2013中國VAP指南解讀123內容：

治療附錄診斷23預防4定義與流行病學155氣管插管或氣管切開新的肺實質感染機械通氣48小時后撤機拔管48小時內定義1分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時間機械通氣≤4d機械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預后總體預后好病死率增加分期VAP發(fā)病率病死率國外6%-52%1.6-52.7例/1000機械通氣日14%-50%國內4.7%-55.8%8.4-49.3例/1000機械通氣日19.4%-51.6%發(fā)病率、病死率1.機械通氣時間延長5.4～14.5d2.ICU留治時間延長6.1～17.6d3.住院時間延長11～12.5d4.美國：增加4000美元/每次住院流行病學診斷１.臨床診斷和影像學改變缺乏特異性２.活檢肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標準，但檢測方法無統(tǒng)一標準，準確性質疑３.感染生物標志物，值得關注４.肺部感染評分，對VAP診斷量化，有助于診斷。2診斷困難爭議大：診斷一.臨床診斷二.微生物學診斷三.感染的生物標志物及其他

臨床診斷1.胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影2.至少2項(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內出現(xiàn)膿性分泌物。3.除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。微生物診斷方法

氣道污染

侵入性肺泡灌洗(BAL)保護性毛刷(PSB)（準確性高）氣管導管內吸引(ETA)１．標本的留取推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準確性更高(1B)2.氣道分泌物涂片檢查

第一時間區(qū)分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌。≥2％的白細胞內有微生物吞噬為陽性標準。注意：對疑診VAP患者，分泌物涂片陽性對VAP微生物學診斷的參考價值有限，不應作為初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇的惟一依據(jù)。

而分泌物涂片陰性，特別是格蘭陽性菌的涂片結果為陰性時，對除外VAP更有意義。推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)微生物診斷方法其他３.感染生物標志物C反應蛋白降鈣素原（PCT）

人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體（sTREM-1）1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）４.感染與定植５.血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)６.CPIS推薦：CPIS有助于診斷VAP(1C)量化評分—CPIS參數(shù)數(shù)值012＋1體溫

≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)2011年評價CPIS在VAP診治中的應用的Meta分析，共收錄13篇文獻：

敏感性為65％

特異性為64％

CPIS在VAP的診斷強度屬于中等。一、與器械相關的預防措施二、與操作相關的預防措施三、藥物預防四、集束化方案預防3與器械相關的預防措施1.呼吸機的清潔與消毒2.呼吸機回路的更換

推薦：無需定期更換呼吸回路(1A)3.濕化器類型對VAP發(fā)生的影響建議：機械通氣患者可采用HMEs或含加熱導絲的HHs作為濕化裝置(2B)4．HMEs的更換推薦：機械通氣患者若使用HMEs，每5～7天更換1次，當HMEs受污、氣道阻力增加時應及時更換(1B)與器械相關的預防措施5.細菌過濾器建議：機械通氣患者不常規(guī)使用細菌過濾器(2C)6.吸痰裝置及更換頻率推薦：除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)7.纖維支氣管鏡

觀察性研究顯示，ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨立危險因素,提醒我們嚴格管理內鏡的消毒、滅菌和維護具有重要的臨床意義。與操作相關的預防措施

1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率(1B)。建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學檢查評估是否患有鼻竇炎，并及時治療(2B)。建議：應用藥物可預防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率(2C)。2.聲門下分泌物引流推薦：建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流(1B)3.氣管切開的時機建議：機械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率(2B)與操作相關的預防措施4.動力床治療(kineticbedtherapy)建議：機械通氣患者應用動力床治療可降低VAP的發(fā)病率(2B)5.抬高床頭使患者保持半坐臥位推薦：機械通氣患者應抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)6.俯臥位通氣近年5個RCT研究的Meta分析結果也顯示，與仰臥位相比，俯臥位通氣不能降低VAP的發(fā)病率及病死率，其可行性與安全性也限制了其應用。與操作相關的預防措施7.腸內營養(yǎng)建議：機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)8.氣管內導管套囊的壓力建議：機械通氣患者應定期監(jiān)測氣管內導管的套囊壓力(2C)建議：持續(xù)控制氣管內導管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)9.控制外源性感染推薦：加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)與操作相關的預防措施10.口腔衛(wèi)生推薦：機械通氣患者使用洗必泰進行口腔護理可降低VAP的發(fā)病率(1C)11.呼吸機相關性氣管支氣管炎(VAT)建議：治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率(2C)12.早期康復治療文獻報道，早期康復治療有助于患者功能狀態(tài)的恢復，防止肌肉無力和肌肉萎縮，提高患者出院時的總體機能狀態(tài)及總體生存時間，但對患者的機械通氣時間、ICU留治時間及病死率無明顯影響，尚未見研究報道康復治療與VAP發(fā)病率的關系。藥物預防1.霧化吸入抗菌藥物建議：機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP(2C)2.靜脈使用抗菌藥物機械通氣患者不應常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應用時，應考慮細耐藥問題3.選擇性消化道去污染(SDD)／選擇性口咽部去污染(SOD)建議：機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預防VAP(2B)藥物預防4．益生菌建議：機械通氣患者不建議常規(guī)應用腸道益生菌預防VAP(2B)5．預防應激性潰瘍：呼吸衰竭(機械通氣>48h)是消化道出血的獨立危險因素。預防應激性潰瘍并不降低機械通氣患者消化道出血的風險，同時對VAP的發(fā)病率和病死率無影響。

