廣東省第二人民醫(yī)院傅曉英

病史采集與病情解釋中的醫(yī)患溝通（臨床實(shí)踐中的醫(yī)患溝通）內(nèi)容臨床實(shí)踐中醫(yī)患溝通應(yīng)涉及內(nèi)容臨床實(shí)踐為醫(yī)患溝通所做的鋪墊2無限的探索：復(fù)雜-線性、未認(rèn)知-認(rèn)知，不可能-可能，無效-有效……（醫(yī)學(xué)的不確定性、局限性和發(fā)展性）無人真健康：主觀健康（軀體+精神+社會存在均佳）+客觀健康（醫(yī)學(xué)無異常發(fā)現(xiàn)）……..（區(qū)分健康、亞臨床、疾?。o處不病因：基因缺陷（主效、次效、微效基因）+對變化調(diào)節(jié)（神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫）失當(dāng)……（解釋個體患病原因）發(fā)病靠誘因：共性（環(huán)境變化+生活習(xí)慣+七情六欲）、特性（乳糖不耐癥、蠶豆?。?、增齡（解釋個體發(fā)病誘因）無界的病理：易感基因+調(diào)節(jié)失當(dāng)=功能變化+形態(tài)變化+指標(biāo)變化-臨床癥狀+并發(fā)癥（疾病進(jìn)展的階段）有界的診斷：診斷（達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)=形態(tài)、定位、定性+功能障礙）；惡化（生命指征+衰竭指標(biāo)）-死亡（解釋疾病診斷依據(jù)和分期）多病易疊加：存在A病就是B病的誘發(fā)（營養(yǎng)不良-結(jié)核、糖尿病-感染、類風(fēng)關(guān)-骨質(zhì)疏松、增齡-多?。膊☆A(yù)后的影響因素）警覺遇拐點(diǎn)：自然演變（增齡+疾病規(guī)律+干預(yù)失效）+再次打擊（病因誘因疊加等因素加劇或干預(yù)失誤）（病情惡化的預(yù)警）一、深厚的醫(yī)學(xué)功底使醫(yī)患溝通言之有據(jù)（書本醫(yī)學(xué)與真實(shí)醫(yī)學(xué)的紐帶=科學(xué)與現(xiàn)實(shí)的溝通）誘變死亡3主訴內(nèi)涵：生物（具體-固定-漸進(jìn)）情緒（描述與客觀呈現(xiàn)不等）想象（多變-多樣-超常）模糊（不會切題）-溝通時可反問或重復(fù)體格檢查：生命體征（數(shù)據(jù)化）整體觀察（忽略貧血貌）系統(tǒng)體檢（忽略腹部、甲狀腺）、特殊體檢（左右心）-告知需查體酌情輔檢：確立/排除診斷、生命狀態(tài)（常規(guī)、酸堿糖鹽、心肺腦）、疾病程度（?？茩z查、影像檢查、功能檢查）-告知必要性診斷分層：疑似、臨床（排他、鑒別）、確診（診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理診斷）；定位診斷、功能診斷-必須告知診斷的層級二、綜合臨床技能使醫(yī)患溝通胸有成竹（臨床醫(yī)學(xué)與個體醫(yī)生的紐帶=三基與經(jīng)驗(yàn)在溝通中的作用）患者客觀現(xiàn)狀的溝通-三基：病人的生命、痛苦、時間、金錢與醫(yī)療環(huán)境水平的契合醫(yī)生主觀愿望的溝通-經(jīng)驗(yàn)：醫(yī)生的技術(shù)、精力、時間、金錢與患者認(rèn)知水平的博弈搶救生命：R\H\BP\T\N\U：氣通-呼吸>血通-心臟>血壓-心腎腦灌注+內(nèi)環(huán)境(酸堿、電解質(zhì))>血糖(極低或極高)緩解癥狀：疼痛（陣痛+抗焦慮）胸悶（病因）、失眠（難眠、早醒、易醒）、反復(fù)提及的癥狀（并非醫(yī)學(xué)在意）控制疾?。杭膊≈斡⒓膊】刂芢達(dá)標(biāo)\緩解（勿忽略一般治療、區(qū)分病因藥物、控制病情、并發(fā)癥、特殊、介入治療）防止惡化：預(yù)警誘發(fā)因素、積極發(fā)現(xiàn)疾病拐點(diǎn)（惡化征兆：心衰-下肢水腫、夜間咳嗽、體力不耐、心律失常）查房病歷醫(yī)囑1、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)記錄見證醫(yī)患溝通的水平依照現(xiàn)行核心制度要求書寫—防紕漏（兒科醫(yī)療糾紛）預(yù)計(jì)隱患記錄溝通診治效果—建堡壘（甲亢心的猝死）醫(yī)學(xué)分析的邏輯性和連續(xù)性—豎招牌（樹立學(xué)術(shù)形象）病歷是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的階梯—做科研（霍普金斯醫(yī)院-HT）不動腦子復(fù)制粘貼寫不合格病歷—扣分-傻老和尚撞鐘寫了乏善可陳的病歷—省事-痞記錄流水賬寫了無助長進(jìn)的病歷—無用-呆不自圓其說寫了出賣自己的病歷—矛盾-拙成為負(fù)擔(dān)的病歷52、有效的查房勝過千言萬語的刻意溝通

