長期護(hù)理商業(yè)保險運(yùn)行機(jī)制分析綜述—以美國為例目錄TOC\o"1-2"\h\u31541長期護(hù)理商業(yè)保險運(yùn)行機(jī)制分析綜述—以美國為例 1236651.1個人繳費(fèi)，政府補(bǔ)貼 112983表62015-2021年美國長護(hù)險聯(lián)邦稅收減免最大額 280431.2民營機(jī)構(gòu)為服務(wù)提供主體 3129071.3以無等待期鼓勵居家護(hù)理 314081表71990-2015年美國個人長護(hù)險保單類型 4219291.4護(hù)理人員供給不足 512541.5通過立法加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管 6長期護(hù)理商業(yè)保險的資金來自投保人自愿繳納的保險費(fèi)，美國擁有世界上最大的長期護(hù)理保險市場。因此，分析美國的長期護(hù)理保險是很有必要的也是很有意義的。1.1個人繳費(fèi)，政府補(bǔ)貼通常來說，被保險人年齡越大、身體素質(zhì)越不好、保單保險責(zé)任越寬、附加險越多、保險金額越高，保險公司承擔(dān)的風(fēng)險就越大，未來的賠付支出也可能更高，因此，其收取的保費(fèi)更多。長期護(hù)理保險的最終目的是為失能人員提供所需的護(hù)理服務(wù)，而不同地方的護(hù)理服務(wù)成本存在較大的差異，因此，在美國，保險公司對不同州的具有相同風(fēng)險的投保人收取的保費(fèi)可能會不同。保險公司給長護(hù)險產(chǎn)品定價時，除了考慮被保險人自身的風(fēng)險，還會受到其他諸多外部因素的影響，如低利率造成保險公司投資收益下降，老年人壽命延長導(dǎo)致保險公司賠付支出增加等都使得保險公司不得不提高長護(hù)險保費(fèi)。圖3-5顯示美國長護(hù)險年均保費(fèi)從1990的1071美元上升至2015年的2727美元，保費(fèi)高昂是抑制投保人購買長護(hù)險的重要原因，也是美國商業(yè)長護(hù)險市場狹小的重要原因。為了避免高昂保費(fèi)將消費(fèi)者拒之門外，也為了鼓勵國民自己承擔(dān)未來可能發(fā)生的長期護(hù)理費(fèi)用，美國政府主要從稅收優(yōu)惠、保單制定兩方面給予投保人政策支持：第一，以立法的方式對購買長護(hù)險保單的個人、自由職業(yè)者、企業(yè)實施稅收優(yōu)惠。1996年頒布的《健康保險攜帶和責(zé)任法》（TheHealthInsurancePortabilityandAccountabilityActof1996）詳細(xì)規(guī)定了合格長護(hù)險保單（QualifiedLong-TermCareinsuranceContracts）的稅收優(yōu)惠待遇，個人、自由職業(yè)者、企業(yè)在購買長護(hù)險產(chǎn)品時都可以獲得稅收優(yōu)惠。個人、自由職業(yè)者為自己、配偶、父母等其他家屬購買合格長護(hù)險產(chǎn)品之后，這些保費(fèi)都將被計入可抵扣的個人醫(yī)療費(fèi)用中。每個人每年的最大稅收減免額度取決于被保險人在納稅年度結(jié)束時的年齡（見表6）。由表6可知，2015年-2021年美國長護(hù)險稅收減免最大額不斷增長，這是因為這些限額是指數(shù)化的，會隨著通貨膨脹的變化而變化。需要注意的是，當(dāng)自由職業(yè)者的配偶參加了由其雇主全部或者部分繳納的長護(hù)險計劃時，自由職業(yè)者支付的長護(hù)險保費(fèi)不再享受稅收優(yōu)惠。合伙企業(yè)給員工和合伙人購買長護(hù)險而支付的保險費(fèi)，公司給員工和持有2%以下股份的股東購買長護(hù)險而支付的保費(fèi)，全部可以抵扣。表62015-2021年美國長護(hù)險聯(lián)邦稅收減免最大額40歲以下41-50歲51-60歲61-70歲71歲以上2015年$380$710$1430$3800$47502016年$390$730$1460$3900$48702017年$410$770$1530$4090$51102018年$420$780$1560$4160$52002019年$420$790$1580$4220$52702020年$430$810$1630$4350$54302021年$450$850$1690$4520$5640資料來源：IRSRevenueProcedure：2015--2021第二，政府聯(lián)合保險公司共同推出長期護(hù)理合作保單（PartnershipQualifiedPolicies）以激勵更多的消費(fèi)者購買長護(hù)險。