ICU發展歷史ICU發展歷史（2）20世紀80年代中期，國內建立了第一批兒科重癥監護病房，以后各大中城市尤其是綜合性兒童醫院均成立了不同規模的PICU和NICU，由于重癥監護病房的建立大大的降低了危重患兒的病死率，促進了兒科醫學的發展。危重患兒臨床護理水平的高低不僅僅體現了護理人員自身的水平，還是一個醫院綜合實力的體現。重癥監護的目的最大可能監護呼吸系統、心血管系統、腎臟及神經系統功能急性、暫時性或危重損傷的患兒

重癥監護的組成ICU監護治療設施要求（1）多功能監護儀心電圖機除顫儀有創血壓測量裝置心輸出量監測儀起搏器飄浮導管ICU監護治療設施發求（2）多功能呼吸機氣管插管、切開設備各種吸氧及霧化裝置CO2監測儀ICU監護治療設施要求（3）中樞神經系統監護設備：包括床旁腦電圖機、顱人壓監測儀，電子降溫毯腎功能監護設備：腹膜透析裝置、動靜脈血液濾過裝置護理監護設備：微量泵、加溫儀等各類監測項目心功能監測呼吸功能監測神經系統監測重要臟器監測心功能監測心電圖監測（ECG）動脈血壓監測-無創動脈壓監測（NBP）-有創動脈壓監測（ABP、ART）中心靜脈壓監測

（CVP）心內置管監測心電圖監測由體表部位記錄到的心臟電位變化的圖形即心電圖ICU的病人常需要肢體血管輸液及其他監測項目，導聯電極放置于肢體極為不便，常采用胸壁綜合監護導聯患兒應有12導聯常規心電圖記錄導聯電極的放置-不影響作常規心前導聯心電圖-不妨礙搶救操作（如電除顫）心電圖監測選擇最佳導聯放置位置：-P波清晰、明顯-QRS波群的振幅是以觸發心率記數及報警放置電極前清潔局部皮膚，使用小兒專用電極避免各種干擾（如超聲或交流電干擾）黑心白肺紅肚皮心電圖監測的臨床應用了解心率計數的動態變化

正常新生兒每分鐘心率是120次/分

嬰幼兒每分鐘100次/分

兒童每分鐘80～90次/分

12歲以上的兒童每分鐘可以到70～80次/分

脈搏與心律的變化反應心血管功能，監測心率可以及時發現心跳過速或過緩、早搏和心跳驟停與心律失常，發生異常情況需立即采取急救措施。分析診斷各種心律失常心律失常種類電除顫的使用及指征嚴重快速心律失常室速、室撲、室顫室上速、房撲、房顫除顫電除顫的使用及指征電極大小嬰兒型（小號）：＜1歲或＜10kg成人型（大號）：＞1歲或＞10kg電極位置一個電極緊帖右上胸壁鎖骨下方另一個電極貼左乳頭左腋前線動脈血壓監測無創動脈壓監測

血壓計袖帶測量法多普勒血壓測定監護儀無創血壓組件測量法有創動脈壓監測有創動脈壓監測-臨床意義持續監測，所得的壓力值更為精確比較客觀，可測出每一搏血壓的變化，對血壓的快速變化作出精確的記錄減少袖帶寬工測量血壓的次數，減少干擾采取血標本的理想途徑可作為緊急補血的途徑有創動脈壓監測-所需設備有創動脈壓監測-圖形正常動脈壓力分為升支，降支和重搏波升支表示心室快速射血進入主動脈，至頂峰為收縮壓縮；降支表示血液經大動脈流向外周；當心室內壓力低于主動脈時，主動脈瓣關閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波，之后動脈人壓力繼續下降至最低點，為舒張壓間歇沖洗有創動脈監測連接肝素溶液微泵持續沖洗連接測壓管道持續以肝素溶液微泵持續沖洗：1U/ml，2ml/h或5U/ml間歇沖洗中心靜脈置管的臨床運用持續反映右心房壓力，代表右室前負荷休克、需要大量補液及應用血管活性藥物治療危重癥時的重要途徑抽取靜脈血標本胃腸道外高營養的重要途徑心肺功能不全，監測中心靜脈壓插入肺動脈導管及經靜脈放置起搏導管中心靜脈穿刺插管中心靜脈穿刺插管首選首選頸內靜脈，其次為鎖骨下靜脈、

