中醫治未病服務規范中醫“治未病”服務記

錄書寫規范

（草案）

1范圍

本規范適用于開展治未病服務的具有中醫醫療資質的機構。其他開展中醫治未病服務

的機構，也可以此作為參照。

2術語和定義

2.1治未病healthmanagementofTCM

中醫治未病包括未病先防、既病防變和病后康復三個方面。“未病”不僅是指機體處于尚

未發生疾病時段的狀態，而且包括疾病在動態變化中可能出現的趨向和未來時段可能表現出的

狀態，包括疾病微而未顯（隱而未現）、顯而未成（有輕微表現）、成而未發（有明顯表現）、

發而未傳（有典型表現）、傳而未變（有惡化表現）、變而未果（表現出愈或壞、生或死的緊急

關頭）的全過程。

2.2治未病服務serviceofhealthmanagementofTCM

醫療機構開展治未病服務工作應以治未病理念為核心，針對不同的服務人群，采用中醫治

未病服務方法和手段進行健康管理和服務，發揮中醫藥在預防、保健、康復、養生等領域的優

勢和作用，達到預防疾病、增進健康的目的。

2.3治未病服務的內容

居民健康檔案應建立中醫藥健康管理專項，至少包括體質辨識、飲食偏頗、居住環境、中

醫習慣用藥史等內容。及時將發現的服務對象納入中醫藥健康管理，并提供規范的中醫藥技術

服務。

2.4中醫特色干預技術TCMcharacteristicinterventiontechnique

包括針刺、灸法、拔罐、推拿、穴位貼敷、埋線、藥浴、熏洗(蒸)、刮痧、砭石、音療,

及熱療、電療等其它理療技術。

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2.5服務記錄servicerecord

服務時間、地點、服務對象、完整的服務過程通過一定的手段保留下來，并作為信息傳遞

開去。

3.資料性附錄A

--中醫治未病服務記錄書寫規范（“*”為必需要素）

一、首次記錄（有資質的中醫醫師記錄）

（一）問診：

1、主要癥狀*

2、伴隨癥狀

3、平素癥狀

4、既往情況*（疾病史及手術史）

5、家族疾病史

6、不良生活習慣*

7、過敏情況*

（二）中醫體檢：

1、望診*（需包含舌象）：

2、聞診：

3、切診*（需包含脈象）：

4、中醫臟腑經絡檢測

（1）中醫體質辨識*

（2）經絡

（3）紅外線

（4）其他

5、實驗室及輔助檢查情況

（三）狀態分析與評估：

1、辨識*：

2、中醫證候*：

（四）調理方案：

1、中藥

1

（1）治法：根據辨證寫出指導用藥的立法。

（2）方藥：運用成方可寫方名及加減，自擬方可不寫方名。

2、中醫適宜技術干預*（針灸、推拿、火罐、熏蒸、理療等）（必需要素）。

3、其他建議（飲食、運動、生活方式、心理等）

醫師簽名蓋章*，日期*

二、復診記錄（有資質的醫師記錄）

（一）記錄前次診療后的變化情況*。

（二）可按癥情變化，望聞切診，辨證分析，中醫癥候，修改診斷治法，方藥，調理方法

*等分項書寫。

醫師簽名蓋章*，日期*

4.注意事項

在接受治未病服務過程中，若被服務對象出現以下應急情況導致無法接受治未病服務者，

請服務者及時將被服務對象送至相關醫療機構診治。

4.1嚴重呼吸系統疾病

4.2嚴重循環系統疾病

4.3嚴重消化系統疾病

4.4嚴重神經系統疾病

4.5重大手術后

4.6妊娠期

參考文獻

[1]《黃帝內經·素問·四氣調神大論》

[2]國家中醫藥管理局網站（作者：中華中醫藥學會溫長路）

2

[3]《基層醫療機構“治未病”服務工作指南（試用稿）》

[4]《國家衛生計生委關于做好2013年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》和《中醫藥

健康管理服務規范》

[5]《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》

[6]《中醫特色健康保障服務模式服務基本規范》

[7]《中醫體質分類與判定標準》

[8]《常見疾病高危人群中醫預防保健服務技術指南》

[9]《中醫養生保健技術操作規范》

[10]《關于加強對醫療機構膏方推廣應用管理的通知》（國中醫藥醫政發[2013]14號）

[11]《關于加強對冬病夏治穴位敷貼技術應用管理的通知》（國中醫藥醫政發[2013]36號）

[12]《區域中醫預防保健服務工作指南（使用稿）》

[13]《中醫預防保健服務提供平臺建設基本規范（試行）》

[14]《國家中醫藥管理局關于積極發展中醫預防保健服務的實施意見》

[15]《“治未病”健康工程實施方案（2008-2009年）》

[16]國家中醫藥管理局關于《中國公民中醫養生保健素養》

[17]《中醫病歷書寫基本規范》（國中醫藥醫政發〔2010〕29號）

