中國高血壓防治指南要點

〔2021年基層版〕

高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發病和死亡增加冠心病發病和死亡增加腎臟疾病發生危險增加

心力衰竭發病和死亡增加血壓水平升高我國高血壓的負擔全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人● 中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關亞太隊列說明66%心腦血管病發生與高血壓有關全國每年高血壓醫藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數的41%，居首位我國2億高血壓患者應就診區域分布；90%應分布在城鎮社區和鄉村

基層〔社區和鄉村〕是高血壓防治的主戰場

基層醫生是防治高血壓的主力軍

2000萬人6000萬人1.2億人基層指南目錄第一節、高血壓的檢出第二節、高血壓的診斷與評估第三節、高血壓的治療第四節、高血壓預防和教育第五節、高血壓的管理第六節、高血壓患者的雙向轉診第七節、高血壓防治工作考核及評估高血壓概念1.高血壓根本定義高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險因素。經非同日〔一般間隔2周〕三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。高血壓防治的根本理念高血壓是可控的，大多數需長期治療;降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險;降壓治療要達標；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。我國高血壓防治的主要任務提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達標；主要目標是減少心腦血管病的發生和死亡。高血壓防治是社會工程，政府主導，媒體宣傳教育，專家指導培訓，企業支持參與，基層實施落實。高血壓檢出高血壓常見病癥，稱“無聲殺手〞；建議成人每2年測血壓一次；利用各種時機將高血壓檢出來時機性篩查重點人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群:BP130-139/85-89;肥胖5目標：提高人群高血壓知曉率自測血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態下的血壓信息。推薦使用符合國際標準的〔ESH、BHS和AAMI〕上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85mmHg。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。高血壓的診斷評估高血壓定義高血壓診斷高血壓鑒別診斷—排除繼發性高血壓高血壓檢查評估危險分層初診高血壓的檢查評估〔1〕〔一〕病史采集①病史：發病年齡，血壓最高水平，伴病癥，降壓藥使用②個人史：生活方式〔飲食，酒，煙〕體力活動，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發病年齡⑤社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度初診高血壓的檢查評估〔2〕〔二〕體格檢查①年齡、性別②測血壓，老年人坐立位、坐位血壓③測身高體重，腰圍④心率、心律、大動脈搏動、血管雜音初診高血壓的檢查評估〔3〕〔三〕實驗室檢查1.常規要求：尿常規、血常規、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，肝功能2.選擇性檢查：24h動態血壓監測、頸動脈超聲、尿蛋白、餐后血糖、胸片、眼底初診高血壓的檢查評估〔4〕〔四〕靶器官損害表現心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢水腫腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運動異常腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、多尿、血尿泡沫尿、腹部腫塊周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏不對稱、足背動脈搏動減弱、血管雜音排除繼發性高血壓

〔繼發性高血壓占高血壓總數的5-10%〕常見繼發性高血壓：慢性腎臟病腎動脈狹窄原發性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓睡眠呼吸暫停綜合征皮質醇增多癥以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能：發病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重〔達3級以上〕；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發性高血壓，發作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上；夜間睡眠時打鼾，出現呼吸暫停；降壓效果差，不易控制；長期口服避孕藥者。排除繼發性高血壓表1血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓〔mmHg〕/ 舒張壓〔mmHg〕 正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓〔輕度〕 140～159 和/或 90～992級高血壓〔中度〕 160～179 和/或 100～1093級高血壓〔重度〕 ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：假設患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，那么以較高的級別為準；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。圖1初診高血壓的評估干預流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監測血壓及其他危險因素1個月隨訪監測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90收縮壓<140且舒張壓<90收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90收縮壓<140且舒張壓<90開始藥物治療繼續監測考慮藥物治療繼續監測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善按患者的心血管危險絕對水平分層

注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高

簡化危險分層高血壓患者危險分層的評估指標〔1〕詢問病史和簡單體檢： 根本要求 常規要求測量血壓，分為1、2、3級 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或腰圍男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動 ＋ ＋ 早發心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血壓患者危險分層的評估指標〔2〕實驗室檢查 根本要求常規要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖〔左室肥厚〕 － ＋血肌酐：男≥115umol/L〔≥1.3mg/dL〕;女≥107umol/L〔≥1.2mg/dL〕 － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比≧22mg/g: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.3mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底出血、視乳頭水腫 － ＋X線胸片左心室肥厚 － ＋超聲(頸動脈內膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) － ＋動脈僵硬度〔PWV＞12m/s〕 － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查工程；＋：應當檢查工程；根本要求：最低要求完成的檢查高血壓治療

〔一〕高血壓非藥物治療1堅持預防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內容：合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡非藥物療法內容和目標

內容 目標減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；營養均衡，控制總熱量；規律運動 每周5~7次中量運動，持續每30min/次；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，那么每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調節情緒，緩解壓力。高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg以下；老年〔＞65歲〕患者的收縮壓降至<150/90mmHg以下,如能耐受,可進一步降低<140/90mmHg；一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標可以再適度降低。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。〔二〕高血壓藥物治療

高血壓藥物治療的原那么：小劑量開始合理聯合、兼顧合并癥24小時平穩降壓，盡量用長效藥個體化治療常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑固定低劑量復方制劑C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg

