強(qiáng)大獲益，近在咫尺

——他汀在冠心病二級預(yù)防中的證據(jù)和實(shí)踐講者單位他汀18年循證

奠定了心腦血管疾病防治的基石地位針對特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級預(yù)防的作用2008JUPITER為他汀用于心血管疾病一級預(yù)防提供了證據(jù)2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564在動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病處理方面，他汀類藥物減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類的藥物。他汀防治心腦血管疾病

療效超越所有其他類藥物TopolEJ.冠心病患者如何優(yōu)化他汀治療？積極啟動(dòng)劑量強(qiáng)化長期堅(jiān)持他汀在冠心病人群中的探索：

啟動(dòng)他汀治療的膽固醇水平越來越低CARELIPID他汀種類基線LDL-C水平辛伐他汀187mg/dL普伐他汀150mg/dL普伐他汀139mg/dL立普妥?106mg/dL4S立普妥?98mg/dLTNTPROVEIT即使LDL-C水平正常者，他汀治療依然獲益！積極啟動(dòng)2010CTT薈萃分析：

他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān)CTT薈萃分析：26項(xiàng)他汀隨機(jī)試驗(yàn)，納入170,000名患者Lancet2010;376(9753):1670–1681即使基線LDL-C<2mmol/L，他汀治療也能獲益積極vs.常規(guī)他汀vs.對照所有研究多項(xiàng)指南一致推薦：CHD患者都應(yīng)使用他汀，無需考慮基線LDL-C水平2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南所有CHD患者都推薦使用他汀。因?yàn)檫@些患者風(fēng)險(xiǎn)高，而他汀治療在膽固醇水平正常的患者中也顯示了獲益2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南所有CHD和穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療2011ACC/AHA冠脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病二級預(yù)防指南在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，所有無禁忌癥或無不良反應(yīng)的患者均應(yīng)處方他汀CirculationpublishedonlineNovember3,20112010年立普妥?獲批冠心病適應(yīng)癥，

為冠心病患者直接啟動(dòng)他汀提供了便利適應(yīng)癥他汀立普妥普拉固可定舒降之來適可冠心病√

冠心病合并高膽固醇血癥患者√

√

高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥√√√√√純合子家族性高膽固醇血癥√

√√

立普妥?國內(nèi)唯一有冠心病適應(yīng)癥的他汀，

應(yīng)為治療冠心病患者的首選藥物！2010CTT薈萃分析：

強(qiáng)化

vs.常規(guī)劑量他汀治療心血管獲益更多Lancet2010;376(9753):1670–1681積極vs.常規(guī)劑量他汀研究：PROVEIT、IDEAL、TNT、A-to-Z、SEARCH研究所有冠脈事件所有冠脈血運(yùn)重建卒中13%P<0.000119%P<0.000114%P=0.009積極vs.常規(guī):LDL-C↓0.51mmol/L劑量強(qiáng)化2011ESC/EAS血脂指南：

冠心病患者LDL-C目標(biāo)水平更低極高危患者(確診的CVD，2型糖尿病，1型糖尿病存在靶器官受損，中重度CKD或SCORE水平≥10%)，LDL-C目標(biāo)水平<1.8mmol/L(70mg/dL)，和/或LDL-C降低幅度≥50%EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818WHO更新的他汀“規(guī)定日劑量”（DDD系統(tǒng),2009年1月）

各他汀的“規(guī)定日劑量”均一致增加http://www.whocc.no/atcddd/之前的規(guī)定日劑量新的規(guī)定日劑量辛伐他汀15mg30mg洛伐他汀30mg45mg普伐他汀20mg30mg氟伐他汀40mg60mg立普妥?10mg20mgΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.降低(%)P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭腦卒中-43-59-52-51-50-47-60-50-40-30-20-100GREACE：立普妥?平均24mg/日顯著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右-47針對冠心病患者，立普妥20mg/日或許是更合適的劑量大型他汀研究的延長期研究證實(shí)：

長期他汀治療持續(xù)獲益EuropeanHeartJournal(2011)32,2525StrandbergTE,etal.Lancet2004;364:771–777IanFord,etal.NEnglJMed2007;357:1477-86TheLIPIDStudyGroup.Lancet2002;359:1379–87研究隨訪年RR/HR95%CIP值A(chǔ)SCOT-LLA-UK110.860.76-0.890.024S100.850.74-0.970.016WOSCOPS14.70.880.79-0.990.03LIPID80.790.71-0.87<0.0001他汀治療對遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響長期堅(jiān)持冠心病患者(N=9,939),英國全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫EurHeartJ.2007.冠心病患者中斷他汀治療后

生存機(jī)會將大幅度降低35%生存(%)急性心梗后天數(shù)

0.750.80.850.90.95190140190240290340P<0.0001使用他汀患者安慰劑降脂治療是一個(gè)長期的過程，可能需要持續(xù)終生

（2007年《WHO心血管病預(yù)防指南》）小結(jié)1：冠心病患者如何優(yōu)化他汀治療？無需考慮基線LDL-C水平，立即啟動(dòng)他汀立普妥?獲批冠心病適應(yīng)癥，為直接啟動(dòng)他汀提供了便利積極啟動(dòng)更強(qiáng)化的劑量獲益更多針對CHD患者，立普妥?20mg/日或許是合適劑量劑量強(qiáng)化Thelonger，thebetter！長期堅(jiān)持ACS/PCI患者如何優(yōu)化他汀治療？盡早強(qiáng)化、長期強(qiáng)化2011美國PCI指南推薦：

