肺結核病的診斷標準和學校結核病控制工作黑龍江省結核病防治所閆興錄肺結核病的診斷標準肺結核病的診斷標準肺結核的臨床表現病癥：全國流調：活動性肺結核85.8%有病癥，涂陽病人93.3%有病癥；在所有病癥中咳嗽頻度94.2%〔涂陽95.1%〕，咯痰77.8%〔涂陽84.4%〕局部病癥:咳嗽、咳痰≥2周，或咯血及血痰為肺結核的可疑病癥。此外，胸痛，背部酸痛，氣短、呼吸困難，兩頰潮紅、耳輪發熱全身病癥：間斷或持續午后發熱、盜汗、心悸，疲乏、食欲不振、體重減輕、兒童發育緩慢，女性伴有月經失調或閉經等肺結核病的診斷標準多數患者起病緩慢，局部患者早期無明顯病癥，還有局部患者反復發作的上呼吸道病癥少數患者起病急劇，特別是在急性血行播散性肺結核、干酪性肺炎以及結核性胸膜炎時，多伴有中、高度發熱，胸痛和不同程度的呼吸困難當有支氣管結核時，咳嗽較劇烈，持續時間較長；支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管阻塞氣道或支氣管結核導致氣管或支氣管狹窄，可伴有氣喘和呼吸困難；當肺結核合并肺外結核時，還可表現肺外器官相應病癥。肺結核病的診斷標準當肺結核合并其他病源菌感染時，多有中、高發熱，咳痰性狀會有相應的變化，如咳黃、綠色痰等；少數患者還可伴有結核變態反響引起的過敏表現，如：結節性紅斑、皰疹性結膜炎、結核風濕癥等，一般發生在初染患者；患者可以以一個或多個病癥為主要表現，有少局部患者即使肺內出現空洞也無自覺病癥肺結核病的診斷標準體征：早期肺部體征不明顯，當病變為大葉性干酪性肺炎時，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，有空洞合并感染或合并支氣管擴張時，可聞及干濕性羅音。少局部患者延誤診治時間較長或合并一側肺不張時，可表現氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或實音、聽診呼吸音減弱或消失；健側胸廓飽滿、肋間隙增寬、叩診為過清音等。當病情嚴重時，患者除呼吸系統病癥外，還可表現面色萎黃、結膜、甲床和皮膚蒼白以及消瘦等相應部位體征。肺結核病的診斷標準當肺結核合并結核性胸膜炎時，早期于患側可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側移位，患側叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音減弱或消失。當積液吸收后，假設有胸膜增厚、粘連，那么氣管向患側移位，患側胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運動受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。肺結核病的診斷標準胸部影像學檢查：原發性肺結核表現為原發病灶及胸內淋巴結腫大或單純胸內淋巴結腫大；急性血行播散性肺結核表現為兩肺廣泛均勻分布的，大小、密度一致的粟粒狀陰影；亞急性或慢性病變以上、中肺野為主，病灶可相互融合；肺結核病的診斷標準繼發性肺結核胸片表現多樣，輕者可僅在肺尖部呈現斑點狀、索條狀陰影或鎖骨下浸潤、或邊緣清晰的結核瘤，重者可呈大葉浸潤、空洞形成、支氣管播散、大葉或小葉性干酪性肺炎。反復進展到晚期病變，胸片常顯示單發或多發纖維厚壁空洞及病齡不同的新舊支氣管播散灶，多伴有胸膜肥厚、心臟氣管移位、肺門上提、肺紋理呈垂柳狀、代償性肺氣腫等改變。肺結核病的診斷標準結核性胸膜炎分為干性和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎X無明顯陽性征象。滲出性胸膜炎可有小量胸腔積液，影像學表現為橫隔陰影增厚、肋膈角變淺。中等或大量胸腔積液，可表現為外高內低分布均勻的大片致密陰影。肺結核病的診斷標準實驗室檢測：痰涂片檢查〔三份痰標本：夜間痰、清晨痰和即時痰〕檢查方法：直接涂片法〔陽性率30-50%〕、集菌痰涂片法染色方法：萋-尼氏抗酸染色法、熒光染色法分枝桿菌別離培養法：改進羅氏培養基〔4-8周〕，Bactec-MGIT-960系統〔快速培養〕肺結核病的診斷標準結核菌素試驗：采用結核菌純蛋白衍化物〔PPD〕，72小時〔48-96〕查驗反響。以局部皮下硬結為準。陰性：硬結平均直徑＜5MM或無反響；一般陽性：硬結平均直徑5MM-9MM；中度陽性：硬結平均直徑10MM-19MM;強陽性：硬結平均直徑≥20MM(兒童≥15MM〕或局部出現水泡、壞死及淋巴管炎肺結核病的診斷標準結核菌素試驗的假陰性反響：變態反響前期：從結核菌感染到產生過敏反響約需1個多月，在過敏反響前期，結素試驗無反響；免疫系統受干擾：急性傳染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有過敏反響暫時受到抑制，呈陰性反響；免疫功能低下：急性、重癥結核病，如急性粟粒型結核、結核性腦膜炎或病人瀕危時，腫瘤，結節病和艾滋病等結素反響可降低或無反響；但隨著病情好轉，結素試驗可轉為陽性反響；結核菌素試劑失效或接種方法錯誤，也可呈陰性反響。肺結核病的診斷標準纖維支氣管鏡及其他內窺鏡檢查：吸取分泌物、刷檢、活檢，以及支氣管或支氣管灌洗液檢查常可提供病理學及細菌學證據；．胸膜、肺的活體組織檢查：經皮針吸活檢、經胸腔鏡行胸膜、肺活檢以及開胸胸膜、肺活檢等，其中最常用也是最易被接受的是經胸壁皮膚針刺活檢。肺結核病的診斷標準分子生物學及免疫學檢查：聚合酶鏈反響〔PCR〕，血清學檢測，細胞因子檢查。診斷性、試驗性治療：診斷性治療不要用既抗炎又抗結核的藥物；試驗性治療要注意抗結核治療3～4周仍不退熱者，應考慮有無繼發感染或藥物熱、或系耐藥結核菌感染和抗結核治療過程中可能發生的“暫時惡化〞的鑒別。流行病學：大多不易查出其傳染源。

