醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度首診負責制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委〈療質(zhì)量管理辦法〉通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）文件要求修訂。一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見。診斷為非本科疾病，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，及時請本科室上級醫(yī)師查看，必要時請有關(guān)科室主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師會診。被邀會診的科室醫(yī)師要按時會診，認真執(zhí)行醫(yī)院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫(yī)師。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交代清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救，同時向上級醫(yī)師匯報。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室急會診或報告醫(yī)務科組織會診。各有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。如因接診醫(yī)院條件所限需轉(zhuǎn)院者，須由副主任醫(yī)師以上人員親自查看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師（必要時由醫(yī)務科或總值班）應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。對病情記錄、途中風險及注意事項、護送等均須做好知情告知和妥善安排。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。首診醫(yī)師應對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。三級醫(yī)師查房制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）文件要求修訂。實行科主任領(lǐng)導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師－主治醫(yī)師－住院醫(yī)師。遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。做到尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。1、最高級別醫(yī)師查房規(guī)定（1）每周查房2次，應有中間級別醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加科內(nèi)討論。（3）抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，指導治療，不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。（5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的建議或辦法，以提高管理水平。決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。2、中間級別醫(yī)師查房規(guī)定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，中間級別醫(yī)師首次查房不得超過48小時。應有住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。（2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（3）對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。（4）負責修改和指導下級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。（5）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。（6）注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。3、一級醫(yī)師查房規(guī)定（1）對所管的病人工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。（3）及時書寫病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。（4）向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。（6）做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。4、術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。會診制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部令第42號）文件要求修訂。一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診、遠程會診等。二、急診會診：當患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，且經(jīng)評估可能隨時危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會診申請。由在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師提出申請，電話通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。急會診受邀醫(yī)師不受資質(zhì)限制，但應首選在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師。如住院醫(yī)師參加急會診，會診后應向科主任或主治以上職稱醫(yī)師匯報會診情況。會診醫(yī)師在會診申請單上書寫會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。三、科內(nèi)會診：主要對本科的疑難、危重、手術(shù)、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由主管醫(yī)師提出，科主任負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師匯報病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員完成會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診醫(yī)師會診結(jié)束后應即刻完成會診記錄。如需專科會診的輕癥患者，可由主管醫(yī)師陪同到專科檢查會診。五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者應進行全院會診。全院會診由科主任提出，會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由醫(yī)務科決定會診時間，通知有關(guān)專家參加。會診由申請科室主任主持，醫(yī)務科派人參加。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。