1THEPHYSICALEXAMINATIONINCARDIOLOGY廣州醫科大學附屬第一醫院心血管內科羅碧輝932067133@教師編號：1030127臨床思維的流程問診體征檢驗檢查匯總反饋2心血管疾病先天性心臟結構缺損心血管異常通道獲得性高血壓性心臟病冠心病、肺心病…心肌病、瓣膜病34學習要點心血管體檢的目的：是初步檢查有無心血管異常，為進一步生化檢驗和儀器檢查指導方向“視、觸、叩、聽”是用四種方法對患者做初步檢查，且四種方法依次進行、逐步深入，前者為后者提出指導方向。聽診為心臟檢查的重點和難點5課程安排計劃第一節課：望診，觸診，叩診第二節課：叩診，聽診（心音）第三節課：心音改變，額外心音第四節課：額外心音，雜音第五節課：雜音，血壓第六節課：常見循環系統疾病學習方法羅列明細來梳理基本概念需剖析咬文嚼字記定義解剖結構要明確67視診89視診（Inspection）體位：臥位視診內容胸廓畸形心尖搏動心前區搏動10胸廓畸形正常：心前區與右側相應部位對稱,無異常隆起及凹陷。異常：①隆起：右心室肥大的疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、后天性心臟病）②飽滿：大量心包積液（慢性心包炎）③雞胸：馬方綜合征視診（Inspection）11心尖搏動(apicalimpules)定義：心臟收縮時心臟擺動，心尖向前沖擊心前區胸壁相應部位，使局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動。正常心尖搏動：最強點位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內0.5—1.0cm處范圍：直徑為2.0--2.5cm視診（Inspection）12心尖搏動改變位置改變A、生理因素：體位因素仰臥位,心尖搏動略上移左側臥位,心尖搏動可左移2-3cm右側臥位,心尖搏動向右移1.0-2.5cm視診（Inspection）13心尖搏動改變位置改變A、生理因素：體型因素矮胖型心臟橫位心尖搏動可達第4肋間瘦長型心臟呈垂位心尖搏動下移達第6肋間視診（Inspection）14心尖搏動改變位置改變B、病理因素：1)心臟疾?。鹤笫以龃螅盒募獠珓酉蜃笙乱莆挥沂以龃螅盒募獠珓酉蜃笠莆?，但不向下左右室增大：心尖搏動向左下移位，伴有心界向兩側擴大右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間視診（Inspection）15心尖搏動改變位置改變B、病理因素：2)胸腹部疾病：向健側移位：一側胸腔積液或積氣向患側移位：一側肺不張或胸膜粘連位置上移：腹部疾?。ù罅扛顾?、腹腔巨大腫）視診（Inspection）16心尖搏動改變強度及范圍變化A、生理情況：胸壁增厚或肋間變窄時，心尖搏動減弱，范圍也減小胸壁薄或肋間增寬時，心尖搏動強，范圍也較大劇烈運動或情緒激動時，心尖搏動可增強視診（Inspection）17心尖搏動改變強度及范圍變化B、病理情況：心尖搏動增強：左室肥大；甲亢等交感興奮心尖搏動減弱：心肌病變；心包、胸腔積液或積氣等距離增大負性心尖搏動：（inwardimpulse）：心臟收縮時心尖搏動內陷，見于心包炎或重度右室肥大視診（Inspection）18心前區異常搏動胸骨左緣第2肋間搏動：見于肺動脈高壓胸骨右緣第2肋間搏動：見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤胸骨左緣第3-4肋間搏動：見于右室肥大劍突下搏動：可見于右室肥大或腹主動脈（瘤）搏動（兩種鑒別方法）視診（Inspection）19觸診20心臟觸診方法：檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(小魚際)或示指、中指觸診查心尖搏動常用2-4指指腹查震顫常用手掌尺側觸診（Palpation）21心臟觸診內容：一、心尖搏動及心前區搏動：看不清心尖搏動時檢查：心尖區抬舉性搏動（左室肥厚的可靠體征）胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動（右室肥厚的可靠體征）觸診心尖搏動：確定第一、第二心音或收縮期、舒張期觸診（Palpation）22心臟觸診內容：二、震顫：(thrill)：概念：震顫是指用手觸診時感覺到的一種細小振動，又稱貓喘。