【概說】一、概念肺癆是指肺臟具有傳染性的慢性虛弱性疾患。臨床特征為咳嗽、咳血、潮熱、盜汗、身體逐漸消瘦為主要臨床特征。1/24/20251二、沿革1．春秋戰國至東漢末期，認為本病屬慢性勞損性疾病。如《素問·玉機真臟論》對本病的臨床特點即有較具體的敘述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項，身熱，脫肉破■……肩髓內消。”漢·華佗已認識到本病具有傳染的特點。如漢·華佗《中藏經·傳尸》云：“人之氣血衰弱，臟腑虛羸，……或因酒食而遇，或問病吊喪而得……中此病死之氣，染而為疾。”2.唐宋晚清時期，明確了本病的病位、病機和治則。唐·孫思邈《千金要方》把“尸注”列入肺臟病篇，明確病位主要在肺。元·朱丹溪倡“癆瘵主乎陰虛”之說，確立了滋陰降火的治療大法。1/24/20252三、討論范圍。根據本病臨床表現及其傳染特點，與西醫學的肺結核基本相同。若因肺系其它疾病引起的肺臟勞損，也可參照本節辨證論治。1/24/20253【病因病機】

肺癆的致病因素，不外內外兩端。外因系指癆蟲傳染，內因系指正氣虛弱,兩者往往互為因果。癆蟲蝕肺，耗損肺陰，進而演變發展，可至陰虛火旺，或導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽。1/24/20254

一、病因：（一）感染“癆蟲”：與病人直接接觸，致癆蟲侵入人體為害。本病有致病的特殊因子，在病原學說上，明確了癆蟲感染是形成本病的致病因子。（二）正氣虛弱1．稟賦不足：由于先天素質不強，小兒發育未充，“癆蟲”入侵致病。2．酒色過度：嗜酒房勞，重傷脾腎，耗損精血，正虛受感。3．憂思勞倦：憂思傷脾，脾虛肺弱，癆蟲入侵。4．病后失調：如大病或久病后失于調治（如麻疹、哮喘等病），外感咳嗽，經久不愈，胎產之后失于調養（如產后）等，正虛受病。5．營養不良：生活貧困，營養不充，體虛不能抗邪。1/24/20255

二、病機（一）病位主要在肺。從“瘵蟲”侵犯的病變部位而言，則主要在肺，由于肺主呼吸，受氣于天，吸清呼濁，若肺臟本體虛弱，衛外功能不強，或因其它臟器病變耗傷肺氣，導致肺虛，則“瘵蟲”極易犯肺，侵蝕肺體，而致發病，。在臨床表現上，多見干咳、咽燥、痰中帶血，以及喉瘡聲嘶等肺系癥狀。故瘵疾中以肺癆為最常見。1/24/20256（二）病變可以影響整體，傳及脾、腎，甚則影響及心。肺腎相生，腎為肺之子，肺虛腎失滋生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，可致“肺腎兩虛”。在肺陰虧損的基礎上，伴見骨蒸、潮熱、男子遺精、女子月經不調等腎虛癥狀。若肺虛不能制肝，腎虛不能養肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可見性急善怒，胸脅掣痛等癥，如肺虛心火乘客，腎虛水不濟火，還可伴見虛煩不寐、盜汗等癥。脾為肺之母。《素問·經脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺。”肺虛子盜母氣則脾亦虛，脾虛不能化水谷精微，上輸以養肺，則肺亦虛，終致肺脾同病，土不生金，肺陰虛與脾氣虛兩候同時出現，伴見疲乏、食少、便溏等脾虛癥狀。肺癆久延而病重者，因精血虧損可以發展到肺脾腎三臟俱虧，或因肺病及腎，腎不能助肺納氣，或因脾病及腎，脾不能化精以資腎，由后天而損及先天。甚則肺虛不能佐心治節血脈之運行，而致氣虛血瘀，出現氣短、喘息、心慌、唇紫、浮腫、肢冷等重癥。1/24/20257