六、院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，需按照我院《外請專家會診手術(shù)制度》《醫(yī)師外出會診管理制度》執(zhí)行。七、遠程會診：申請遠程會診病例應是經(jīng)過院內(nèi)會診后，仍無法解決的疑難問題。會診由主管醫(yī)師提出，經(jīng)科主任同意后，規(guī)范填寫遠程會診申請表，寫明會診醫(yī)院、專業(yè)和會診目的，經(jīng)遠程醫(yī)學中心申請后，由會診醫(yī)院確定會診時間。申請會診科室主任及主管醫(yī)師應準時參加會診，在會診前應準備好各項資料（包括病歷、化驗單、影像學資料等），匯報醫(yī)師應當了解患者病情變化和檢查、檢驗結(jié)果。在病例討論時，患者及家屬必須離場。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。八、主管醫(yī)師應當在病歷中將會診意見或建議的執(zhí)行情況進行記錄，對未執(zhí)行的會診意見或建議應在病程記錄中注明理由。分級護理工作制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）、中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《護理分級》（國衛(wèi)通〔2013〕6號）（WS/T431-2013）文件要求修訂。（一）分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（二）醫(yī)師下達醫(yī)囑確定患者的護理級別，應以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的病情變化動態(tài)調(diào)整。護士發(fā)現(xiàn)護理級別與患者病情不相符時，有權(quán)向醫(yī)師提出合理建議；發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。（三）護士應當遵守臨床護理技術(shù)操作規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作，落實責任制整體護理，為患者提供基礎(chǔ)護理服務和護理專業(yè)技術(shù)服務。（四）分級護理原則1、特級護理：⑴.維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；⑵.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；⑶.各種復雜或者大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2、一級護理⑴.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；⑵.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；⑶.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；⑷.自理能力重度依賴的患者。3、二級護理⑴.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；⑵.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；⑶.病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。4、三級護理病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。（五）分級護理要點1.特級護理患者的護理要點：⑴.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；⑵.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；⑶.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；⑷.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑸.保持患者的舒適和功能體位；⑹.實施床旁交接班。3.一級護理患者的護理要點：⑴.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；⑵.根據(jù)患者病情，測量生命體征；⑶.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；⑷.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑸.提供護理相關(guān)的健康指導。4.二級護理患者的護理要點：⑴.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；⑵.根據(jù)患者病情，測量生命體征；⑶.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；⑷.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑸.提供護理相關(guān)的健康指導。5.三級護理患者的護理要點：⑴.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；⑵.根據(jù)患者病情，測量生命體征；⑶.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；⑷.提供護理相關(guān)的健康指導。（六）自理能力分級1、分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表（見附表1）對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。表1---Barthle指數(shù)（BI）評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食10502洗澡503修飾504穿衣105O5控制大便10506控制小便1O5O7如廁10508床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走151O5010上下樓梯1050Barthel指數(shù)總分：分注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應的得分上打鉤“√”2、分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1)。表2---－自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41-60分大部分需要他人照護輕度依賴總分61-99分少部分需要他人照護無需依賴總分100分無需他人照護附：兒科分級護理標準一、特級護理：1、病情危重，隨時需要搶救的新生兒。2、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要搶救的患兒。3、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、生命體征隨時出現(xiàn)變化可能危及生命者。二、一級護理1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患兒。2、病情危重需要嚴格臥床的患兒。3、生活完全不能自理的嬰幼兒。4、病情不穩(wěn)定的患兒。5、生活部分自理、病情較重，隨時可能發(fā)生變化的年長兒。三、二級護理1、病因明確，病情穩(wěn)定，仍需臥床的患兒。2、生活部分自理處于恢復期的患兒。四、三級護理：病情穩(wěn)定生活完全自理的患兒。值班與交接班制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）文件要求修訂。