健康的作用機制。健康心理學家應該將社會支持作為初級預防中的一項重要資源。但也需要關注妨礙個體尋求社會支持的個性特點并給予幫助。擁有較強社交能力、較低社交焦慮水平和較好自我暴躁技巧的人能夠更有效地發展社會支持。因此，決定構建社會支持網絡之能力的是個體的人格特質。第三節應激管理一、應激管理概述應激預防的兩途徑：一是從根本上減少應激的來源，二是增加人們應對無法改變的應激的能力。后一途徑注重的是人的內在改變，健康心理學者主要致力于此。應激管理：指設計和應用各種各樣的心理學方法以減少潛在應激經歷影響的過程。意義：被用于多種疾病的治療，可以防止由應激相關疾病所帶來的生產力下降和醫療費用上升，其它處于不利人際環境中的人們也都可從應激管理技術中獲益。目的：應激管理不是要徹底消除應激，而是把應激水平控制在一個最佳狀態之下。三階段：教育（讓參與者了解應激、學會識別）、技術獲得和實踐。較常見的應激管理技巧傳授是通過專題討論會進行。對應激和應激反應的自我臨近是應激管理的重要一步。應激日記是及時認識自己是否已經處于應激及作出何種應激反應的一種有效方法。應激日記作用：１.有助清楚了解自己處境，意識到應激狀況，以及時采取措施；２.有助于找出最有應激性的具體情境及特點，明確癥結，更清楚的認識困難所在；３.有助于觀察自己的應激反應模式，使對應激水平的觀察變得容易；４.有助于發現自己最佳的應激水平，以后可以給自己找一定的應激，使生活更豐富；５.有助于識別自己處理應激事件的不恰當努力、消極自我對話和非理性信念，避免增加新的應激。二、應激管理技術心理學家發展出了許多干預方法和基本技術，幫助個體應對生理、認知、情緒、行為等各個方面的應激反應，從而有效地管理應激。（一）針對應激生理反應的管理技術（疏，定）１.漸進式肌肉放松法PMR：系統地緊張和松弛各組肌肉，關鍵是注意緊張松弛的各種感覺，逐步學會有意識地進入放松狀態。２.深呼吸。３.想象。４.系統脫敏法：是對想象和肌肉放松法的綜合運用，對于減輕恐懼和焦慮等情緒體驗及其生理喚起非常有用。理論基礎：恐懼、焦慮是經典條件反射學習而來，同樣方法可消除之。先讓個體掌握放松方法，然后按照刺激等級由弱到強向個體呈現，個體通過想象達到喚起，然后鼓勵個體放松，然后進入下一級。５.體育鍛煉：與肌肉放松異曲同工；除此之外，還減少對應激事件的注意；并從根本上增強個體的身體素質和應對應激的能力。６.生物反饋：借助工具反映出個體通常意識不到但卻可以主動控制的心理生理過程。使個體能把身體內部的變化和行為、思想結合起來，一段時間后，個體可以主動復制出身體的內部狀態。條件要求較高卻不具有獨特優勢。不過做為教育和咨詢的輔助手段還是有用。（二）針對應激認知反應的管理技術（拓，正）1.預先設想：想象、表演和討論等。2.信息控制：信息不足或不正確往往導致應激。3.對情境進行再評價。4.敏感并及時改變消極念頭。（三）針對應激情緒反應的管理技術（融，誠）1.坦然接受：首先承認自己的情緒狀態。2.轉移注意：不是回避，而是讓自己去想去做另外的事情，擺脫無聊。3.自我表露：自我交談或與所信任的人交談，一方面語言對應激情境的解釋和分析可帶來頓悟，另一方面有排解作用。4.尋找情感的社會支持：可避免長期沉浸；同時增強個體承受應激的忍耐性；還會帶來信息、建議、友誼，以及經濟物質的援助。（四）采取積極的行為：針對應激行為反應的管理技術（行，心）問題解決訓練是一種讓個體學習鑒別、發現或創造有效的和適應性的策略來處理日常生活中的問題的方法。McNamara將問題解決應對技術分為以下階段：判斷問題、整個考慮、解決問題。良好的健康習慣和社交技巧也是控制應激的輔助技術。（五）時間管理技術時間是應對資源之一，時間的利用和分配也是來源之一。