(三)病理性質主要為陰虛火旺，并可導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽。肺喜潤而惡燥，癆蟲犯肺，侵蝕肺葉，肺體受病，陰分先傷，故見陰虛肺燥之候。故《丹溪心法·癆瘵》云：“癆瘵主乎陰虛”。由于病情有輕重之分，病變發展階段不同，病理也隨之演變轉化。一般而言，初起肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤，故見肺陰虧損之候；繼則陰虛生內熱，而致陰虛火旺；或因陰傷氣耗，陰虛不能化氣，導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽，而見陰陽兩虛之候。1/24/20258（四）預后特征：正氣較強，病情輕淺，為時短暫，早期治療者，均可獲康復;若正氣虛弱，治療不及時，遷延日久，每多演變惡化，全身虛弱癥狀明顯，出現大骨枯槁，大肉盡脫，肌膚甲錯，兼有合并癥；喉瘡聲啞，咯血淺紅色，似肉似肺；久瀉不能自制，腹部冷痛，或有結塊；猝然胸痛，喘息胸高，不能平臥；喘息短氣，口如魚口，面浮足腫，面色青晦；內熱不退，或時寒時熱，汗出如水；脈小數疾者，俱屬難治的惡候。1/24/20259肺癆病因病機示意圖

癆蟲感染腎——陰虛火旺肺（陰虛）陰陽兩虛正氣虛弱脾——氣陰兩虛1/24/2025101/24/202511【診查要點】

一、診斷依據（一）有與肺癆病人的長期密切接觸史。（二）以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為主要臨床表現。（三）初期病人僅感疲勞，乏力、干咳、食欲不振，形體逐漸消瘦。1/24/202512

二、病證鑒別（一）肺癆與虛勞的鑒別早在《內經》、《金匱要略》均將肺癆(癆瘵)歸屬于“虛勞”、“虛損”的范圍，提示本病的發展每可導致患者身體日益消瘦，體虛不復，形成勞損。及至唐、宋，因認識到本病具有傳染性，乃進一步與虛勞明確區分開來，明、清醫籍有時將癆瘵附于虛勞之后論述，既認為兩者有一定的聯系，也說明又有不同之處。對比言之，肺癆(癆瘵)具有傳染特點，是一個獨立的慢性傳染性疾患，有其發生發展及傳變規律，虛勞病緣內傷虧損，是多種慢性疾病虛損證候的總稱；肺癆病位主要在肺，不同于虛勞的五臟并重，以腎為主；肺癆(癆瘵)的病理主在陰虛，不同于虛勞的陰陽并重。但合而言之，肺癆(癆瘵)后期表現虛勞重證者，也可按照虛者補之、損者益之的原則施治。1/24/202513肺癆與虛癆的鑒別簡表1/24/202514（二）肺癆與肺痿的鑒別肺癆與肺痿有一定的聯系和區別。兩者病位均在肺，但肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導致肺葉萎弱不用，俱可成痿。正如清《筆花醫鏡·虛勞》所說：“肺金痿者，其受病不同，及其成勞則一也。”《外臺秘要·傳尸方》即曾指出：“傳尸之疾……氣急咳者名曰肺痿。”提示肺癆后期可以轉成肺痿，但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果輕重的不同。若肺癆的晚期，出現干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉屬肺痿之候，在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為主證，而肺癆是以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗為特征。1/24/202515肺癆與肺痿的區別1/24/202516

三、相關檢查X線檢查不但可早期發現肺結核，而且可對病灶部位、范圍、性質、發展情況和治療效果作出判斷。X線表現有浸潤、干酪樣變和空洞形成，均屬于活動性病變。活動性肺結核痰中常可找到結核菌。條索狀、結節狀病變經一定時期觀察穩定不變或已纖維硬結、痰菌陰性者，屬于非活動性病灶。結核菌素試驗呈強陽性者，常提示體內有活動性病灶，紅細胞沉降率也可增快。1/24/202517【辨證論治】一、辨證要點：當辨病變臟器及病理性質。病變臟器主要在肺，以肺陰虛為主。久則損及脾腎兩臟，肺損及脾，以氣陰兩傷為主；肺腎兩傷，元陰受損，則現陰虛火旺之象；甚則由氣虛而致陽虛，表現陰陽兩虛之候。同時注意四大主癥的主次輕重及其病理特點，結合其它兼證，辨其證候所屬。二、治療原則：治療當以補虛培元和治癆殺蟲為原則。根據體質強弱分別主次，但尤需重視補虛培元，增強正氣，以提高抗病能力。調補臟器重點在肺，并應注意臟腑整體關系，同時補益脾腎。治療大法應根據“主乎陰虛”的病理特點，以滋陰為主，火旺的兼以降火，如合并氣虛、陽虛見癥者，則當同時兼顧。殺蟲主要是針對病因治療。如《醫學正傳·勞極》即指出“一則殺其蟲，以絕其根本，一則補其虛，以復其真元”的兩大治則。1/24/202518