醫(yī)療機構(gòu)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的信息系統(tǒng)保障部門與提供水、電、氣、消防、安全保衛(wèi)及其他公用設(shè)施應急保障的后勤相關(guān)部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。一、病區(qū)值班設(shè)一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為中間級別醫(yī)師，三線值班人員為最高級別醫(yī)師。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師只能在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下參與值班，不得頂崗單獨值班。二、病區(qū)實行24小時值班制：接班醫(yī)師需按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班醫(yī)師應在交接班記錄上簽字確認，并注明簽字時間（精確到分鐘）。四、需要交班的患者應包括但不限于：新入院患者診斷未明或評估后病情不穩(wěn)定，急危重患者，當日接受手術(shù)及侵入性操作患者，有當日檢查、檢驗危急值的患者及其他需特別注意的患者。對于急、危、重病患者及四級手術(shù)患者手術(shù)當日，必須床旁交接班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關(guān)的注意事項，并將交接班內(nèi)容及注意事項及時記錄到交接班記錄中。五、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并將值班期間所有診療活動記入病歷。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務科。六、各級值班人員應當確保通訊暢通。一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法，并通知二線值班醫(yī)師立即到達科室。三線值班醫(yī)師可住家中，接到請求電話時應立即前往。七、值班人員值班期間不得參加擇期手術(shù)和門診坐診。八、住院藥品調(diào)劑室、口腔科、檢驗科、放射科、超聲科、心電圖等有值班的科室按照上述要求安排好值班，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄及交接。疑難病例討論制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）文件要求修訂。一、疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。各科室可根據(jù)本專業(yè)學科特點，增加本科室的疑難病例范圍。二、疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全體醫(yī)師及護士長、責任護士參加?；颊卟∏閺碗s，解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設(shè)備條件，超出本科室或醫(yī)院的診療范圍或能力范圍、需要邀請相關(guān)科室或醫(yī)療機構(gòu)外人員參加的，由醫(yī)務科主持。參加人員至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。三、主管醫(yī)師須事先將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、討論時由主管醫(yī)師介紹病史、病情及診療經(jīng)過，提出本次討論的目的。參加討論的人員按照專業(yè)技術(shù)職務由低到高依次發(fā)言；護士長或責任護士發(fā)言；最后由主持人根據(jù)討論意見，對診斷、治療和必要的檢查做概括總結(jié)。五、主管醫(yī)師應做好書面記錄，并將討論內(nèi)容整理后，存放于疑難病例討論記錄本中。記錄內(nèi)容包括：患者基本信息，討論時間、地點、參加人（其他科室人員應注明學科、職稱）、主持人、記錄人，討論過程中各發(fā)言人發(fā)言要點，討論結(jié)論（主要是指后續(xù)診療方案），主持人審核簽字。確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。急危重患者搶救制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）文件要求修訂。（一）急危重患者的范圍包括但不限于以下情形：⑴.患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀體征，必須立即處置，否則可能導致重要臟器功能損害或危及生命。⑵.患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時機或危及生命，如有明確治療時間窗的疾病。⑶.患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。⑷.出現(xiàn)檢驗或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者。⑸.患者預計可能出現(xiàn)其他嚴重后果，必須緊急處置的病情。（二）醫(yī)院制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，定期進行培訓。醫(yī)院建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，滿足各科室搶救設(shè)備和搶救藥品可用，確保搶救所需的人員、設(shè)備、藥品能迅速調(diào)用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。并對非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。（三）臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領(lǐng)導參加組織。（四）主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（五）在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。（六）搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名等，做到及時記錄，搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，主持搶救的人員應當審核并簽字。（七）搶救室應制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。術(shù)前討論制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）文件要求修訂。1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論?；颊呤中g(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應當邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學科的會診。3.討論制訂手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護理事項等，如：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的風險及防范措施、術(shù)后注意事項及護理要求等，主持人總結(jié)并明確手術(shù)方案。4.經(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，上級醫(yī)師審閱后討論小結(jié)意見記入病歷，同時將討論內(nèi)容記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。