首次查房：不要刻薄首次查房時間、勿忽略問診程序和細(xì)節(jié)、查體事關(guān)重要（醫(yī)學(xué)要求和心理需求）平時查房：每次要有重點(diǎn)+思路清-問查釋饋囑（上午-吃喝拉撒睡思療效、下午-重點(diǎn)、小本記錄防遺忘、忌敷衍）上級查房：查房地點(diǎn)有所區(qū)別（床邊-以病人病情為中心；走廊或辦公室-病歷、思路、醫(yī)囑、學(xué)術(shù)、指導(dǎo)下級、醫(yī)學(xué)提問）主任查房：危重病人、疑難病人、難纏病人、重點(diǎn)病人（每個主任的風(fēng)格不一，學(xué)會讓主任幫你排憂解難）值班查房：全科重病人要有數(shù)，睡前查看重病人、切記搪塞其他醫(yī)生的病人、處理要有記錄為搶救住院：突發(fā)急癥、慢病惡化、節(jié)外生枝為診斷住院：病情復(fù)雜、合并多病、?？圃\斷為治療住院：首診重病、病情變化、調(diào)整方案為療養(yǎng)住院：公醫(yī)、名人、商人、官員、保險接診63、穩(wěn)妥的醫(yī)囑是醫(yī)患溝通的隱形橋梁常規(guī)的醫(yī)囑（一般醫(yī)囑、特殊醫(yī)囑）—嚴(yán)格遵照醫(yī)學(xué)三基行事有診斷價值（一定、排除、評估）—盡量說服其檢查的必要性有經(jīng)濟(jì)障礙（力不及、心不愿）—切不可勉強(qiáng)但要有醫(yī)學(xué)記錄有研究價值（罕見病、研究項(xiàng)目）—行政資助或知情同意記錄患方有要求（沾光、迷信、合理）—即符合醫(yī)學(xué)又要符合倫理有創(chuàng)傷性的檢查—嚴(yán)格按照指征和具體醫(yī)囑程序有特殊性的檢查—預(yù)計(jì)護(hù)士執(zhí)行力，必要時親自交代有副作用的治療—權(quán)衡利弊且事先要有告知，且有記錄有風(fēng)險潛質(zhì)的人—事先評估醫(yī)囑必要性，有交代做心理準(zhǔn)備療效不甚明顯時—分析方案合理性、醫(yī)囑執(zhí)行性、心理期望性醫(yī)囑的落實(shí)三、深諳人性特質(zhì)使醫(yī)患溝通有的放矢疾病成因和轉(zhuǎn)歸的影響因素氣候條件-7%；醫(yī)療條件-8%；社會因素-10%；遺傳基因-15%；性格行為-60%醫(yī)患關(guān)系確立的具體方式：臨場、掛號、秩序、病歷（首診和復(fù)診、住院）、完整單據(jù)需觀察患者訴求背后的性格：在描述具體疾苦？感受體驗(yàn)？異常指標(biāo)？咨詢內(nèi)容？時的態(tài)度（淡定緊張夸張）依據(jù)心理承受選擇實(shí)施的醫(yī)療措施：診斷所需（確立、鑒別、評估）、治療所需（對癥、對因、輔助）復(fù)雜或重大病情需取得患者諒解可能不佳的醫(yī)療結(jié)局：事先預(yù)見、過程預(yù)警、結(jié)局預(yù)判建立良性醫(yī)患互動的狀態(tài)：1/3的心理效應(yīng)、1/3患者客觀條件、1/3醫(yī)療技術(shù)作用醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)-把握疾病：生物醫(yī)學(xué)因素-占比？爭取用疾病評估說服醫(yī)生的社會責(zé)任-了解人性：社會心理因素-占比？說服患者理解自身?xiàng)l件醫(yī)生的最大目的-達(dá)成共識：醫(yī)療結(jié)局共擔(dān)-占比？調(diào)動雙方互動現(xiàn)代-善用信息：信息失權(quán)威性、自下而上的制約、信息多樣多源多結(jié)局緊急-化解僵局：死亡噩耗、負(fù)面結(jié)果、醫(yī)療意外科室-特殊技術(shù)：術(shù)前談話、有創(chuàng)診療、昂貴花費(fèi)四、關(guān)注特殊時空變化使醫(yī)患溝通審時度勢小結(jié)：好的醫(yī)患溝通=各維度完美結(jié)合=雙贏

1.醫(yī)學(xué)-90o做學(xué)問-求真愛智2.臨床-45o做事-細(xì)致躬親3.社會-180o做人-練達(dá)融通溝通4.時空-360o學(xué)習(xí)-螺旋上升點(diǎn)：了解自我心理/技術(shù)、修煉自我心理/技術(shù)-培養(yǎng)信心線：了解對方疾病/心理、理解對方條件/心理-訓(xùn)練能力面：掌握醫(yī)療規(guī)則/現(xiàn)狀、調(diào)整醫(yī)療措施/反應(yīng)-把控全局體：精通專業(yè)技術(shù)/發(fā)展、熟諳社會規(guī)則/人性-有所建樹結(jié)語：高情商溝通=有效溝通=成就高水準(zhǔn)醫(yī)療醫(yī)生背景患者背景科學(xué)背景社會背景醫(yī)生患者醫(yī)生醫(yī)院患者家庭111、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。122、替換模板中的圖片模