三、證治分類（一）.肺陰虧損證1、癥狀：主癥：干咳、咳聲短促，或咯少量粘痰，或痰中帶有血絲、色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺手足心熱，或見少量盜汗。兼癥：皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香。舌脈：苔薄白、邊尖紅，脈細數。1/24/2025192、證機概要：陰虛肺燥，肺失滋潤，肺傷絡損。3、治法：滋陰潤肺。4、方藥：月華丸加減。本方功在補虛抗癆，養陰潤肺止咳，化痰消瘀止血，是治療肺癆的基本方。用于陰虛咳嗽、咳血者。月華丸方歌：月華丸最能滋陰，二冬二地沙貝苓，藥部阿膠廣三七，獺肝桑菊保肺金。1/24/2025205、常用藥：北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合——滋陰補肺；白芨——補肺生肌止血；百部——潤肺止咳、抗癆殺蟲。1/24/2025216、加減：若咳嗽頻而痰少質粘者，可合川貝母、甜杏仁以潤肺化痰止咳，并可配合瓊玉膏以滋陰潤肺；痰中帶血絲較多者，加蛤粉炒阿膠、仙鶴草、白茅根(花)等以潤肺和絡止血；若低熱不退者可配銀柴胡、青蒿、胡黃連、地骨皮、功勞葉、律草等以清熱除蒸。若咳久不已，聲音嘶啞者，于前方中加訶子皮、木蝴蝶、鳳凰衣等以養肺利咽，開音止咳。1/24/202522（二）.虛火灼肺證1、癥狀：主癥：嗆咳氣急，痰少質粘，或吐痰黃稠量多，時時咯血、血色鮮紅、混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多。兼證：口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛。男子可見遺精，女子月經不調；形體日益消瘦。舌脈：舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細數。1/24/2025232、證機概要：肺腎陰傷，水虧火旺,燥熱內灼,血熱妄行。3、治法：滋陰降火。4、方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。百合固金湯功能滋養肺腎，用于陰虛陽浮，腎虛肺燥，咳痰帶血，煩熱咽干者。秦艽鱉甲散滋陰清熱除蒸，用于陰虛骨蒸，潮熱盜汗等癥。秦艽鱉甲治風勞，地骨柴胡及靑蒿，當歸知母烏梅合，止嗽除蒸斂汗高。1/24/202524

5、常用藥：南、北沙參、大麥冬、玉竹、百合養陰潤肺止咳；百部、白芨補肺止血，抗癆殺蟲；生地、五味子、玄參、阿膠、龜版、冬蟲夏草滋養肺腎之陰，培其本元。1/24/202525

6、加減：若火旺較甚，熱勢明顯升高者，當增入胡黃連等以苦寒堅陰清熱；骨蒸勞熱再加秦艽、白薇、鱉甲等。痰熱蘊肺，咳嗽痰粘色黃，酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉、馬兜鈴等以清熱化痰。咯血較著者，加丹皮、黑山梔、紫珠草、醋制大黃等，或配合十灰丸以涼血止血；血色紫黯成塊，伴有胸脅刺痛者，加參三七、血余炭、花蕊石、廣郁金等以化瘀和絡止血。盜汗較著者，加烏梅，浮小麥，煅龍骨，煅牡蠣等養陰止汗。1/24/202526（三）氣陰耗傷證1、癥狀：主癥：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白、量較多、偶或夾血，或咯血，血色淡紅。兼證：午后潮熱，伴有畏風、怕冷，自汗與盜汗可并見，納少神疲，便溏，面色晄白，或顴紅。舌脈：舌質光淡、邊有齒印，苔薄，脈細弱而數。1/24/2025272、證機概要：陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺失清肅，脾不健運。3、治法：益氣養陰。4、方藥：保真湯、參苓白術散加減。前方為《十藥神書》方，由補氣健脾，滋補陰血藥為主并配合清熱行氣藥組成，功能補氣養陰，兼清虛熱。主治肺脾氣陰耗傷，形瘦體倦，咳而短氣，勞熱骨蒸等；后方健脾補氣，培土生金，主治食少腹脹，便溏，短氣，面浮，咳痰清稀等。1/24/202528