5.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。死亡病例討論制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）文件要求修訂。1、死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內(nèi)完成，尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論，特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應在24小時內(nèi)進行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。4、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等，由主持人審核簽字，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。5、各科室應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并上報醫(yī)務科，以便持續(xù)改進。查對制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）文件要求修訂。查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。對危重患者、手術(shù)或昏迷的患者，使用“腕帶”作為識別標識的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種有效手段。

一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、有效期。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格進行三查八對制度，確保輸血安全。(1)、臨床輸血必須在醫(yī)院輸血管理委員會指導下，認真貫徹執(zhí)行現(xiàn)有法律法規(guī)、標準和制度。嚴格掌握輸血指征，科學合理使用血液，提倡成分輸血。(2)、輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應向受血者或家屬告知與輸血有關(guān)的風險，受血者或家屬同意后，在《輸血治療同意書》上簽字,方可申請輸血。(3)、申請輸血前經(jīng)治醫(yī)師應逐項填寫《臨床輸血申請單》和《配血試驗報告單》（或輸血記錄單），由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血時間前（不超過3天）送交醫(yī)院檢驗科轉(zhuǎn)送市血庫備血。(4)、在做交叉配血試驗抽血時，必須有2名護士(只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助)，入病房當面認真核對（對神志不清或小孩由直系親屬證實）需輸血患者《臨床輸血申請單》上受血者姓名、性別、年齡、病案號、病室（門急診）、床號、血型和診斷等信息，無誤后方可采集血樣。血液標本應按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。(5)、采集后的血標本應須在試管上粘貼唯一標示的條形碼，并寫上病區(qū)、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。(6)、抽血時對申驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤申驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。(7)、抽取需輸血患者的血液標本應有專人，及時送醫(yī)院檢驗科轉(zhuǎn)交市血庫進行交叉配血試驗。(8)、配血合格，到血庫取血時，必須與發(fā)血者共同查對血袋上的姓名、性別、病案號、病室門（門急診）、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)領(lǐng)，領(lǐng)取的血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。(9)、輸血前應由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。校對交叉配血報告單上需輸血患者的床號、姓名、住院號、血型、血量。血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符。檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。(10)、準備輸血時，應檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應。(11)、完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血安全護理單（交叉配血報告單）附在病歷中，并將血袋送回血庫，至少保存一天。(12)、患者輸血后需再次輸血時，重新采集血標本再配血。二、手術(shù)室1、六查十二對：六查：(1)到病房接患者時查；(2)患者入手術(shù)間時查；(3)麻醉開始前查；(4)手術(shù)開始前查；(5)關(guān)閉體腔前后查；(6)離開手術(shù)室前查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位標示、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。2、手術(shù)取下標本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。手術(shù)標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。三、藥品調(diào)劑室調(diào)劑處方及發(fā)藥時應嚴格執(zhí)行四查十對：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性十對：對科別，對姓名，對年齡；對藥名，對劑型，對規(guī)格，對數(shù)量；對藥品性狀，對用法用量；對臨床診斷。四、檢驗科1、采取標本時，要查對科別、姓名、床號、住院號、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。五、病理科1、收集標本時，查對單位/科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位/科別。六、放射科1、檢查時，查對科別、姓名、床號、住院號、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、姓名、床號、住院號、部位、條件、時間、角度、劑量。3、使用造影劑時應查對患者是否對造影劑過敏。4、發(fā)報告時，查對科別、姓名、住院號。七、康復科1、各種治療時，查對科別、姓名、床號、住院號、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。八、特殊檢查室（超聲科、心電圖）1、檢查時，查對科別、姓名、床號、住院號、性別、檢驗目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、住院號、床號、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。送達時應查對簽收。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。手術(shù)安全核查制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）文件要求修訂。