肺結核病的診斷標準鑒別診斷：浸潤性肺結核應與細菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生蟲病相鑒別；肺結核球與周圍性肺癌、炎性假瘤、肺錯構瘤和肺隔離癥相鑒別；血行播散性肺結核與支氣管肺泡細胞癌、含鐵血紅素沉著癥和彌漫性肺間質病相鑒別；肺結核病的診斷標準支氣管淋巴結結核與中央型肺癌、淋巴瘤和結節病相鑒別;肺結核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴張相鑒別；結核性胸膜炎與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。肺結核病的診斷標準診斷原那么：肺結核的診斷是以細菌學實驗室檢查為主，結合胸部影像學、流行病學和臨床表現、必要的輔助檢查及鑒別診斷，進行綜合分析作出。肺結核病的診斷標準確診病例：包括涂陽肺結核、僅培陽肺結核和肺部病變標本病理學診斷為結核病變者三類。1〕涂陽肺結核：凡符合以下三項之一者為涂陽肺結核病例。①2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。②1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現。③1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。肺結核病的診斷標準2〕僅培陽肺結核：同時符合以下兩項者為僅培陽肺結核病例。①痰涂片陰性；②肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現加1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。3〕肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。肺結核病的診斷標準臨床診斷病例：凡符合以下條件之一者為臨床診斷病例〔涂陰肺結核〕。1〕三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑病癥。2〕三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且結核菌素試驗強陽性。3〕三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且抗結核抗體檢查陽性。肺結核病的診斷標準4〕三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變且肺外組織病理檢查證實為結核病變者。5〕三次痰涂片陰性的疑似肺結核病例經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。符合臨床診斷病例的標準，但確因無痰而未做痰菌檢查的未痰檢肺結核按涂陰肺結核注：胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變指：與原發性肺結核、血行播散性肺結核、繼發性肺結核、結核性胸膜炎任一種肺結核病變影像學表現相符。肺結核病的診斷標準疑似病例：凡符合以下條件之一者為疑似病例。1〕5歲以下兒童：有肺結核可疑病癥同時有與涂陽肺結核患者密切接觸史，或結核菌素試驗強陽性。2〕僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。肺結核病的診斷標準結核性胸膜炎診斷要點1.在胸水中查到結核分枝桿菌或胸膜活檢病理學檢查為結核病變可確診。2.具有典型的胸膜炎病癥及體征，同時符合以下輔助檢查指標中至少一項者或臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液，可診斷為結核性干性或滲出性胸膜炎?！?〕結核菌素皮膚試驗反響≥15mm；〔2〕血清抗結核抗體陽性；〔3〕肺外組織病理檢查證實為結核病變；〔4〕胸水常規及生化檢查符合結核性滲出液改變。

結核病分類標準

結核病分類標準

原發性肺結核為原發結核感染所致的臨床病癥,包括原發綜合征及胸內淋巴結結核血行播散性肺結核包括急性血行播散性肺結核(急性粟粒型肺結核)、亞急性血行播散性肺結核及慢性血行播散性肺結核結核病分類標準

繼發性肺結核是肺結核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎結核性胸膜炎臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎及結核性膿胸其他肺外結核：按部位及臟器命名結核病分類標準