和高于目標血壓20/10mmHg高危患者對象：第一步血壓未達標第二步血壓未達標加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復方制劑ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥單藥治療聯合治療↓↓聯合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優點是可以根據臨床需要調整品種和劑量采用固定配比復方，其優點是方便，有利于提高病人的依從性。傳統復方制劑：復方降壓片、降壓0號、珍菊降壓片；表7基層小劑量兩種藥聯合方案〔范例〕常用降壓藥種類①常用降壓藥五類：鈣拮抗劑〔CCB〕，血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑〔ARB〕，利尿劑〔噻嗪類〕、β阻滯劑。②以上5類降壓藥及固定低劑量復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。③根據國家根本藥制度，基層降壓藥選擇應考慮平安有效，使用方便，價格合理，可利用的原那么，降壓藥選擇①醫生應對每一患者進行個體化治療，根據 具體情況選擇藥。②首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應癥，根 據病情和患者意愿選擇適合該患者的藥 物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和 不良反響。③考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓 藥種類更重要。〔二氫吡啶〕鈣拮抗劑〔CCB〕①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗證據多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕①降壓作用明確，保護靶器官證據多，對糖脂代謝無不良影響②適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經水腫血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕①降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于〔1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益〕③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經水腫利尿劑〔噻嗪類〕①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預防，難治性高血壓根底治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平β受體阻滯劑①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高危患者的猝死有預防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導阻滯；慎用于運發動，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平α受體阻滯劑①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。固定復方制劑①為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高 血壓。②優點是使用方便，改善治療依從性③缺點是不易調整劑量④注意相應組成成份的禁忌癥及不良反響表8基層高血壓降壓藥物選用參考方案〔范例1〕

1級高血壓：(低危)

基層高血壓降壓藥物選用參考方案〔范例2〕

2級高血壓：(中危)基層高血壓降壓藥物選用參考方案〔范例3〕

3級高血壓：(高危)附件５：基層常用降壓藥〔1〕 通用名 每次劑量 每日次 適應癥 禁忌癥 主要不良反響 一、鈣拮抗劑〔二氫吡啶〕 老年高血壓 相對禁忌癥：頭痛，水腫 周圍血管病 快速心律失常 收縮期高血壓 充血性心衰 心絞痛 頸動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化 尼群地平 10～30mg 2 氨氯地平 2.5～10mg 1 拉西地平 4～8mg 1 非洛地平緩釋片 2.5～10mg 1 硝苯地平 10～20mg 2～3 硝苯地平緩釋片 20mg 1～2 左旋氨氯地平 2.5～5mg1附件５：基層常用降壓藥〔2〕 通用名 每次劑量 每日次 適應癥 禁忌癥 主要不良反響

二、ACEI 充血性心衰； 絕對禁忌癥 咳嗽 心梗后；左室肥厚； 妊娠 左室功能不全； 高血鉀； 血管神經水腫 糖尿病腎病； 側腎動脈狹窄 蛋白尿；微蛋白尿； 非糖尿病腎病 依那普利 10～20mg 1-2 卡托普利 12.5～50mg2～3 貝那普利 10～40mg 1～2三、ARB 同ACEI 血管神經水腫 糖尿病腎病 蛋白尿；微蛋白尿； 心力衰竭；左室肥厚； 心房纖顫預防； ACEI引起的咳嗽 氯沙坦 25～100mg1 纈沙坦 80～160mg1 厄貝沙坦 150～300mg1 替米沙坦 20～80mg 1

ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；附件５：基層常用降壓藥〔3〕附件５：基層常用降壓藥〔4〕 通用名 每次劑量 每日次 適應癥 禁忌癥 主要不良反響

六、復方制劑 1-2級高血壓相關成分禁忌癥相應成分的副作用 復方利血平片 1～3片2～3 復方利血平氨苯蝶定片1～2片 1 珍菊降壓片 1～2片2～3 纈沙坦/氫氯噻嗪1～2片1 單藥控制不佳的高血壓； 氯沙坦/氫氯噻嗪1片 1 卡托普利/氫氯噻嗪1-2片 1～2 阿米洛利/氫氯噻嗪1片 1 貝那普利+氫氯噻嗪1片 1

高血壓治療血壓達標時間原那么：能耐受，盡早達標；長期達標對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標時間4--12周對藥物耐受性差，血壓達標可延長老年人，血壓達標時間可適當延長特殊人群高血壓的處理〔1〕特殊人群高血壓包括:老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發生的高危人群，應根據各自特點，積極穩妥地采取相應的治療措施。選用適宜的降壓藥，平穩有效地控制血壓，同時處理并存的相關情況，以預防心腦血管病的發生。如對>65歲的單純性收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標＜150mmHg；特殊人群高血壓的處理〔2〕糖尿病首選ACEI或ARB，目標血壓＜130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量β受體阻滯劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、β受體阻滯劑等聯合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。舉例：高血壓社區分級分層防治參考方案表〔3〕高血壓預防和教育⑴廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區人群自我保健知識，預防高血壓的發生；⑵倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡〞的健康生活方式，提高社區人群高血壓防治的知識和技能；⑶鼓勵社區居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關疾病的發生。⑷易患高血壓人群每6個月測血壓一次。易患高血壓的高危對象的標準：收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍：男≥90cm，女≥85cm〕；長期膳食高鹽。長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml〔2兩〕〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史〔一、二級親屬〕。高血壓分層分級管理內容高血壓管理級別與調整①根據初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進行危險分層，然后分級管理。②伴心腦血管病，糖尿病——高危——3級管理：長期不變③伴靶器官損害 ——高危——3級管理：一般不變④僅據血壓水平 ——高危——3級管