（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。（二）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（三）手術(shù)患者均應佩戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。（四）手術(shù)安全核查由三方共同執(zhí)行，并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。（五）實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。1.麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師持安全核查表；麻醉醫(yī)師持病歷；巡回護士持通知單+看病人腕帶。三方依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。2.手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師持安全核查表；巡回護士持病歷+看病人腕帶。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3.患者離開手術(shù)室前：由巡回護士主持，巡回護士持安全核查表；麻醉醫(yī)師持麻醉記錄；手術(shù)醫(yī)師持病歷+看病人腕帶。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。4.三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。手術(shù)分級管理制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）文件等規(guī)定，制定本制度。(一)手術(shù)分級依據(jù)手術(shù)風險性和難易程度不同，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)。二級手術(shù)是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)是指風險高、過程復雜、難度大的手術(shù)。擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或者需要輸血時，其手術(shù)級別相應地提升一級。（二）手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職務、從事相關(guān)專業(yè)的年限，手術(shù)醫(yī)師分級如下：1、住院醫(yī)師⑴低年資住院醫(yī)師：擔任住院醫(yī)師3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并擔任住院醫(yī)師2年以內(nèi)。⑵高年資住院醫(yī)師：擔任住院醫(yī)師3年及以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并擔任住院醫(yī)師2年及以上。2、主治醫(yī)師⑴低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。⑵高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年及以上。3、副主任醫(yī)師⑴低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。⑵高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年及以上。4、主任醫(yī)師（三）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1.低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下逐步開展一級手術(shù)。2.高年資住院醫(yī)師：可主持開展一級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術(shù)。3.低年資主治醫(yī)師：可主持開展二級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下逐步開展三級手術(shù)。4.高年資主治醫(yī)師：可主持開展三級手術(shù)。5.低年資副主任醫(yī)師：在熟練掌握三級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展四級手術(shù)。6.高年資副主任醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下或經(jīng)授權(quán)，可主持開展四級手術(shù)及新技術(shù)新項目手術(shù)。7.主任醫(yī)師：可主持開展四級手術(shù)以及新技術(shù)新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限1、常規(guī)手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的副主任簽發(fā)手術(shù)通知單。⑴四級手術(shù)：科主任主持進行術(shù)前討論，填寫《重大手術(shù)審批表》，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑵三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑶二級手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑷一級手術(shù)：由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑸各級醫(yī)師在實施手術(shù)過程中遇到未預測的特殊情況，需實行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應立即上報請示科主任，由科主任安排具備手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師主持手術(shù)；緊急搶救生命的手術(shù)，按照急診手術(shù)規(guī)定處理。術(shù)后24小時內(nèi)完善相應的手術(shù)審批手續(xù)。2、特殊手術(shù)：科主任主持進行術(shù)前討論，填寫《重大手術(shù)審批表》，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。凡屬于下列之一的視作特殊手術(shù)：⑴被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等；⑵各種原因?qū)е職莼蛑職埖模虎瞧鞴僬中g(shù)；⑷涉及法律風險，可能引起司法糾紛的；⑸非計劃再次手術(shù)；⑹高風險手術(shù)；⑺無主患者；⑻外請專家手術(shù)；⑼新技術(shù)新項目手術(shù)；⑽國家限制類技術(shù)及河南省限制類技術(shù)。3、越級手術(shù)遇有急危重癥患者確需進行急診手術(shù)以挽救生命時，如現(xiàn)場無相應手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，值班醫(yī)師可以越級開展緊急手術(shù)，但同時應向科主任報告，科主任緊急協(xié)調(diào)科室有資質(zhì)的二線班醫(yī)師到場，同時向醫(yī)務科（夜間通知醫(yī)院總值班）報告。如手術(shù)尚未結(jié)束，由該有資質(zhì)的醫(yī)師接續(xù)完成手術(shù)；如手術(shù)已經(jīng)完成，則由其對手術(shù)情況進行分析評估并指導后續(xù)治療方案。