分為初治和復治初治：凡既往未用過抗結核藥物治療或用藥時間少于一個月的新發病例復治：凡既往應用抗結核藥物一個月以上的新發、復發、初治失敗病例關于結核病控制的現代觀點結核病的傳染源：痰涂片檢查陽性的肺結核病人關于結核病控制的現代觀點傳播途徑：呼吸道傳染〔最主要途徑〕，飛沫傳播〔最主要的方式〕，當排菌肺結核病人在咳嗽〔約3500個/每次〕噴嚏〔約100萬/每次〕或說話〔5分鐘相當1次咳嗽〕時向空氣中排出大量含結核菌的飛沫，直徑大于10μm的飛沫隨即落地，1～10μm的飛沫在空氣中懸浮，水分蒸發成為懸浮于空氣中的含有結核菌的微滴核〔飛沫核〕，被正常人吸入而感染。關于結核病控制的現代觀點再生氣溶膠〔塵埃〕傳染，隨地吐痰，枯燥后形成再生氣溶膠，被吸入感染。結核桿菌在枯燥的痰中可存活6～8個月，隨塵土飛揚空氣中的結核桿菌可保持傳染性8～10天。消化道傳染多由飲用未經消毒的患結核病牛牛乳引起，人的消化道對結核菌有較強的抵抗力，少量進入，易被胃酸殺滅，大量進入，有可能感染。關于結核病控制的現代觀點易感者未受結核感染的人是結核病的易感人群，一旦受到結核桿菌的傳播，具有普遍的易感性。關于結核病控制的現代觀點現代結核病控制策略的核心措施：通過發現涂片陽性病人，實施全程督導下的化學療法，提高病人規律用藥，減少耐藥病例的發生，到達提高治愈率，從而使健康人群減少受到結核桿菌的感染的可能，逐步減少發病–控制傳染源。新生兒接種BCG，減少兒童重癥結核病的發生〔結核性腦膜炎和粟粒性肺結核〕。預防性治療：對結核菌感染者進行關于結核病控制的現代觀點化療的原那么：早期、規律、全程、適量、聯用肺結核病人不住院治療和住院治療效果一樣，且不增加家庭接觸者的感染時機初治肺結核病人使用標準化療方案，規律服藥6個月，治愈率可達90%以上間歇服藥和每日服藥效果一樣頓服效果好于分次服藥痰涂片檢查時判斷治療效果的金標準在各級結核病防治機構：對所有的肺結核可疑病癥者和疑似肺結核病人免費檢查〔X線胸片、痰檢和PPD試驗〕對所有活動性肺結核病人免費提供國家統一采購的抗結核藥物各級社區衛生機構和農村基層預防保健組織免費對肺結核病人落實全程督導管理學校結核病控制工作學校結核病控制工作開展經常性的肺結核病人發現工作定期組織開展結核病健康檢查：在按要求對教職員工和學生進行健康檢查時，肺結核應列為必檢內容。認真執行晨檢和因病缺勤追查制度，在晨檢、因病缺勤追查和日常工作中發現結核病可疑病癥者要及時推薦到轄區結核病防治機構進行檢查學校結核病控制工作學校結核病控制工作學校結核病控制工作結核病防控措施涂陽肺結核患者在排菌期休學，在家隔離治療，由家庭所在結核病防治機構負責落實全程督導化療；重癥需要住院治療的肺結核病人，到結核病?？漆t院住院治療，出院后回家庭所在結核病防治機構落實全程督導化療，待期傳染性消失〔痰菌檢查陰性〕后，可以復學；涂陰肺結核結核病患者，可以在學校醫生的全程督導化療管理下，繼續上學；學校結核病控制工作對患者的痰液嚴格進行消毒〔可用1000mg/L～2000mg/L有效氯消毒液，作用30～60分鐘〕；對患者學習、生活或居住的環境，如教室、宿舍等定期進行消毒〔可用0.5%～1.0%過氧乙酸溶液薰蒸或過氧化氫復方空氣消毒劑噴霧；也可用紫外線照射消毒〕，并要加強開窗通風換氣，保持空氣流通。對患者使用的被褥等物品要進行晾曬。學校結核病控制工作對密切接觸者：對PPD試驗結果強陽性、胸片正常密切接觸者，在自愿的情況下〔不主張統一組織〕可以在當地結防機構或校醫的指導下予以抗結核預防性服藥，并安排專人負責預防服藥的督導管理和服藥過程中副反響的處理。預防性服藥推薦方案：假設采用異煙肼和利福平聯合服藥，那么為3個月方案；異煙肼和利福噴丁，每周服藥兩次，共服3個月；對其它密切接觸者建議定期進行隨訪復查，或一旦出現肺結核的可疑病癥，應立即到結核病防治機構就診檢查。學校結核病控制工作定期開展結核病健康教育活動至少每學期一節結核病健康教育課定期以板報、播送、宣傳單等多種形式開展結核病宣傳，使教職員工了解結核病、認識結核病、遠離結核病。讓我們結核病防治系統與教育系統攜起手來，共創無結核病的和諧校園！

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