5、常用藥：黨參、黃芪、白術、甘草、山藥補肺益脾，培土生金；北沙參、川百合、大麥冬滋養肺陰；地黃、阿膠、五味子、冬蟲夏草滋腎水以潤肺燥；白芨、百合補肺止咳，抗癆殺蟲；紫菀、冬花、蘇子溫潤肺金，止咳化痰。1/24/2025296、加減：若夾有濕痰者，可加姜半夏、橘紅、茯苓等燥濕化痰；咯血量多者，可加山萸肉、仙鶴草、煅龍牡、參三七等．以配合補氣藥，共奏補氣攝血之功；若見勞熱、自汗、惡風者，可宗甘溫除熱之意．取桂枝、白芍、紅棗，配合黨參、黃芪、炙甘草等和營氣而固衛表，兼有骨蒸盜汗等陰傷癥狀者，酌加鱉甲、牡蠣、烏梅、地骨皮、銀柴胡等以益陰配陽，清熱除蒸。如納少腹脹、大便溏薄者，加扁豆、苡仁、蓮肉、橘白等健脾之品，忌用地黃、麥冬、阿膠等過于滋膩的藥物。1/24/202530（四）陰陽虛損證1、癥狀：主癥：咳逆喘息少氣，咯痰色白有沫，或夾血絲、血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗。兼證：聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，女子經閉。舌脈：苔黃而剝，舌質光淡隱紫，少津，脈微細而數，或虛大無力。1/24/2025312、證機概要：肺癆病久，陰傷及陽，肺脾腎三臟俱損。3、治法：滋陰補陽。4、方藥：補天大造丸（是《醫學心悟》方：由補氣健脾的人參、黃芪、白術、山藥、茯苓；補養精血的構杞、熟地、白芍、紫河車、龜板、鹿角及養心安神的棗仁組成。本方功在溫養精氣，培補陰陽，用于肺癆五臟俱傷、真氣虧損之證。1/24/2025325、常用藥：人參、黃芪、白術、山藥補益肺脾之氣；麥冬、生地、五味子滋養肺腎之陰；阿膠、當歸、枸杞、山萸肉、龜版培補陰精；鹿角膠、紫河車助真陽而填精髓。1/24/2025336、加減：若腎虛氣逆喘息者，配冬蟲夏草、訶子、鐘乳石攝納腎氣；心慌者加紫石英、丹參、遠志鎮心安神；見五更泄瀉，配煨肉蔻、補骨脂補火暖土，并去地黃、阿膠等滋膩礙脾藥物。總體而言，肺癆初期表現為肺陰虧損證，陰虛程度較輕，無明顯火旺現象，病損主要在肺；而虛火灼肺證多見于肺癆中期，病程較長，陰虛程度較重，并有火象，病損由肺及腎；氣陰耗傷證多見于肺癆中后期，病程較久，陰傷氣耗，肺脾同病；陰陽虛損證則為肺脾同病、氣陰耗損的進一步發展，因下損及腎，陰傷及陽，肺脾腎三臟交虧，病屬晚期，病情重篤，預后多兇。1/24/202534肺癆證治簡表1/24/202535【預防調護】對于本病應注意防重于治，要求在接觸患者時，身佩安息香、或用雄黃擦鼻，同時須要飲食適宜，不可饑餓，若體虛者，可服補藥。既病之后，不但要耐心治療，還應重視攝生，禁煙酒，慎房事，怡情志，適當進行體療鍛煉，加強食養，忌食一切辛辣刺激動火燥液之物。1/24/202536【結語】肺癆是肺臟具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病由感染“癆蟲”所致，病位主要在肺，并與脾、腎等臟有關。病理性質主在陰虛，進而陰虛火旺，或氣陰兩虛，甚則陰損及陽，在臨床先后表現各個不同證候類型。治療應以補虛培元和治癆殺蟲為原則，調補臟器重點在肺，并應注意臟腑整體關系，同時補益脾腎。根據病理“主乎陰虛”的特點，應以滋陰為大法，火旺者兼以清火，如合并氣虛、陽虛見癥者，則當同時兼顧。1/24/202537【臨證備要】一、辨主癥治療肺癆的證治分類已如上述，但臨床有時表現為以某一主癥為突出，為了便于處理，故列“主癥治療”一節，敘述其辨證、選方、用藥。（一）咳嗽用潤肺寧嗽法，方取海藏紫苑散，藥用紫苑、貝母、桔梗潤肺化痰止咳；知母、五味子、阿膠滋陰補血而退虛熱。