（五）監(jiān)督管理1、麻醉科負責全院手術(shù)分級管理的日常監(jiān)督工作，如發(fā)現(xiàn)有越級手術(shù)或未按規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)并向醫(yī)務科匯報。2、醫(yī)務科履行監(jiān)管職責，加強對手術(shù)醫(yī)囑、手術(shù)通知單、麻醉記錄單等運行環(huán)節(jié)的檢查，重點關(guān)注手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與手術(shù)級別是否一致、是否存在越級手術(shù)情況、臨床科室和部門內(nèi)部自查自糾情況以及問題督查意見是否落實等，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核。3、一般情況下手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實施手術(shù)，對違反本規(guī)定超權(quán)限手術(shù)的醫(yī)生，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行考核，情節(jié)嚴重暫停手術(shù)權(quán)限3個月；對由此而造成醫(yī)療事故的，必要時依法追究相應的責任。（六）建立手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案1、醫(yī)院為每一名手術(shù)醫(yī)師建立個人技術(shù)考評檔案，并存有手術(shù)醫(yī)師個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。2、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案應記錄以下內(nèi)容：醫(yī)師開展手術(shù)的年限、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標完成情況，科室對手術(shù)醫(yī)師年度考核結(jié)果等。3、手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案每年更新一次，由醫(yī)務科和人事科共同負責管理、使用及保存。新技術(shù)和新項目準入制度為更好地保障患者安全，對我院首次開展臨床應用的醫(yī)療技術(shù)診療方式實施準入管理。依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）、《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》（國家衛(wèi)健委第1號令）、《河南省衛(wèi)生健康委關(guān)于進一步加強醫(yī)療技術(shù)臨床應用監(jiān)管工作的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2019〕21號）文件要求修訂。一、新技術(shù)和新項目是指在本醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)首次應用于臨床的診斷和治療技術(shù)。二、醫(yī)院每年組織開展新技術(shù)新項目申報工作，擬申報的新技術(shù)必須符合本機構(gòu)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中登記的診療科目。對當年擬開展新技術(shù)和新項目的臨床、醫(yī)技科室，由科室討論后提交《新技術(shù)新項目準入申報表》。三、開展的新技術(shù)新項目屬于國家和省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的“限制類技術(shù)”目錄之中的，應按照國家和省級衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、所有新技術(shù)新項目必須經(jīng)過醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。五、新技術(shù)新項目的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。六、新技術(shù)和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風險，并制定相應預案，包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應及預防措施和處置措施、報告流程、技術(shù)中止的情形。七、新技術(shù)新項目實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。八、新技術(shù)新項目完成一定例數(shù)后，科室可以向醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理委員會提出轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)的申請，醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理委員會對技術(shù)開展情況進行評估，討論決定新技術(shù)新項目的是否轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)。九、科室主任應直接參與新技術(shù)新項目的開展，并做好科室新技術(shù)新項目開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十、醫(yī)務科建立新技術(shù)新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。危急值報告制度為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）文件要求修訂，特制定本制度。一、危急值是指提示患者可能處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果。臨床醫(yī)護人員根據(jù)情況需要給予積極干預措施或治療。二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、檢驗科、心電圖、病理科等）和臨床醫(yī)護人員應熟練掌握各種危急值項目的危急值范圍及其臨床意義。三、“危急值”報告及處置流程（一）醫(yī)技科室危急值報告流程，醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時：1、核實：按照本部門操作規(guī)范、流程及相關(guān)質(zhì)量控制標準，對檢查、檢驗的各個環(huán)節(jié)進行核查。如無異常，通知臨床科室。2、通知：檢查、檢驗者將核實后的危急值以最快的通信方式，如電話，立即通知臨床科室。電話通知時要求接聽人復述結(jié)果，以免發(fā)生差錯。3、記錄：檢查、檢驗者通知臨床科室后，報告人應將危急值患者姓名、科室、住院號（或門診號）、收樣時間、檢查結(jié)果、檢驗結(jié)果、報告人姓名、報告時間、接收報告科室、接收人姓名、接聽報告時間等信息記錄在《危急值接獲登記本》上。（二）臨床科室危急值處置流程：1、核實信息：當臨床科室醫(yī)師或護士接到危急值報告電話后，應核實危急值報告結(jié)果，核對患者基本信息，予以確認。2、報告醫(yī)師并記錄信息：接聽人核對后，應立即報告病房值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師。以最快的速度報告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師，并在《危急值報告登記本》記錄報告信息和報告時間。3、復查：若臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不相符時，醫(yī)技科室應與臨床科室共同查找原因，必要時可以復查。