產生機制（與心臟雜音相同）：瓣膜口狹窄、關閉不全、異常通道使血流產生漩渦，振動心壁或血管壁傳至胸壁所致震顫強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比觸診（Palpation）23心臟觸診內容：二、震顫：(thrill)：震顫的分類1．收縮期震顫:出現在收縮期，隨心尖搏動而出現者2．舒張期震顫:出現在舒張期，在心尖搏動之后出現者3．連續性震顫:在收縮期及舒張期均有觸診（Palpation）24觸診（Palpation）心臟觸診內容：二、震顫：(thrill)：心前區震顫的臨床意義時期部位常見疾?。ㄅR床意義）收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損心尖區二尖瓣關閉不全舒張期心尖區二尖瓣狹窄連續性胸骨左緣第二肋間動脈導管未閉25心臟觸診內容：三、心包摩擦感：部位：心前區，胸骨左緣第3、4肋間，心包裸區：心包的前方沒有胸膜遮蓋，纖維性心包直接與胸前壁接觸。收縮期和舒張期可觸及粗糙摩擦感以收縮期、坐位前傾、呼氣末明顯臨床意義：急性心包炎觸診（Palpation）26叩診27叩診要領：手法：病人坐位：檢查者板指與心緣平行(與肋間垂直)病人仰臥：檢查者板指與心緣垂直(與肋間平行)叩診（Percusion）28叩診要領：力度：適中順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內。清音、相對濁音（界）、絕對濁音叩診（Percusion）29叩診（Percusion）正常成人心臟相對濁音界右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9左側鎖骨中線距離前正中線為8-10cm30正常心界的組成叩診（Percussion）31心界改變及其意義心臟因素左心室增大：呈靴形,又稱主動脈型心。見于主動脈瓣關閉不全、高心病。叩診（Percussion）32心界改變及其意義心臟因素左房及肺動脈擴大：呈梨形,又稱二尖瓣型心。常見于二尖瓣狹窄。叩診（Percusion）33心界改變及其意義心臟因素右心室增大：輕度--絕對濁音界增大重度--相對濁音界向左右擴大常見于肺心病、單純二窄、房缺等叩診（Percusion）34心界改變及其意義心臟因素雙心室增大：呈球形，心濁音界向兩側擴大，且左界向下擴大，稱普大型心。常見于擴張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰叩診（Percusion）35心界改變及其意義心臟因素心包積液：呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化。叩診（Percusion）36心界改變及其意義主動脈擴張：胸骨右緣第1,2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動叩診（Percusion）37心界改變及其意義心臟以外的因素胸腔占位性病變：患側叩不出心界，健側心界向外移肺部實質性病變：如與心濁音界重疊，心界叩不出肺氣腫時，心濁音界變小，甚至叩不出腹腔占位性病變：使膈升高，叩診時心界擴大叩診（Percusion）38聽診39聽診（Auscultation）

心臟瓣膜聽診區：二尖瓣區：位于左側第5肋間鎖骨中線稍內側肺動脈瓣區：在胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區：在胸骨右緣第2肋間主動脈瓣副區：胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區三尖瓣區：在胸骨體下端左緣其他部位：如頸部、肩胛間區等234540聽診方法與順序病人采取仰臥或坐位，必要時可囑病人變換體位進行心臟聽診檢查。例如疑有二尖瓣狹窄時，讓病人向左側臥位，聽診心尖部的雜音可更清楚。病人呼吸應平靜自如有時亦可讓病人充分呼氣后，屏氣進行聽診，以排除呼吸音對心音的干擾及呼吸對心臟的影響41聽診方法與順序聽診順序一般常開始于二尖瓣聽診區，因該瓣是后天性瓣膜病的最好發部位。養成一定的聽診順序避免遺漏。對疑有心臟病的病人除在上述各個瓣膜聽診區進行聽診處，還應在心前區、頸部、腋下等處進行聽診，以便及時發現心血管疾病的異常體征。422345聽診—心臟聽診內容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音43心率與心律正常心律激動發自竇房結，節律規則。成人心率每分鐘60～100次。少于60次稱為竇性心動過緩超過100次者稱為竇性心動過速。竇性心律不齊44聽診能發現的最常見的心律失常期前收縮(過早搏動，prematurebeat)：聽診特點：在規則心跳基礎上提前出現一次心跳，其后有一較長間歇（代償間歇）分類：房性、室性、交界性；二聯律、三聯律45聽診能發現的最常見的心律失常心房顫動（atrialfibrillation）聽診特點：心跳節律不一、心音強弱不一、心率脈率不一(脈搏短絀pulsedeficit)臨床意義常見于二尖瓣狹窄、高心病、冠心病、甲亢等特發性46

