臨床大咯血發(fā)病機(jī)制及搶救致命大咯血治療原則、全身止血藥應(yīng)用、輸血、抗感染治療、非藥物治療和搶救注意事項(xiàng)咯血最常見的原因主要是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿腫。大咯血多見于支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及心源性肺水腫。大咯血約占所有咯血患者5%，提示存在潛在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)或全身性疾病。治療原則應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和病因確定相應(yīng)的治療措施，包括止血、病因治療、預(yù)防咯血引起的窒息及失血性休克等。原則上咯血患者不用鎮(zhèn)咳藥物，鼓勵(lì)患者將血痰咳出。頻繁劇烈咳嗽后發(fā)生咯血者，考慮咳嗽可能為咯血原因時(shí)可給予可待因15—30mg，每天2—3次，或給予含有可待因的復(fù)方制劑，如止咳糖漿10mL，每日3次。或右美沙芬15—30mL，每日3次口服，禁用嗎啡等中樞性鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射，導(dǎo)致血塊堵塞氣道造成窒息。安慰患者消除緊張焦慮情緒，必要時(shí)給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮2.5mg，每日2—3次，或5—10mg肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽無力者禁用。全身止血藥應(yīng)用臨床上咯血多由支氣管動(dòng)脈或肺動(dòng)脈血管破裂所致，咯血藥物選擇以垂體后葉素、催產(chǎn)素及血管擴(kuò)張劑為主，其他止血藥物只能作為輔助治療措施。止血藥物的應(yīng)用應(yīng)注意個(gè)體化，特別是應(yīng)注意患者咯血的發(fā)生機(jī)制以及合并癥。

表1常用止血藥的用法和注意事項(xiàng)輸血大量咯血造成血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓低于90mmHg

以下者或血紅蛋白明顯降低者應(yīng)考慮輸血。如果患者存在凝血基因異常可考慮給予新鮮凍干血漿或重組凝血因子Ⅶa，如患者血小板減少也可以考慮單純補(bǔ)充血小板。抗感染治療當(dāng)考慮存在肺部感染時(shí)應(yīng)同時(shí)給予抗感染治療。非藥物治療支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)支氣管動(dòng)脈栓塞治療咯血主要適用于：①任何原因所致的急性大咯血，病因一時(shí)無法去除，為緩解病情，創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)時(shí)；②不適合手術(shù)，或者患者拒絕手術(shù)，內(nèi)、外科治療無效者；③咯血量不大，但反復(fù)發(fā)生者。

2.支氣管鏡下治療

盡管大咯血時(shí)進(jìn)行支氣管鏡操作可能有加重咯血的危險(xiǎn)，但在必要時(shí)仍不失為有效的診斷治療措施。支氣管鏡操作前應(yīng)做好充分的救治準(zhǔn)備，應(yīng)保證氣道的暢通，最好建立可靠的人工氣道。盡可能減輕操作引起的咳嗽。

(1)保持氣道通暢：急性活動(dòng)性出血并發(fā)大咯血時(shí)，清理氣道內(nèi)積血和分泌物最好的方式就是患者的咳嗽反射，應(yīng)鼓勵(lì)患者通過咳嗽自我清除氣道積血。

如患者咳嗽反射不能有效清除氣道積血、緩解窒息并出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難或低氧血癥，則應(yīng)立即行氣管插管。必要時(shí)可直接使用硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行處理。

(2)隔離出血源：在氣管插管或硬鏡下快速清理氣道內(nèi)積血，保持氣道通暢的同時(shí)，要盡快隔離出血源，防止溢入健側(cè)的血液形成血凝塊阻塞氣道、影響肺泡氣體交換。

(3)取出血凝塊：大咯血后血凝塊形成可阻塞中央氣道，導(dǎo)致低氧血癥或窒息，此時(shí)設(shè)法取出血凝塊改善通氣是首先要考慮的。可根據(jù)學(xué)科具備的條件決定使用硬鏡或軟鏡，有條件者硬鏡優(yōu)先使用，亦可軟硬鏡結(jié)合同時(shí)使用，無條件者可在氣管插管引導(dǎo)下使用軟鏡。