4、患者處理：接報醫(yī)師應立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程，迅速采取相應的臨床措施，及時書寫病程記錄，密切觀察病情變化，做好交接班。對于經(jīng)過經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師診察評估患者后不需立即處置的危急值，應在當日記錄該信息，允許當日多個未處置的危急值信息合并記錄。若單項危急值與輸入的某種藥物有直接關(guān)系，該藥物目前仍在輸注中，允許護士立即停止輸注該藥物。5、追蹤處理結(jié)果：患者處理后應適時復查危急值，直至危急值解除，并于病程記錄中記錄處理后的情況。（三）門急診危急值處置流程：門診患者：門診開診時間，醫(yī)技科室對門診患者的“危急值”應通知門診接診醫(yī)師，醫(yī)師應立即處理并記錄在門診病歷中；非門診開診時間門診患者的“危急值”應通知急診室護士站，由值班護士登記，急診室醫(yī)師通知患者立即到急診室就診并通知門診接診醫(yī)師。門急診患者已離開診室且無法聯(lián)絡，接診醫(yī)生要向醫(yī)院總值班報告。急診非住院患者：通知急診室護士站，護士立即登記并通知急診室醫(yī)師處理，處理后記錄在患者急診病歷中。門、急診醫(yī)師在采取相關(guān)治療措施前，應結(jié)合臨床情況，及時向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關(guān)人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新采取標本復檢。四、登記制度危急值報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則，在危急值報告（接收）登記本上進行登記。若通過電話向臨床科室報告危急值，電話5分鐘內(nèi)無人接聽和應答，應迅速向醫(yī)療管理部門（夜間或節(jié)假日為醫(yī)院總值班/醫(yī)療總值班）報告。五、“危急值”報告制度的管理：1.為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習危急值報告制度，人人掌握危急值報告項目與危急值范圍和報告程序。科室醫(yī)療質(zhì)控小組負責本科室危急值報告制度實施情況的督查，確保制度落實到位。2.危急值報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務科按照二級醫(yī)療質(zhì)控對各一級科室進行督導檢查，一級科室質(zhì)控小組每月對所在科室危急值制度執(zhí)行情況督導并記錄。六、“危急值報告”的修訂與完善各臨床、醫(yī)技科室建立危急值項目表與制定危急界限值，并每年至少一次對危急值項目進行修改、刪除或增加，特殊情況隨時調(diào)整。醫(yī)務科定期檢查和總結(jié)“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否因有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”持續(xù)改進的具體措施，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。附件1檢驗科危急值項目列表項目范圍臨檢白細胞計數(shù)＜2.0×109/L；＞35×109/L血紅蛋白含量成人＜60g/L；＞200g/L新生兒＜85g/L；＞230g/L血小板計數(shù)＜50×109/L；＞1000×109/LC反應蛋白＞100mg/L凝血活酶時間＞30秒活化部分凝血酶時間成人＞70秒新生兒＞80秒纖維蛋白原含量＜1g/L；＞8g/L生化項目鉀＜2.8mmol/L；＞6.5mmol/L鈉＜120mmol/L；＞160mmol/L氯＜80mmol/L；＞120mmol/L總鈣＜1.5mmol/L；＞3.5mmol/L葡萄糖成人＜2.5mmol/L；＞22.5mmol/L新生兒＜1.7mmol/L；＞17mmol/L尿素≥28mmol/L尿酸≥900umol/L肌酐≥707umol/L總蛋白＜30g/L；＞95g/L總膽紅素出生24小時內(nèi)＞205.2umol/L出生48小時內(nèi)＞290.7umol/L出生72小時內(nèi)＞342umol/L72小時后＞376.2umol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞1000U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶＞1000U/L肌酸激酶＞1000U/L肌酸激酶同工酶成人＞200U/L新生兒＞400U/L乳酸脫氫酶＞1000U/L血氣分析pH＜7.20；＞7.55PCO2＜20mmHg；＞70mmHgPO2＜40mmHgHCO3＜15mmol/L；＞40mmol/L血氧飽和度＜75%傳染病HIV抗體初篩試驗陽性血型Rh(D)血型陰性微生物血培養(yǎng)無菌部位標本革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)細菌無菌部位標本細菌培養(yǎng)有細菌生長注：對于未定為危急值的檢驗項目，有可能危及生命的，檢驗科也應立即通知臨床。附件2（二）醫(yī)學影像科危急值項目1、RDSⅢ級Ⅳ級；2、液氣胸，尤其是張力性氣胸(大于50%以上)；3、急性肺水腫；4、支氣管異物；5、消化道穿孔；6、外傷性膈疝；7、全身四肢長骨骨折及骨盆骨折。（三）超聲科危急值項目1、可疑胎盤早剝，結(jié)合不明原因嚴重腹痛等相應癥狀，且患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗等休克征兆；2、超聲檢查疑似子宮破裂；3、可疑臍帶脫垂；4、臍血流舒張末期血流消失或倒置；5、異位妊娠、黃體破裂、腫瘤破裂等伴腹腔大量出血；6、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)；7、子宮切口瘢痕處妊娠；8、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟、腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血；9、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少合并胎心率過快；10、急性膽囊炎穿孔；11、考慮急性壞死性胰腺炎；12、睪丸扭轉(zhuǎn)；13、大量心包積液合并心包填塞；14、心臟擴大并急性心衰。（四）放射科“危急值”項目及報告范圍1、脊柱、脊髓疾病:X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。2、呼吸系統(tǒng):①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死。3、消化系統(tǒng):①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻。（五）心電圖“危急值”項目及報告范圍1、全心停搏2、急性心肌缺血3、急性心肌梗死4、致命性心律失常（1）心室撲動、顫動（2）頻發(fā)多源、多形室性心動過速(3)多源性、ront型室性早搏(4)頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(5)預激伴快速心房顫動(6)心室率大于180次/分的心動過速(7)Ⅱ度房室傳導阻滯伴雙分支傳導阻滯(8)高度及三度房室傳導阻滯(9)心室率小于40次/分的心動過緩(10)大于2秒的心室停搏附：“危急值”報告流程附：病房、門急診“危急值”處理流程病歷管理制度一、貫徹執(zhí)行《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》（國務院令第351號）、《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2010]11號)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]31號、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則(試行)》(豫衛(wèi)醫(yī)(2011)107號)、《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》，注重對新入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。