聽診—心音47心音（HeartSound）正常心音有4個第1心音(S1)第2心音(S2)第3心音(S3)：部分青少年第4心音(S4)：一般聽不到命名：按心動周期中出現的先后次序。4849S1產生機制出現在心室等容收縮期標志著心室收縮的開始機制：心室收縮，二、三尖瓣突然關閉室壁和大血管壁的振動半月瓣的開放心室肌收縮50S1聽診特點心尖部聽診最清楚音調較低(55—58Hz)，性質較鈍歷時較長(持續約0.1s)與心尖搏動同時出現51確定第一心音（S1）的方法52S2產生機制出現在心室等容舒張期標志心室舒張開始，不與心尖搏動同步機制：主動脈瓣和肺動脈瓣突然關閉大血管壁振動房室瓣的開放心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動53S2聽診特點心底部聽診最清楚音調較高(62Hz)，性質較S1清脆歷時較短(0.08s)在心尖搏動之后出現S2有兩個主要成分，即A2和P2正常青年人P2>A2正常中年人P2=A2正常老年人P2<A254S1和S2的鑒別鑒別點S1S2最響部位心尖區心底部聲音強度響弱S1和S2間距離較短較長與心尖搏動關系一致不一致心音的主要機制房室瓣關閉半月瓣關閉臨床意義收縮期開始舒張期開始55第三心音S3機制：出現心室舒張早期，快速充盈期之末，血流充擊心室壁時，心室壁、腱索和乳頭肌出現振動聽診特點：局限于心尖部或其內上方仰臥及呼氣時清楚56第四心音S4產生機理：出現在舒張末期，與心房收縮有關聽診特點：出現在心尖部及其內側在S1之前約0.1s低調沉濁屬病理性57心動周期與心音S4S2→S3S158聽診—

心音改變59心音改變包括強度、性質改變、心音分裂等三種強度改變：S1強度改變影響因素：心室外因素：肺含氣量、胸壁或胸腔病變、心包積液心室自身因素：心室內壓增加速率：心室收縮力、心室充盈程度瓣膜：位置高低、瓣膜結構及其活動性60心音強度改變S1心音強弱改變S1增強：二尖瓣狹窄：機理：左室充盈↓收縮時間縮短，左室內壓上升迅速二尖瓣位置低垂，二尖瓣關閉振動較大若合并有瓣葉嚴重病變（纖維化或鈣化），使瓣膜活動受限，S1反而減弱心室收縮力加強及心動過速運動、情緒激動、飲用濃茶咖啡可樂等發熱、甲亢、貧血61心音強度改變S1心音強弱改變S1減弱：心室充盈過度二漏，PR間期延長，主漏心室肌受損心肌炎，心肌病，心肌梗死，心力衰竭S1強弱不等:心房顫動兩音相距近時S1增強，相距遠時減弱室性心動過速完全性房室傳導阻滯(大炮音canonsound)心室收縮剛好即刻出現在心房收縮后62心音強度改變S2強弱改變：影響因素主、肺動脈內壓力（即體循環、肺循環阻力）半月瓣的完整性和彈性S2增強A2增強，向心尖部及肺動脈瓣區傳導高血壓、動脈粥樣硬化P2增強，只向胸骨左緣第3肋間傳導肺心病、二窄伴肺動脈高壓左向右分流的先天性心臟?。ǚ咳薄⑹胰?，PDA）63心音強度改變S2強弱改變：S2減弱影響因素主、肺動脈內壓力（即體循環、肺循環阻力）↓半月瓣的完整性和彈性↓A2減弱：見于主窄，主漏、主動脈瓣粘連或鈣化P2減弱：主要見于肺窄，肺漏64心音強度改變S1與S2同時改變：S1，S2同時增強：見于心臟活動增強S1，S2同時減弱：見于心肌嚴重受損、休克、心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫65心音性質改變是指S1與S2心音失去原有特點單音律：指第一心音失去原有性質并明顯減弱，第二心音減弱，S1與S2相似鐘擺律(Pendularrhythm)與胎心律(embryocardiarhythm)是指心率快，且舒張期與收縮期時限幾乎相等類似于鐘擺聲或胎兒心音臨床意義：主要見于心肌嚴重受損，如大面積急性心肌梗塞、重癥心肌炎等66心音改變：心音分裂心音分裂：(splittingofheartsound)67心音改變：心音分裂S1分裂：兩個成分相距0.03s以上在心尖或胸骨左下緣可聞及不受呼吸影響臨床意義：電活動延遲：完全性右束支傳導阻滯機械活動延遲：肺動脈高壓，右心衰竭68心音改變：心音分裂S2分裂：兩個成分相距0.03s以上常見，肺動脈瓣區明顯分為四種生理性分裂、通常分裂、固定分裂反常分裂69心音改變：心音分裂S2分裂生理性分裂：深吸氣時明顯，青少年常見通常分裂：最常見，受呼吸影響右室射血時間延長：二窄伴肺動脈高壓、肺動脈狹窄左室射血時間縮短：二漏、室缺固定分裂：不受呼吸影響先天性心臟?。悍咳狈闯７至眩杭茨娣至眩魧捦耆宰笫鲗ё铚?，主窄，重度高血壓70聽診—