3.外科手術(shù)治療手術(shù)治療對(duì)于反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無效，24小時(shí)內(nèi)咯血量超過1500mL，或一次咯血量達(dá)到500mL，有引起窒息先兆而出血部位明確且沒有手術(shù)禁忌證者，可考慮急診手術(shù)止血。

4.病因治療

當(dāng)因一些非解剖結(jié)構(gòu)性病因而出現(xiàn)大咯血和/或低氧呼吸衰竭，如彌漫性肺泡出血(DAH)引起大咯血，在開始針對(duì)相關(guān)病因進(jìn)行治療的同時(shí)，確保通過機(jī)械通氣或其他輔助治療措施提供充足氧供。

若疑診DAH，應(yīng)積極使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，連用3d后每天口服甲潑尼龍1mg/kg，同時(shí)應(yīng)給予環(huán)磷酰胺1—2mg/kg。若疑診Goodpasture綜合征應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血漿置換，避免因等待血清學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果而錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。致命性大咯血搶救識(shí)別窒息的危險(xiǎn)因素：

患者心肺功能不全，體質(zhì)衰弱，咳嗽力量不足；氣管和支氣管移位，使支氣管引流障礙；精神過度緊張等原因，導(dǎo)致聲門或支氣管痙攣；咯血后誤用大量鎮(zhèn)靜、止咳劑，使血不易咳出，阻塞支氣管而發(fā)生窒息。

2、危重咯血的表現(xiàn)：患者咯血突然增多，如滿口血痰，甚至滿口血液、連續(xù)咳嗽并咯出血液，或胸悶難忍、煩躁、大汗淋漓、端坐呼吸等提示大咯血。

3、識(shí)別窒息癥狀：當(dāng)患者突然兩眼凝視、表情呆滯，甚至神志不清；咯血突然不暢、停止，或見暗紅色血塊，或僅從鼻、口流出少量暗紅色血液，隨即張口瞪目；咯血中突然呼吸加快，出現(xiàn)三凹征、一側(cè)肺呼吸音減弱消失等，均提示發(fā)生窒息。

4、緊急處理：當(dāng)表現(xiàn)為危重咯血，則應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，綜合處理，嚴(yán)防窒息發(fā)生。主要措施如下：

1）體位引流：將患者取頭底腳高45°俯臥位，拍背，迅速排出積血，頭部后仰，顏面向上，盡快清理口腔內(nèi)積血，同時(shí)取出假牙，保持呼吸道通暢，有效給氧。

2）氣管插管：將有側(cè)孔的8號(hào)氣管內(nèi)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動(dòng)作要輕巧迅速，深度一般

24—27cm（到隆突）將血液吸出（必要時(shí)用支氣管鏡吸血），直至窒息緩解。

在持續(xù)大量出血時(shí)，如知道病變部位，可把氣管內(nèi)導(dǎo)管在支氣管鏡引導(dǎo)下，直接插入健側(cè)，以保護(hù)健側(cè)肺部，免受血液溢入，保障氣體交換；然后再做栓塞治療。3）氣管鏡：推薦使用硬質(zhì)氣管鏡，容易保持氣道通暢，容易吸出血液。如無此器械，故亦可用纖維支氣管鏡。在鏡下可用氣囊壓迫、熱止血、激光止血及使用止血藥物。

4）支氣管動(dòng)脈栓塞治療：可作為緊急治療，亦可做選擇性治療。對(duì)于大咯血或頑固性咯血者可先行支氣管動(dòng)脈造影，再行支氣管動(dòng)脈插管，注入栓塞劑進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞。

臨床上遇到這種情況，重點(diǎn)是預(yù)防和處理窒息，迅速準(zhǔn)確地止血，必要時(shí)補(bǔ)充血容量，之后再進(jìn)一步查明病因。致命性大咯血的搶救流程見圖1。圖