1990年，聯(lián)邦政府在四個州開辦了長期護(hù)理合作保單，規(guī)定只要投保人購買長護(hù)險的時間達(dá)到一定年限，那么當(dāng)投保人申請醫(yī)療救助（Medicaid）時，長護(hù)險被排除在投保人的資產(chǎn)以外，政府對投保人進(jìn)行家計調(diào)查時不需要核算這筆資產(chǎn)。該規(guī)定的吸引力在于能夠有效地避免老年人失能后陷入一無所有的境地，一定程度上能夠保障老年人失能后的生活質(zhì)量。此外，由于從投保人購買長護(hù)險到使用長期護(hù)理服務(wù)可能需要幾十年的時間，為了保障被保險人失能時能夠得到充足的、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，長期護(hù)理合作保單都包含通貨膨脹條款。到2011年開辦此類保單的州增加了40個。不過，美國不同的州對于保單的具體規(guī)定有所不同，如有些州規(guī)定被保險人最多保留相當(dāng)于保費(fèi)的資產(chǎn)，而有些州則規(guī)定被保險人可以保留所有的資產(chǎn)。很明顯，后者更能刺激投保人購買長護(hù)險。1.2民營機(jī)構(gòu)為服務(wù)提供主體美國護(hù)理機(jī)構(gòu)種類多，基本上都是民營機(jī)構(gòu)，他們各司其職，提供的服務(wù)相互獨(dú)立又相互銜接，不僅能夠滿足不同老年人的多樣化護(hù)理需求，而且能夠提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和效率。美國的護(hù)理院類似于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要提供醫(yī)療護(hù)理，通常為失能老人、晚期姑息治療患者等需要長時間臥床休息的人員提供持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)鍛煉等服務(wù)，不過護(hù)理院的主要作用在于維持患者現(xiàn)有的身體狀況，不使其惡化，這和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用有著本質(zhì)的區(qū)別。與護(hù)理院不同，輔助生活住宅只需為老年人提供日常生活護(hù)理，入住該機(jī)構(gòu)的多為失能、半失能老人。寄宿和護(hù)理之家提供的護(hù)理服務(wù)與輔助生活住宅一致，不過，前者通常處于住宅區(qū)里，其規(guī)模更小。和前三種護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)相比，美國老年人社區(qū)的設(shè)施更為健全，其集住房、醫(yī)療護(hù)理、日常生活照料、休閑娛樂于一身，屬于高檔社區(qū)，通常只有高收入人群才有資金入住。護(hù)理機(jī)構(gòu)類型不同，其服務(wù)對象、提供的服務(wù)內(nèi)容存在較大的差異，因此，美國不同護(hù)理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主體和具體的監(jiān)管內(nèi)容也不同。1987年，美國頒布《護(hù)理改革法》明確規(guī)定護(hù)理院需要提供的服務(wù)內(nèi)容以更好地保障入住老人的合法權(quán)益。聯(lián)邦政府是護(hù)理院的監(jiān)管主體，各州負(fù)責(zé)具體的監(jiān)督檢查工作，如各州定期檢查護(hù)理院是否遵守建筑規(guī)范，提供的護(hù)理服務(wù)和飲食是否符合要求等。各州自行監(jiān)管輔助生活住宅提供的服務(wù)，美國國家輔助生活中心（nationalcenterforassistedliving）每年會公布各州輔助生活住宅的立法和監(jiān)管更新情況。