額外心音71額外心音概念：在正常S1，S2之外聽到的病理性附加心音不同于雜音多數為病理性與S1，S2構成三音律，四音律三音律：多見于舒張期：如奔馬律，開瓣音，心包叩擊音收縮期：收縮期噴射音四音律：有兩個附加心音額外心音(三音律)

(四音律)舒張期奔馬律(S3和/或S4)開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音收縮期收縮早期噴射音收縮中、晚期噴射音醫源性額外音7273舒張期額外心音奔馬律(galloprhythm)概念：由出現在S2之后的病理性S3或S4與原有的S1、S2組成的節律在心率＞100次/min時，極似馬奔跑時的蹄聲臨床意義：是心肌嚴重損害的體征按出現時間的早晚，可分為早期、晚期、中期三種。74舒張期額外心音舒張早期奔馬律(protodiastolicgallop)最常見，本質是病理性S3，又稱第三心音奔馬律特點：音相近，距相等，調較響，心率快鑒別生理性S3：年輕人多見,不伴心率快（<100次/m）,音距不等，調較低，左側臥位及呼氣末明顯，坐立位S3消失臨床意義：提示有嚴重器質性心臟病。常見于心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎、擴張性心肌病75舒張期額外心音舒張早期奔馬律(protodiastolicgallop)機制：舒張期心室負荷過重，在舒張早期心房血液快速注入心室，引起已過度充盈的心室壁產生振動所致，也稱室性奔馬律(ventriculagallop)根據來源分為左室奔馬律與右室奔馬律，以左室占多數聽診部位：左室奔馬律：心尖區稍內側，呼氣時響亮右室奔馬律：劍突下或胸骨左緣第5肋間，吸氣時響亮76舒張期額外心音舒張晚期奔馬律(latediastolicgallop)又稱收縮期前奔馬律(presystolicgallop)發生在S1前0.1s也稱房性奔馬律(atrialgallop)也稱為第四心音奔馬律：發生于S4出現的時間，為增強的S4，與心房收縮有關，由病理性S4與S1、S2所構成的節律臨床意義：反映心室舒張末期前負荷重，心肌順應性下降見于高心病，肥厚性心肌病，主窄等77舒張期額外心音舒張晚期奔馬律(latediastolicgallop)聽診特點：在心尖區稍內側最清晰音調較低，強度較弱距S2較遠，距S1近呼氣末最響78舒張期額外心音舒張中期奔馬律也稱重疊奔馬律(summationgallop)即舒張早期和舒張晚期奔馬律在快速性心率或房室傳導時間延長時在舒張中期重疊存在。也稱舒張期四音律當心率減慢而不重疊時，聽診呈“ke—len—da—1a”四個音響，稱為四音律臨床意義：常見于心肌病或心力衰竭79舒張期額外心音二尖瓣開放拍擊音(openingsnap)簡稱為開瓣音機制：見于二窄而瓣膜尚柔軟時舒張早期血液自左房快速經過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突然停止，引起瓣葉張帆式振動，產生拍擊樣聲音。80舒張期額外心音二尖瓣開放拍擊音(openingsnap)聽診特點：聽診部位在心尖內側第二心音后0.05s～0.06s性質：清脆、短促，呈拍擊樣呼氣時增強臨床意義：二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的間接指標，是二尖瓣分離術適應癥的重要參考條件。81舒張期額外心音心包叩擊音(pericardialknock)：見于縮窄性心包炎機制：舒張早期心室快速充盈時，由于心包增厚，阻礙心室舒張→以致心室在舒張過程中被迫驟然停止，導致室壁振動而產生的聲音聽診特點：在S2后約0.09～0.12s，較響的短促聲音胸骨左緣82舒張期額外心音83舒張期額外心音腫瘤撲落音(tumorplop)：產生機制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時，隨血流進入左室，碰撞房、室壁和瓣膜，由于瘤蒂突然緊張而產生振動，稱為腫瘤撲落音聽診特點：在心尖部及胸骨左緣3、4肋間在S2后0.08s至0.12s，較開瓣音出現晚與開瓣音相似，音調不及開瓣音響常隨體位改變而變化84收縮期額外心