所有應激管理項目包括了時間管理技術。時間日記可以幫我們找出時間使用的規律。重要原則和要點：區分事情的優先順序：根據重要性而不是緊迫性。最常用的是A（即與目標關聯又時間敏感）B（與目標關聯但對時間不敏感）C（無關聯）法。安排時間不能太緊湊，留有一定緩沖和過渡，因為意外在所難免，缺乏彈性會帶來挫折感。開始行動，停止拖延：化整為零的思路是我們付諸實踐的關鍵，注意哪些任務總是被拖延，找出共同特征，針對問題用4-D計劃規劃（哪些應現在做、稍后做、委托他人做、推托掉）。還應該養成自我簽約及完成任務后自我獎賞的習慣。意義：提高工作效率，創造更多的休閑時間。（六）突發事件應激晤談技術突發事件應激晤談技術（CISD）是一種針對突發災難事件的心理社會干預技術，以團體輔導為主（宜八人左右，2到3小時），分為六個步驟：導入期。介紹工作人員，解釋CISD的過程和方法，強調保護隱私。事實期。成員進行自我介紹，講述創傷事件發生時身在何處、經歷了什么（視、聽、嗅），事件后又發生了什么、聽說了什么，自己在事件中的角色。此階段只講事實，不涉情緒反應。感受期。情緒最強階段，分想法期和反應期。讓當事人說出事件中最初及最突出想法，由事件引起的想法的改變，并表達出情緒。幫參加者識別事件中的強烈情緒，并指出情緒反應是正常。此階段的情緒識別與討論是創傷愈合的重要環節。癥狀期。依時間從心理、生理、認知、行為等各方面順序回顧，確定個人出現的癥狀。避免病理化、癥狀用語、貼標簽。輔導期。介紹正常反應和適應性應付過程，打消當事人的顧慮，強調適應能力，討論積極的適應和應對方式，提醒可能出現的并存問題。再入期。主持人總結晤談過程，回答問題，提供保證，消除顧慮并討論行動計劃，提供信息及轉介服務。第四節工作應激和員工援助計劃一、工作應激的來源和影響研究工作應激的意義：第一，幾乎所有人在某些時候都會經歷，研究它能助我們識別日常生活中最普遍存在的一些應激源；第二，工作應激給個體健康帶來的損害為應激與疾病關系的研究提供了證據；第三，工作應激是可預防的應激之一，可以對它進行干預；第四，對組織效益的不良影響及對社會醫療保障資源的占用，也使有關部門不得不重視對它的研究、干預和控制。工作是一種典型而普遍的應激，應被視為慢性應激來源：可能由工作條件、工作性質、工作角色（角色不穩定；不明晰；無明確評價標準；多重要求和多頭領導等；多重角色沖突，特別是家庭與工作間；性別偏見）、工作中的人際關系（一個是組織內部，另一個是與組織工作對象間）、職業發展（工作還是人們保持社會聯系、提升個人能力和實現自我價值的主要途徑）、組織結構等因素導致，根本原因在于人與工作的適應情況及其程度。很多研究證明了工作應激與心理障礙和軀體健康是相關聯的。工作倦怠：由于未釋放工作應激而形成的衰弱等心理狀況。定義二：在以人為服務對象的職業領域中，個體的一種情感耗竭、人格瓦解（也稱非人性化或去人性化，指個體對待服務對象的負性的、冷淡的、過度疏遠的態度，傾向于以對待無生命物體的方式來對待自己的服務對象）和個體成就感降低的癥狀。具體表現為：1.耗盡能量；降低對疾病抵抗力；3.不滿意度和悲觀程度增加；4.缺勤率上升及工作效率低。結果：無法工作，嚴重的萎縮癥狀，情感耗竭、人格解體、成就感降低。導致疲勞產生的五階段：1.蜜月階段；2.燃料短缺階段：疲勞現象開始；3.慢性階段；4.危機階段；5.撞墻階段。二、減輕工作應激的組織策略：員工援助計劃（EAP）工作應激對組織、社會的影響也日益突出，員工援助計劃作為減輕工作應激的組織策略發展起來，并取得巨大收益。服務性質：面向所有員工及家屬；免費專業的咨詢服務計劃；針對所有員工關注的、影響到個人情緒和行為的情況。服務形式：以培訓及講座形式對員工進行團體輔導。