美國大多數(shù)州要求寄宿和護(hù)理之家只有取得營業(yè)執(zhí)照后才能向老年人提供護(hù)理服務(wù)。因為各州的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保障覆蓋程度有一定差異，所以美國護(hù)理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主體和監(jiān)管內(nèi)容多樣化。我國同樣面臨著地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的問題，因此我國在護(hù)理機(jī)構(gòu)監(jiān)管上可以參考美國這種具體問題具體分析的做法。1.3以無等待期鼓勵居家護(hù)理截止到2019年8月，選擇在社區(qū)家中接受護(hù)理服務(wù)的人數(shù)占美國被護(hù)理人員總數(shù)的82%，而剩余18%的失能失智人員在機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)資料來源：U.S.DepartmentofHealthandHumanService.CaregiverResourses&Long-TermCare.[EB/OL]/aging/long-term-care/index.html。長護(hù)險的雛形是療養(yǎng)院保險（nursinghomeinsurance），即保險公司只對被保險人在療養(yǎng)院中發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行賠付。但是，受機(jī)構(gòu)服務(wù)成本上升、就地養(yǎng)老觀念的興起以及老年人自身傾向于社區(qū)居家護(hù)理等因素的影響，各保險公司為了爭取客戶，增加自身的競爭力，紛紛創(chuàng)新長護(hù)險產(chǎn)品，由原來只賠付機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用逐漸向居家護(hù)理服務(wù)傾斜。1990年僅賠付療養(yǎng)院護(hù)理費(fèi)用的保單占比為63%，到2015年該比例下降至1%，反映出保險公司不再僅支持機(jī)構(gòu)護(hù)理。1990年到2015年，保險公司僅賠付居家護(hù)理費(fèi)用的保單占比最高達(dá)9%，既賠付療養(yǎng)院費(fèi)用又賠付居家護(hù)理費(fèi)用的保單占比增長速度最快，從1990年的37%增長到2015年的9資料來源：U.S.DepartmentofHealthandHumanService.CaregiverResourses&Long-TermCare.[EB/OL]/aging/long-term-care/index.html部分保險公司為了鼓勵更多的被保險人選擇居家護(hù)理而紛紛在保單中規(guī)定，如果被保險人選擇家庭護(hù)理，那么其接受護(hù)理服務(wù)無需等待期，但是，如果被保險人選擇在社區(qū)或機(jī)構(gòu)中接受護(hù)理服務(wù)，那么被保險人就要接受90天的等待期李曉鶴.長期護(hù)理制度模式與選擇研究[D].武漢大學(xué),2015.。此外，縮小機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理的賠付金額差距也能引導(dǎo)被保險人選擇居家護(hù)理。由表8可知，1990年療養(yǎng)院、居家護(hù)理的給付金額分別為72美元和36美元，前者是后者的2倍，二者的差距過大很容易誘導(dǎo)被保險人選擇在機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)。療養(yǎng)院、居家護(hù)理給付金額的差距從1995年開始逐漸縮小，2010年療養(yǎng)院給付金額只比居家護(hù)理高1美元，這在一定程度上可以抑制被保險人對機(jī)構(gòu)護(hù)理的過渡需求李曉鶴.長期護(hù)理制度模式與選擇研究[D].武漢大學(xué),2015.