或用加味百花膏，藥用紫苑、冬花、百部止咳化痰，抗癆殺蟲，百合、烏梅潤肺而斂陰。屬于氣虛者，可用補肺湯，藥用參芪益氣；熟地、五味補腎而納氣；紫苑、桑皮化痰止咳。若偏于痰濁中阻者，可用六君子湯合平胃散治療。（二）咳血、咯血一般常用補絡止血法。取白芨枇杷丸，藥用白芨、阿膠補肺止血；生地、藕節涼血止血；蛤粉與枇杷葉肅肺化痰而止咳。亦可采用補絡補管湯，藥用龍骨、牡蠣、萸肉酸澀收斂、補絡止血，佐以三七化瘀而止血。若咯血較著者加赭石以降氣鎮逆止血；夾瘀者加三七、郁金、花蕊石之類；有實火者，配大黃粉或赭石粉等；屬于虛寒出血者，宜加炮姜。1/24/202538（三）潮熱、骨蒸一般患者多為陰虛，當用清熱除蒸法，如柴胡清骨散，藥用秦艽、銀柴胡、青蒿、地骨皮清熱除蒸；鱉甲、知母滋陰清熱；佐以豬脊髓豬膽汁等堅陰填髓。至于氣陰兩虛而潮熱骨蒸者，可用黃芪鱉甲散固護衛陽，清熱養陰。（四）盜汗、自汗用和營斂汗法，一般以陰虛盜汗為多見。方取當歸六黃湯，藥用黃芪固表，當歸和營，黃芩、黃柏、地黃清熱養陰。若氣虛自汗，可用牡蠣散、玉屏風散以補氣實衛，固表止汗。牡蠣散功在益氣固表止汗，自汗、盜汗均可用之；若屬于自汗，當重用黃芪，并加白術；盜汗再加糯稻根、癟桃干等；玉屏風散功在固表止汗，主要用于氣虛自汗。此外，無論自汗或盜汗均可應用五倍子末敷填神闕。（五）泄瀉一般當用培土生金法，選方如參苓白術散，但辨證屬于腎陽不足之五更泄者，當用四神丸，脾腎雙虧者二方合用之。1/24/202539（六）遺精、月經不調當用滋腎保肺法以滋化源，選取大補元煎為主方，補益元氣陰血。見陽痿遺精者，酌加煅龍骨、煅牡蠣、金櫻子、芡實、蓮須、魚鰾膠等固腎澀精；女子月經不調或經閉者，合入芍藥、丹參、丹皮、益母草調其沖任。1/24/202540二、重視補脾助肺。因脾為生化之源，功能輸水谷之精氣以養肺，故當重視補脾助肺，“培土生金”的治療措施，以暢化源。脾為肺之母，“瘵蟲”傷肺，肺虛耗奪脾氣以自養則脾亦虛，脾虛不能化水谷為精微上輸以養肺，則肺更虛。終至肺脾同病，氣陰兩傷，伴見疲乏、食少、便溏等脾虛癥狀。治當益氣養陰，補肺健脾，忌用地黃、阿膠、麥冬等滋膩藥。進而言之，即使肺陰虧損之證，亦當在甘寒滋陰的同時，兼伍甘淡實脾之藥，幫助脾胃對滋陰藥的運化吸收，以免純陰滋膩礙脾，但用藥不宜香燥，以免耗氣、劫液、動血。方宗參苓白術散意，藥如橘白、谷芽、山藥、於術、扁豆、蓮肉、苡仁等。1/24/202541三、掌握虛中夾實的特殊性。本病雖屬慢性虛弱疾病，但因感染“瘵蟲”致病，屬于“外損”范圍，故治療不可拘泥于補虛，要根據補虛不忘治實的要求，同時“殺蟲”抗癆。按照辨證的理論指導，分別處理。如陰虛導致火旺者，當在滋陰的基礎上參以降火；若陰虛火旺，灼津為痰，痰熱內郁，咳嗽咯痰稠粘，色黃量多，舌苔黃膩，口苦，脈弦滑者，當重視清化痰熱，配合黃芩、知母、花粉、海蛤殼、魚腥草等。若氣虛夾有痰濕，因肺脾氣虛，氣不化津，痰濁內生，咳嗽痰多，粘稠色白，納差，胸悶，舌苔白膩者，當在補益肺脾之氣的同時，參以宣化痰濕之品，配合法半夏、橘紅、茯苓、杏仁、苡仁之類。必要時可暫從標治。如咳血而內有“蓄瘀”，因痰阻肺絡，絡損不復，以致咳血反復難止，血出鮮紫相雜，夾有黯塊，胸脅刺疼或掣痛，舌質紫，脈澀者，當祛瘀止血，藥用參三七、血余炭、花蕊石、廣郁金、醋大黃等品。此外，如見急性發病，病情嚴重，表現“急癆”、“百日癆”特殊情況，或出現類似“濕溫”、“類瘧”等證候者，亦不能囿于補虛一法，必須辨證結合辨病治療。1/24/202542四、忌苦寒太過傷陰敗胃。因本病雖具火旺之癥