其次，對于尋求專業幫助的員工或家屬，由內部或外部專家提供心理咨詢或其它服務。最后，專業人員綜合團體輔導和個別咨詢中員工反饋的信息，為公司的管理提供相應的建議。EAP將員工視為一個完整的人，不僅僅關注直接與工作有關的問題，也幫助員工解決間接地由工作應激所導致的或影響到工作的個人生活問題。第十章影響疼痛的心理因素第一節疼痛概述一、疼痛的定義疼痛是人最原始的感受之一，和呼吸、脈搏、體溫、血壓一樣是人類主要生命指征之一。多數時候和軀體的傷害聯系在一起，心理的變化也會引起疼痛體驗。分類急性和慢性兩類。急性具有警示意義，稱為好痛，慢性對于身心只能直到破壞作用。一般認為：疼痛是一種由于傷害性刺激引起的不愉快感受，它帶有強烈的情緒成分，并伴有植物性神經反應，如出汗、痙攣、休克等。定義：（國際疼痛研究聯合會IASP分類學會委員會主席H.Merskey）疼痛是與現實的或可能的組織損傷有關的一種不愉快的感覺性和情緒性體驗。這個定義優點在于提示了損傷和疼痛之間松散的聯系以及多種可能的變異。被看作生物醫學的疼痛：以盡快治愈為目標，探明疼痛感覺在神經和生化系統中傳遞的規律以用藥物或手段改善。醫學關心的問題還有疼痛和健康并不對等，不能做為判斷疾病嚴重程度的指標。在純軀體的層面理解疼痛是不完整的。疼痛實際上是一種感覺－情緒體驗，同時也是影響生活質量一個重要因素：在心理學層面上，疼痛不僅僅意味著神經回路和中樞神經之間的生化過程，它擁有了更加復雜機制，與認知、情緒、意志以及文化等方面因素都有關系。人對疼痛的耐受性還受到學習、文化和社會角色的影響。因疼痛和負面體驗相關，往往被用作懲戒的手段。鼓勵堅強和忍耐的文化中，人對疼痛的耐受性會明顯提高，具有了社會文化含義。二、疼痛的分類疼痛的三維度（Melzack和Torgersen提出）分類：感覺維度、情感維度和程度評價維度。感覺維度分為陣痛、刺痛、燒灼痛等。情感維度反應了人對疼痛的情感反應，如惱人的、討厭的、可怕的等。而程度評價維度則描述了疼痛的輕重程度，從輕微的到劇烈的。臨床分類：1.急性疼痛：指持續時間不超三個月的疼痛。牙痛、普通頭痛、手術后疼痛以及燒傷痛等。2.慢性疼痛：指持續時間超過三個月的疼痛，包括創傷痊愈后依然持續的疼痛。可輕可重，可連續可間歇。慢性疼痛又可分兩類：慢性難治性良性疼痛（幾乎沒有機體病變的情況下發生，難治療，也不構成生命威脅，心理干預較有效）和慢性進行性疼痛（慢性或發展性疾病引起的疼痛）。另外還有一些不容易歸為某一類的疼痛，如牽涉痛、神經痛和灼痛。第二節疼痛的測量疼痛測量較難，一方面因為疼痛多半發生在機體出現病理癥狀的時候，不能隨意誘發，許多研究受倫理限制；另一方面病變又不等同于疼痛感覺，不能用生理指標衡量；第三原因是疼痛還受社會心理因素影響。有關疼痛的定量研究主要集中在兩個方面：痛閾和疼痛耐受程度的測定。測量疼痛的方法分為直接測量和間接測量兩類。直接測量疼痛感覺的方法：是通過一些無創或微創手段誘發被試的疼痛感，然后要求被試報告是否感覺到或疼痛感的程度。誘發疼痛的方法：1.化學刺激法（局限多，反應時間長，不能短時間重復，還可引起其它感覺）；2.機械（誤差大）；3.溫度（可控激光強度與時間來控制疼痛程度，易造成創傷）；4.電刺激法（方波脈沖電流，強度可控，簡便，廣泛應用。缺點是受皮膚電阻影響，皮膚電阻受情緒影響，控制變量復雜）；5.止血法（壓迫肢體血管導致肢體遠端缺血疼痛，是機體深部疼痛，具有特別臨床意義）。要點：被試需要經過訓練，能夠分辨；不能造成嚴重持久的傷害；重復實驗要考慮人的自然生理周期變化。間接測量方法：是用疼痛導致的生理反應指標來衡量被試的疼痛體驗。優點是客觀，有可測量標準，但測量的是疼痛的生理性反應，不是主觀體驗。采用的生理指標主要有：植物性神經功能、