小兒肺炎內(nèi)容1.概論2.分類3.病因4.病理5.病理生理6.臨床表現(xiàn)7.并發(fā)癥8.輔助檢查9.診斷及鑒別診斷10.治療概論肺炎是由不同病原體或其它因素所致的肺部炎癥，臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定細(xì)濕啰音為特征，是兒科常見疾病，是兒童死亡的第一位原因。分類病理分類：大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎。病因分類：細(xì)菌性、病毒性、支原體性、衣原體性、真菌性、原蟲性、非感染性因素引起的肺炎等。支氣管肺炎

是小兒最常見的肺炎病因細(xì)菌：發(fā)展中國(guó)家多見，以肺炎雙球菌為主，其它G+、G-菌均可致病。病毒：發(fā)達(dá)國(guó)家多見，以呼吸道合胞病毒、腺病毒等為主，也可混合感染。病理以肺泡炎癥為主，肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、肺泡壁水腫、肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維素性滲出和細(xì)菌等，支氣管及細(xì)支氣管也受炎癥累及，充血、水腫、滲出增加，引起呼吸道阻塞，影響通氣和換氣功能。病理病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主。細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)損害為主。病理生理肺通氣和換氣功能障礙低氧血癥和CO2潴留，同時(shí)合并嚴(yán)重的毒血癥將導(dǎo)致如下結(jié)果：呼吸系統(tǒng)：呼吸加深加快，發(fā)紺、鼻扇、三凹征等，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。（PaO2＜50mmHg,PaCO2≥50mmHg）病理生理循環(huán)系統(tǒng)：病原體和毒素可致中毒性心肌炎；缺氧→肺小A收縮→肺A高壓→右心負(fù)荷↑；誘發(fā)心衰，甚至微循環(huán)障礙、休克和DIC；病理生理消化系統(tǒng)：缺氧和毒血癥→胃腸功能紊亂→厭食、嘔吐、腹瀉、便血、肝功能損害，甚至中毒性腸麻痹→腹脹；病理生理CNS：缺氧和CO2潴留→腦血管舒縮功能失調(diào)、腦血管擴(kuò)張、血管通透性↑→血管源性腦水腫；同時(shí)腦血流緩慢，腦組織缺血缺氧和毒素→Na-K-ATP酶活性↓→細(xì)胞中毒性腦水腫→彌漫性腦水腫；病理生理體液紊亂：呼吸性、代謝性或混合性酸中毒；低Na、高K等；臨床表現(xiàn)輕癥：以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，出現(xiàn)發(fā)熱（熱型不一）；咳嗽（初為干咳，后有痰）；氣促（呼吸頻率↑，鼻扇，重者發(fā)紺、三凹征、點(diǎn)頭呼吸等）。肺部體征早期不明顯，以后可出現(xiàn)雙下肺固定的中、細(xì)濕啰音等；臨床表現(xiàn)重癥：患兒除出現(xiàn)上述癥狀和體征外，多還伴有循環(huán)、消化、CNS等受累；重癥肺炎臨床表現(xiàn)心肌炎：面色蒼白、乏力、心動(dòng)過速、心音低鈍、心律不齊，ECG示ST段下移、T波低平或倒置；重癥肺炎臨床表現(xiàn)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①安靜下心率突然增快，＞160-180分/分，不能用發(fā)熱和呼吸困難來(lái)解釋。②安靜下呼吸突然加快，＞60次/分，呼吸困難和紫紺加重，無(wú)法用肺炎和其并發(fā)癥解釋。③突然極度煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，不能用肺炎解釋。重癥肺炎臨床表現(xiàn)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝進(jìn)行性增大超過2—3cm以上。⑥少尿或無(wú)尿，顏面或下肢浮腫。重癥肺炎臨床表現(xiàn)中毒性腸麻痹：厭食、嘔吐、腹瀉、便血、腹脹、肝功能損害等；中毒性腦病：開始表現(xiàn)為煩躁或思睡，而后出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷、反復(fù)驚厥，查體可見前囟膨隆、呼吸不規(guī)則、視乳頭水腫、瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失等；重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸衰竭：開始表現(xiàn)為周圍性呼衰→呼吸頻率的改變（呼吸加深加快），而后出現(xiàn)中樞性呼衰→呼吸節(jié)律的改變（呼吸不規(guī)則、出現(xiàn)點(diǎn)頭樣、嘆氣樣、抽泣樣或下頜呼吸等）。并

發(fā)癥主要是由金黃色葡萄球菌引起的肺炎常見并發(fā)癥，如肺膿腫、膿胸、膿氣胸和肺大泡等，有時(shí)可見并發(fā)化膿性心包炎，X線有助診斷。輔助檢查血象：細(xì)菌感染：WBC↑、N↑，核左移，中毒顆粒。病毒感染：WBC正常或偏低。CRP：細(xì)菌感染—大多↑；非細(xì)菌感染上升不明顯。病原學(xué)檢查：多次的痰培養(yǎng)有助明確。輔助檢查X線征象：早期可見肺紋理增粗，以后可見兩肺有非特異性小斑片狀陰影，并可融合成大斑片狀浸潤(rùn)陰影，以兩肺下野、心膈角及中、內(nèi)帶居多，有時(shí)可見肺膿腫、膿胸、膿氣胸和肺大泡等的征象。支氣管肺炎兩肺有非特異性小斑片狀陰影右肺上葉大葉性肺炎大斑片狀浸潤(rùn)陰影肺膿腫右下肺膿腫診斷根據(jù)患兒有發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部中細(xì)濕啰音即可確定診斷，X線檢查僅作輔助手段。鑒別診斷①急性支氣管炎：不發(fā)熱或低熱、咳嗽為主、肺部干濕啰音不固定。②氣管異物：異物吸入史、突然嗆咳。③哮喘：過敏體質(zhì)、持續(xù)性咳嗽。④肺結(jié)核：結(jié)核接觸史、PPD試驗(yàn)、結(jié)核中毒癥狀及X線檢查。治療原則：控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。一般治療抗感染治療對(duì)癥治療并發(fā)癥治療支持治療一般治療空氣清新、多休息，高蛋白和維生素飲食。保持呼吸道通暢－吸痰，翻身拍背利于排痰。嚴(yán)格控制輸液速度，防止誘發(fā)心衰。同時(shí)密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心衰等并發(fā)癥。抗感染治療⑴抗生素治療：①敏感藥物②肺組織濃度高③早期④聯(lián)合⑤足量、足療程。用藥時(shí)間：一般至體溫正常后5-7天，癥狀、體征消失后3天停藥（支原體2-3周，葡萄球菌體溫正常后2-3周，總≥6周）。⑵抗病毒治療：利巴韋林、α—干擾素對(duì)癥治療⑴氧療：鼻導(dǎo)管氧流量0.5-1L/min，濃度≤40%。面罩氧流量2-4L/min，濃度50%-60%。⑵氣道管理：吸痰、霧化、氣管插管及機(jī)械通氣。⑶其他：發(fā)熱（物理、藥物）、鎮(zhèn)靜（魯米那、氯丙嗪、異丙嗪）、止咳、化痰等。并發(fā)癥治療⑴心衰的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、血管活性藥。⑵中毒性腸麻痹的治療：低K補(bǔ)K，禁食、胃腸減壓。⑶中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴(kuò)