[18]《國家中醫“治未病”重點專科建設要求（2014版）》（國中醫藥醫政發[2014]1號）

說明

本規范由國家中醫藥管理局立項并總體指導、管理、監督和綜合協調，中華中醫藥學

會組織治未病項目制修訂專家總指導組負責技術指導和項目執行督導。

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1.臨床證據的檢索策略

以“治未病”、“治未病服務”、“治未病服務的內容”、“中醫預防保健”、“中醫體質辨識”、

“養生”、“服務記錄”、“服務規范”、“醫案”等作為檢索詞，檢索sinomed、萬方、同方、

讀秀數據庫等，檢索年限從建庫到2016年2月。以治未病、規范、指南、制度、標準、

規程或辦法等作為檢索詞，以符合治未病定義、內容與范圍、內容、醫案、規范、流程或

服務模式等相關作為納入標準，以不符合納入標準、重復發表、缺乏全文為排除標準，選

擇醫籍類文獻、政策類文獻作為評價對象。根據以上檢索策略，項目工作組在文獻檢索階

段共搜集到與本病相關的古今文獻1897篇，納入分析文獻63篇。

2證據評價分級和文獻推薦級別

可依據文獻研究的成果經專家共識法形成推薦建議。

表1醫籍類文獻分級

中醫醫籍類文獻依據分析

一級：經典著作、官修、政府頒發

二級：歷代醫家著述、多次出現、可傳承（證據來源出現頻次）

三級：國醫大師、全國名中醫經驗集

四級：其他古代醫案、個案報道、專家經驗集

表2政策類文獻分級

政策類文獻依據分析

A級：系統評價、meta分析及衛生技術評估

B級：政策文件及政府報告

C級：有確切研究方法的文獻

D級：綜述

E級：專家意見

3.規范工作組

2015年中醫治未病標準制修訂“綜合”組專家指導組：召集人：楊志敏；成員：楊

志敏，鄭心，王超，張曉天，湯軍，陳瑞芳，錢靜華，劉洪宇，林嬿釗；秘書：林嬿釗。

《中醫治未病服務規范中醫治未病服務記錄書寫規范》起草人：朱吉，陳戈。

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《中醫治未病服務規范中醫治未病服務記錄書寫規范》2015年工作組：組長：朱吉；

副組長：鄭心；成員：徐飚，楊佳琦，徐東浩，劉艷，劉際農；秘書：陳戈。

《中醫治未病服務規范中醫治未病服務記錄書寫規范》（草稿）專家論證會：組長：

楊志敏；成員：王超，林嬿釗，劉際農，劉艷，方芳，謝秀麗。

《中醫治未病服務規范中醫治未病服務記錄書寫規范》項目工作組：

組長：朱吉，治未病，上海市長寧區天山中醫醫院，上海市。

副組長：鄭心，治未病，山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東省濟南市。

秘書：陳戈，治未病，上海市長寧區天山中醫醫院，上海市。

成員：徐飚，公共衛生，復旦大學，上海市。

成員：楊佳琦，中醫全科，杭州市拱墅區米市巷街道社區衛生服務中心，杭州市。

成員：徐東浩，中醫全科，上海市徐匯區康健街道社區衛生服務中心，上海市。

成員：劉艷，公共衛生，上海市浦東新區衛生監督所，上海市。

成員：劉際農，管理，上海中經堂健康管理有限公司，上海市。

4.起草和評審

《中醫治未病服務規范中醫治未病服務記錄書寫規范》在完成文獻檢索、文獻評價、

文獻研究總結后，按照德爾菲法，篩選專家，起草問卷，進行了2輪專家問卷調查，分別

對答卷進行了統計分析總結，形成了規范草稿。

草稿完成后召開了專家論證會，工作組成員認真按專家論證意見修改形成了規范初稿。

根據前期準備、文獻檢索、專家共識意見，結合本項目特點，項目組確定中醫“治未病”

服務記錄書寫規范應當包括資料性要素如封面、前言、引言、簡介、摘要等，資料采集要

素例如主要癥狀、伴隨癥狀、平素癥狀、突顯癥狀、家族疾病史、不良生活習慣及過敏情

況。中醫體檢要素例如辨識情況、狀態分析等。調理方案的要素，例如飲食、運動、生活

方式的建議與干預。工作組將規范初稿向行業內專家學者征求意見，對專家反饋意見進行

了集中整理、討論確定是否采納并提出理由，修改完善形成了規范征求意見稿。

規范征求意見稿再向治未病專家指導組組織4人組成的評估小組（項目工作組以外成

員），對規范初稿、編制說明等材料進行評價，提出所屬學科專家評估小組評價意見。同

時選取不同地域10個醫療機構作為評價單位，開展指南一致性評價，完成了100例規范

一致性評價，目前在收集數據階段。

5.本規范形成方案過程中，工作組成員及參與論證的有關專家充分認識到服務對象的特殊

需求，制定針對服務提供方開展中醫預防保健服務的書寫記錄要求，分析記錄的不同內容，并

5

在此基礎上對在服務記錄書寫過程中的主要要素給予界定，并充分考慮到本標準的結構層次和

具體內容，兼顧到各個層級的可操作性、可檢查性。