PCI術(shù)前使用高劑量他汀是合理的PCI術(shù)前使用高劑量他汀降低圍術(shù)期MI是合理的（IIa類推薦，A/B級證據(jù)）J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineNov7,2011盡早強(qiáng)化研究名稱ARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII入選患者穩(wěn)定性CHDACS穩(wěn)定CHD/NSTE-MI，術(shù)前長期他汀治療穩(wěn)定/不穩(wěn)定性CHD立普妥?干預(yù)術(shù)前7天，40mg術(shù)前12h，80mg術(shù)前2h，40mg術(shù)后30天，40mg術(shù)前12h，80mg術(shù)前2h，40mg術(shù)后30天，40mg術(shù)前24h，80mg評估終點(diǎn)圍術(shù)期心梗術(shù)后30天主要不良心臟事件術(shù)后30天主要不良心臟時(shí)間圍術(shù)期心梗OR:0.19,95%CI0.05-0.57OR:0.12,95%CI0.05-0.50OR:0.50,95%CI0.20-0.80)OR:0.56,95%CI0.40-0.78VincenzoPasceri,etal.Circulation.2004;110:674-678.GiuseppePatti,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.GermanoDiSciascio,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009CarloBriguori,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineAug5,2009指南推薦PCI術(shù)前使用高劑量他汀治療的證據(jù)基礎(chǔ)：ARMYDA系列研究和NAPLES研究P=0.039P<0.001P=0.0042011ESC/EAS脂質(zhì)異常管理指南對ACS

患者盡“早”他汀治療進(jìn)行了明確推薦推薦ACS患者入院后1-4天內(nèi)即啟動(dòng)大劑量他汀治療EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818盡早強(qiáng)化的證據(jù)1：

MIRACL:ACS后1-4天啟動(dòng)立普妥?80mgSchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718.*主要終點(diǎn)：死亡、非致死性MI，心臟驟停復(fù)蘇，需緊急主要治療的再發(fā)癥狀性心肌缺血P=.04820151050安慰劑（周）4812160累積發(fā)生率(%)立普妥80mg

曲線在1個(gè)月就分離16%盡早強(qiáng)化的證據(jù)2：

ACS后1天內(nèi)開始強(qiáng)化立普妥?治療CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2010,1277–1284時(shí)間（天）44%0.00.10.2P=0.02703060901201501802102402703303003604203900.40.3主要心血管事件(%)立普妥80mg常規(guī)治療曲線在1個(gè)月就分離隨機(jī)、對照、開放、盲終點(diǎn)研究，入選290名無法行血運(yùn)重建的非ST段抬高心梗和冠脈造影提示嚴(yán)重和彌漫性冠心病的患者，入院后平均1天內(nèi)隨機(jī)給與立普妥80mg/日或常規(guī)治療，隨訪12個(gè)月，主要終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心梗、缺血性卒中立普妥?是唯一推動(dòng)ACS/PCI指南更新的他汀AtoZ研究主要終點(diǎn)無顯著性差異（P=0.14)CannonCPetal.NEnglJMed.2004;350:1495-1504.SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718.JamesA.deLemos,etal.JAMA.2004;292:1307-1316推動(dòng)PCI指南更新的研究ARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII他汀用于ACS/PCI患者的研究同樣證實(shí)，長期強(qiáng)化持續(xù)獲益研究治療干預(yù)隨訪時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)降低PROVE

IT阿托伐他汀80mg/d2年IDEAL-ACS阿托伐他汀80mg/d4.8年TNT-PCI阿托伐他汀80mg/d5年16%P=0.000521%P=0.008JAmCollCardiol2009;54:2290–5AmJCardiol2008;102:1312–1317長期強(qiáng)化18%P=0.04由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會持續(xù)一段時(shí)間，因此，對于絕大多數(shù)ACS患者，這種強(qiáng)化他汀治療應(yīng)該考慮在事件發(fā)生后堅(jiān)持2年。即使不使用最高劑量(立普妥?80mg/日)，立普妥?

40mg/日也已經(jīng)是一種較強(qiáng)的強(qiáng)化治療AmHeartJ.2005;149:377-380SchwartzGG：強(qiáng)化他汀治療應(yīng)該在事件發(fā)生后堅(jiān)持2年SchwartzGGMIRACL主要研究者小結(jié)2：ACS/PCI患者如何優(yōu)化他汀治療PCI患者應(yīng)于術(shù)前使用高劑量他汀強(qiáng)化治療ACS患者于入院后1-4天內(nèi)啟動(dòng)高劑量他汀強(qiáng)化治療盡早強(qiáng)化強(qiáng)化他汀治療應(yīng)至少持續(xù)2年立普妥?40mg/日是可選擇的劑量長期強(qiáng)化與其他他汀相比，

阿托伐他汀出現(xiàn)獲益時(shí)間更早開始出現(xiàn)獲益趨勢時(shí)間（月）1年后曲線分離，直到研究結(jié)束未顯示顯著差異（ALLHAT，普伐他汀）1個(gè)月（ASCOT，立普妥?）4個(gè)月（CARDS，立普妥?）1個(gè)月（AVERT