表71990-2015年美國個人長護(hù)險保單類型僅賠付療養(yǎng)院護(hù)理費(fèi)用的保單占比僅賠付居家護(hù)理費(fèi)用的保單占比賠付療養(yǎng)院、居家護(hù)理費(fèi)用的保單占比1990年$380$710$14301995年$390$730$14602000年$410$770$15302005年$420$780$15602010年$420$790$15802015年$430$810$1630資料來源：America’sHealthInsurancePlans.WhoBuysLong-TermCareInsurance?Twenty-FiveYearsofStudyofBuyersandNon-Buyersin2015-2016.表81990-2015年美國療養(yǎng)院、居家護(hù)理日給付金額療養(yǎng)院護(hù)理的日給付金額居家護(hù)理的日給付金額1990年$72$361995年$85$782000年$109$1062005年$142$1352010年$153$1522015年$161$155資料來源：America’sHealthInsurancePlans.WhoBuysLong-TermCareInsurance?Twenty-FiveYearsofStudyofBuyersandNon-Buyersin2015-2016.1.4護(hù)理人員供給不足美國于1950年進(jìn)入老齡化社會，與此同時其失能（失智）老年人數(shù)增多，這就導(dǎo)致護(hù)理需求的快速上漲。但是，護(hù)理人員的短缺使得失能（失智）老年人的護(hù)理需求難以得到滿足。以2014年為例，美國老年人數(shù)為4490萬，而同期長期護(hù)理人員只有543.7萬，由此可以看出美國護(hù)理人員供不應(yīng)求李佳,車田天.養(yǎng)老服務(wù)勞動力市場政策的國際經(jīng)驗及其對中國的啟示[J].中國公共政策評論,2020,17(02):74-90.李佳,車田天.養(yǎng)老服務(wù)勞動力市場政策的國際經(jīng)驗及其對中國的啟示[J].中國公共政策評論,2020,17(02):74-90.為了增加護(hù)理人員供給，美國采取了以下措施：一是提高護(hù)理人員的社會地位和薪資待遇。在美國，就社會地位而言，長期護(hù)理領(lǐng)域中的專業(yè)人才和醫(yī)院工作者相同。為了降低護(hù)理服務(wù)人員的離職率，美國的部分州通常會動態(tài)調(diào)整護(hù)理人員的薪資待遇、獎金，為他們提供更好的保障，如交通補(bǔ)貼、保育補(bǔ)貼等。二是采用稅收政策、津貼制度、帶薪休假鼓勵非正式護(hù)理的發(fā)展。針對滿足一定要求的長期護(hù)理服務(wù)，美國規(guī)定非正式護(hù)理人員可以就此申請減稅，享受稅收優(yōu)惠。在美國，津貼通常發(fā)放給受護(hù)者，然后由受護(hù)者自由購買護(hù)理人員的服務(wù)，這有利于增加護(hù)理人員之間的競爭，促使護(hù)理人員提高服務(wù)質(zhì)量和效率。雇員因照顧家屬離開勞動力市場的，雇主不得解雇他并且還要為雇員發(fā)放工資。三是利用高科技提高護(hù)理人員的工作效率。美國建立了受護(hù)者信息共享數(shù)據(jù)庫，護(hù)理人員提供服務(wù)時，需要將受護(hù)者的個人信息、身體狀況、接受的護(hù)理服務(wù)等錄入線上的數(shù)據(jù)庫中，以便所有的護(hù)理人員能夠隨時查看，避免護(hù)理人員反復(fù)詢問受護(hù)者的身體狀況，提高了護(hù)理服務(wù)工作的效率。美國也重視機(jī)器人在護(hù)理服務(wù)中的作用，如利用機(jī)器人實時監(jiān)測老年人的身體狀況，由機(jī)器人為老人清洗身體，詳細(xì)記錄老年人每天的排泄次數(shù)等。1.5通過立法加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管為了保障長護(hù)險市場的高質(zhì)量發(fā)展，美國政府指定美國保險監(jiān)管協(xié)會對護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)加監(jiān)管，并于1986年制定了專門的《長期護(hù)理保險示范法規(guī)》，該法規(guī)明確地規(guī)定了長護(hù)險各方的權(quán)利和義務(wù)，并確定了長護(hù)險條令的最低標(biāo)準(zhǔn)。到1993年，美國所有的州基本上