二、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次上級醫(yī)師查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄，對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。三、患者出院后，醫(yī)務人員要認真、完整、準確、及時填寫病案首頁信息并提交；編碼員及時、準確編碼。四、出院病歷一般應在7天內(nèi)歸檔。五、門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。六、醫(yī)院建立病歷資料安全管理制度1、門、急診病歷：由醫(yī)療機構(gòu)保管的，應在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)歸檔。2、住院病歷：在患者住院期間，由所在病區(qū)統(tǒng)一保管，因工作需要需將住院病歷帶離病區(qū)時，應由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。患者出院后，住院病歷由病案管理部門統(tǒng)一保存、管理。3、任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。4、患者病歷的借閱、復制、封存和啟封應遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，由病案室專人復印。七、實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。八、醫(yī)院完善“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量控制體系：(1)一級質(zhì)控小組組長由科主任擔任，質(zhì)控員由科護士長、主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師組成。負責本科室病歷管理及質(zhì)控。(2)二級質(zhì)控部門由醫(yī)務科及院級質(zhì)控員組成，負責對運行病歷進行質(zhì)控，每季度進行抽查評定歸檔病歷，并將結(jié)果納入績效考核管理。(3)三級質(zhì)控部門由業(yè)務院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務部門負責人組成，質(zhì)控辦具體負責，每3-6月進行全院各科室病歷質(zhì)量評價，特別是注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。抗菌藥物分級管理制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》的文件要求修訂。一、分級原則根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。1.非限制使用級：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。2.限制使用級：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。3.特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。二、分級管理1、臨床應用抗菌藥物應遵循本《指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。2、限制使用級抗菌藥物，須由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。3、特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，按程序由具有相應處方權(quán)醫(yī)師開具處方。（1）特殊使用級抗菌藥物會診人員應由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔任。（2）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。（3）有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時；③已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內(nèi)，其后需要補辦申辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。對碳青霉烯類抗菌藥物實施專檔管理。各臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物時，要按照要求及時填報有關(guān)信息。要指定專人定期收集、匯總本院碳青霉烯類抗菌藥物使用情況信息表，并進行分析，采取針對性措施，有效控制碳青霉烯類抗菌藥物耐藥。4、外科I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物一般情況下選擇非限制使用級抗菌藥物，并按照預防用藥原則使用。5、緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1日用量，并補辦相關(guān)手續(xù)，填寫《越級使用抗菌藥物申請單》，做好相關(guān)病歷記錄。三、醫(yī)師權(quán)限1、所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應參加“抗菌藥物臨床應用知識培訓”，并通過考試，才能授予相應的處方權(quán)；未通過考試的不能授予抗菌藥物處方權(quán)。2、所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用級抗菌藥物。臨床用血審核制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）的文件要求修訂。(一)臨床醫(yī)師應認真學習《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，切實掌握輸血的各種指征。在決定對患者進行輸血治療前，根據(jù)患者病情和實驗室檢查指標，評估輸血的必要性，嚴格掌握輸血適應癥，制定科學合理的用血計劃，避免浪費、濫用血液。輸血科對不符合輸血指征的申請單，有權(quán)退回臨床，拒絕發(fā)血。(二)決定輸血治療前，主管醫(yī)師應向患者或其授權(quán)委托人說明輸血的用途、不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或其授權(quán)委托人的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字后存入病歷。無自主意識又無授權(quán)委托人簽字的患者緊急輸血，正常工作時間報醫(yī)務科，非正常工作時間報院總值班同意簽字，并記入病程記錄。(三)對需輸血的患者，在輸血前必須進行相關(guān)血清學檢查，檢查項目應包括ALT、乙肝五項、HIV抗體、HCV抗體、梅毒螺旋體抗體，檢測率必須達到100%。急診患者必須在輸血前留取血標本送檢。(四)臨床科室備血必須由具有主治以上職稱的醫(yī)師申請。同一患者24小時內(nèi)申請備血量少于800毫升的，由上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一