但對有多種消化道出血高危因素(如凝血功能異常、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮質激素等)的機械通氣患者，預防應激性潰瘍可使患者明顯獲益。集束化方案(VCB)美國健康促進研究所（IHI）提出主要包括以下4點：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評估能否脫機拔管；3）預防應激性潰瘍；4）預防深靜脈血栓。新措施：口腔護理、清除呼吸機回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。推薦：機械通氣患者應實施VCB治療(1C)治療一.VAP的抗菌藥物治療(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則(二)抗菌藥物目標性治療(三)經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物(四)抗菌藥物的使用療程二、應用糖皮質激素推薦：VAP治療不推薦常規(guī)應用糖皮質激素(1C)三、應用物理治療雖無證據(jù)證明物理治療可改善肺炎患者預后，但早期物理治療可能有助患者的早期康復4(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則1.初始經(jīng)驗性抗感染治療的給藥時機推薦：VAP患者應盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療(1C)2.初始經(jīng)驗性抗感染治療抗菌藥物的選擇：

早發(fā)VAP和MDR病原菌感染低危患者，抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療時無需選擇廣譜抗菌藥物；

晚發(fā)VAP可能由MDR病原菌引起，應選擇廣譜抗菌藥物，以確保療效，并減少誘發(fā)耐藥菌產生的機會。VAP常見可能致病菌與初始經(jīng)驗性抗感染治療抗菌藥物選擇

可能的病原菌可選擇藥物早發(fā)VAP（≤4d），不存在貨存在低多重耐藥菌感染高危因素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌變形桿菌沙雷軍甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌廣譜青霉素/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林-舒巴坦）或第二代/第三代頭孢菌素類藥物（如頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉）或喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星）或窄譜碳青霉烯類（如厄他培南）晚發(fā)VAP（≥5d），存在高多重耐藥菌感染高危因素：（1）90d內曾使用抗菌藥物；（2）入院超過5d；（3）居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機構；（4）正在接受免疫抑制劑治療或存在免疫功能障礙上述病原菌銅綠假單胞菌產ESBL的腸桿菌科菌（如肺炎克雷伯菌）甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌頭孢菌素類藥物（如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟）或碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑（如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）考慮革蘭陰性耐藥菌感染可聯(lián)用：（1）喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）；（2）氨基糖苷類（如阿米卡星、慶大霉素）考慮革蘭陽性耐藥菌可聯(lián)用：（1）利奈唑胺；（2）糖肽類（如萬古霉素、替考拉寧）(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則3．抗菌藥物初始經(jīng)驗性抗感染治療單藥／聯(lián)合用藥策略：

多項RCT研究及Meta分析對單藥和聯(lián)合用藥治療VAP的效果和預后進行了評估，結果只提示，對銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌或多重耐藥菌感染，聯(lián)合用藥組初始經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇合理率更高，但兩種給藥方案的病死率及臨床治愈率無著差異。

因此，在初始經(jīng)驗性抗感染治療時選擇單藥治療可減少抗菌藥物使用量及醫(yī)療費用，降低藥物不良反應和誘發(fā)耐藥菌產生。而聯(lián)合用藥的抗菌譜則更廣，可覆蓋更多病原菌，故對混合感染或可能為多重耐藥菌感染者，可考慮聯(lián)合用藥。

推薦：VAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療常規(guī)選用恰當抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療(1B)(二)抗菌藥物目標性治療抗菌藥物的目標性治療是在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學培養(yǎng)及藥敏結果的前提下，按照致病菌藥敏結果給予相應的抗菌藥物進行針對性治療的一種策略。在VAP經(jīng)驗性抗感染治療的基礎上，一旦獲得病原學證據(jù)應及時轉為目標性治療。(二)抗菌藥物目標性治療病原菌可選擇的藥物銅綠假單胞菌頭孢菌素類藥物(如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)或13一內酰胺類／β-內酰胺酶抑制劑復方制劑(如

頭孢哌酮．舒巴坦、哌拉西林一他唑巴坦)

可聯(lián)合使用抗假單胞菌的喹諾酮類(如環(huán)丙沙星、左氧氟

沙星)或氨基糖苷類(如阿米卡星、慶大霉素)鮑曼不動桿菌含舒巴坦的13-內酰胺類復方制劑(如頭孢哌酮舒巴坦，氨芐西林-舒巴坦)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)

可聯(lián)合使用氨基糖苷類(如阿米卡星)或四環(huán)素類(如米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素)

或喹諾酮類(如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)或多粘菌素E產ESBIJs腸桿菌β一內酰胺類／β一內酰胺酶抑制劑復方制劑(如

頭孢哌酮一舒巴坦、哌拉西林．他唑巴坦)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)或四環(huán)素類(如替加環(huán)素)甲氧西林耐藥的金

黃色葡萄球菌利奈唑胺或糖肽類(如萬古霉素、替考拉寧)或四環(huán)素類(如替加環(huán)素)(三)經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物建議：對多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療(2C)(四)抗菌藥物的使用療程1.抗感染治療療程推薦：療程一般為7—10d，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當延長治療時間(1B)2.抗感染治療的降階梯治療推薦：VAP患者抗感染治療推薦降階梯治療策略(1c)3.動態(tài)監(jiān)測血清PCT／CPIS運用血清PCT水平變化指導ICU嚴重細菌感染(包括VAP)的抗菌治療策略，可減少抗菌藥物暴露及選擇壓力，有利于確定適宜的用藥療程。在CPIS指導下進行的抗感染治療，不僅減少抗菌