施工單位及其項目管理機構自查自糾記錄表序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄01項目負責人到崗情況關鍵部位施工作業時到崗情況如下關鍵部位施工作業時，項目負責人是否到現場組織施工：(1)深度大于5米的基坑支護、土方開挖，高大模板安裝，腳手架基礎施工及第一步搭設，懸挑式腳手架懸挑梁安裝，爬升式腳手架爬升安裝，特種設備安裝（含塔吊、施工升降機加節升高安裝）、拆卸，其他危險性較大分部分項工程施工、安裝、拆卸時。(2)樁基礎、主體結構主要受力構件鋼筋安裝和砼澆筑施工，預應力張拉，鋼結構、網架、索膜安裝，勁鋼（管）安裝，建筑幕墻骨架安裝，涉及結構安全的其他分部分項工程施工、安裝。02重要環節到崗情況如下重要環節項目施工負責人是否到崗：(1)特種設備、基坑支護、外腳手架、高大模板支撐體系以及其他危險性較大安全設施驗收(2)基槽、地基處理、樁基、預應力、混凝土結構、鋼結構、網架、索膜、勁鋼（管）砼、幕墻和其他涉及安全的分部或子分部驗收（含中間驗收）03履行主要職責情況履行主要職責情況(1)項目負責人是否允許他人以自己名義從事執業活動(2)項目負責人是否簽署有虛假記載等不合格文件(3)對監理單位書面提出要求整改的內容，是否按期整改04安全生產危險性較大分部分項工程基坑支護、土方開挖、高邊坡、模板、腳手架、卸（轉）料平臺、特種設備安裝拆卸（含塔吊、施工升降機）、起重吊裝作業以及其他危險性較大分部分項工程：(1)是否按相關規定編制專項施工方案(2)超過一定規模危險性較大的分部分項工程是否按相關規定組織專家論證(3)專項施工方案是否經施工單位技術負責人、總監理工程師簽字便實施(4)專項施工方案審批、簽字、論證等是否存在弄虛作假行為(5)是否按專項施工方案和相關技術標準進行施工、安裝、搭設(6)是否安排專職安全生產管理人員現場監督(7)施工或安裝前，施工單位負責項目管理的技術人員是否對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄05安全生產施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施：(1)是否按規定組織檢測、驗收或檢測(2)是否存在未經驗收或驗收不合格便投入使用情況(3)是否按規定進行定期檢查、維修和保養并建立相應的資料檔案是否在規定時限內向建設行政主管部門或者其他有關部門登記（5）是否按規定審核安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員的特種作業操作資格證書06安全生產管理(1)是否未按規定配備專職安全生產管理人員的(2)是否使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設備、材料(3)是否根據工程特點組織制定、落實安全施工措施(4)是否根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候的變化，在施工現場采取相應的安全施工措施(5)特種作業人員是否存在無證上崗現象(6)項目負責人、專職安全生產管理人員是否存在未經建設行政主管部門考核合格便上崗現象(7)在作業人員進入新的崗位或新的施工現場前或在采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，是否對作業人員進行相應的安全生產教育培訓(8)是否按規定向作業人員提供安全防護用具（含安全帽、安全帶）和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害07施工現場安全防護措施（1）“三寶”“四口”、邊防安全防護措施是否存在事故隱患（2）施工用電安全防護措施是否存在不符合相關規定（3）施工機具安全防護措施是否符合相關規定（4）是否按規定設置安全警示標志牌（5）對因建設工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，是否采取了專項防護措施序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄08安全生產涉及安全的臨時設施(1)是否將施工現場的辦公、生活區與作業區分開設置，并保持安全距離(2)是否存在在建工程住工人(3)工人宿舍用電是否存在亂拉亂搭現象(4)工人宿舍內是否存在使用“三爐”現象(5)施工現場、工人宿舍、食堂以及其他容易發生火災的部位消防設施、措施是否符合要求09工程質量施工單位質量行為(1)是否存在偷工減料行為(2)是否存在按工程設計圖紙施工或擅自修改工程設計行為(3)是否存在未經驗收合格便擅自隱蔽施工(4)是否存在未經監理工程師簽字，建筑材料、構配件和設備便在工程上使用、安裝的現象(5)是否存在未經監理工程師簽字，便進入下道工序施工的現象(6)是否存在使用未經檢驗或檢驗不合格建筑材料、建筑構配件、設備和商品混凝土(7)是否存在未按規定對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗現象(8)是否存在未按規定對涉及結構安全的試塊、試件和有關材料實行見證取樣送檢現象(9)是否存在未按相關規定處理質量缺陷、質量問題行為10工程實體質量（1）是否存在結構安全隱患（2）是否存在較嚴重的工程質量缺陷（3）是否存在一般性的工程質量缺陷11其他檢查情況匯總本次共檢查出履行職責問題條；工程質量問題條，其中涉及結構安全隱患的問題條；施工安全隱患條，其中重大施工安全隱患條。整改復查情況截止年月日，履行職責問題已糾正條；施工安全隱患已整改條，尚有條正在整改中；工程質量問題已整改條，尚有條