股靜脈及頸外靜脈中心靜脈穿刺插管方法

中心靜脈壓監測

中心靜脈壓與血壓變化的意義

指標臨床意義處理原則BP↓CVP↓有效循環因量不足補充血容量BP↑CVP↑外周阻力過大或循環負荷過重使用血管擴張劑或利尿藥BP正常CVP↑容量負荷過重或右心衰竭使用強心或利尿藥BP↓CVP正常有效循環血量不足或心排血量減少使用強心升壓藥、少量輸血

BP↑CVP↓嚴重心功能不全使用強心或利尿藥，手術CVP的影響因素

導管位置：右房或近右房的上下腔靜脈內標準零點：右房中部水平線，相當于仰臥位時第4肋間腋中線的水平線胸內壓：咳嗽、摒氣、傷口疼痛、呼吸受限

測壓系統的通暢度無創通氣

不經人工氣道進行的機械通氣1、無創：應用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發癥4、并發癥發生率低（結膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留面部皮膚壞死）5、節約費用無創通氣

負壓通氣：各種軀體通氣機（鐵肺、胸甲式、茄克衫式）間歇腹部加壓通氣正壓通氣：經鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣高頻通氣：高頻胸壁壓迫震動通氣無創通氣

S模式---自主呼吸模式，

相當于有創通氣壓力支

持+PEEPS/T模式---自主呼吸/時

間控制模式，相當于壓

力支持+后備通氣頻率T模式---相當于壓力控制通氣模式CPAP模式---持續氣道

正壓經鼻(面)罩正壓機械通氣

無創通氣適應癥

睡眠呼吸暫停綜合癥哮喘持續狀態ARDS創傷肺不張鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏氣少不能開口，必要時需加胃管夜眠時雙重控制模式

雙重控制模式讓呼吸機建立自動反饋功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不斷變化的情況下，對通氣壓力和容量進行雙重控制來達到預定的目標潮氣量雙重控制模式（1）

壓力調節容量控制通氣(PressureRegulatedVolumeControlVentilationPRVC)：兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點。以PCV模式來實施，通過不斷調整PC水平達預定潮氣量壓力調節容量控制通氣(PRVC)優點壓力調節容量控制通氣患者感覺舒適保持較低的氣道峰壓改善機械通氣對循環的不良影響以輔助通氣取代控制通氣縮短撤機過程，減少住ICU時間減少肺氣壓傷等機械通氣并發癥雙重控制模式（2）適應性支持通氣（adaptivesupportventilationASV）:根據體重和臨床情況，設置每分通氣量(MMV)，呼吸機先提供5次試驗通氣，自動測出患者的動態順應性(Cdyn)和呼氣時間常數(Rcexp)，然后根據計算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，再用P-SIMV(無自主呼吸時)或PSV(自主呼吸時)來實施。ASV也可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合適應性支持通氣ASV優點適應各種患者和不同臨床情況盡量簡化參數的設置和通氣過程中的調試避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人-機協調性以減少機械通氣并發癥有利于盡早撤機吸入一氧化氮的臨床應用

適應征–新生兒低氧性呼吸衰竭和持續肺動脈高壓–潛在適應征為兒童復雜先天性心臟病合并肺動脈高壓–兒童和成人急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療濃度：2~20ppm神經系統的監護

神經系統監護指征：創傷、腫瘤、感染、抽搐、血管畸形或各種代謝障礙造成的急性神經系統的損傷觀察項目：嬰幼兒及兒童昏迷量表，<12分需入PICU腦電圖為無創監測手段，可協助診斷和治療顱內壓監護EEG在ICU中的應用

癲癇發作中樞神經系統感染和炎癥反應腦組織的缺血/缺氧反應腦功能的可逆性損害與腦結構性改變（CT）相關較高的藥物療效評價價值判別昏迷深度和腦死亡

腦電圖監測（EEG）有創顱內壓監護

是神經外科臨床的一項重要觀察指標將微型壓力傳感器置入顱內或將引出腦脊液的導管與顱外壓力傳感器相連，通過電子儀表將壓力數據用示波器或數字儀顯示出來，通過記錄壓力變化的曲線來判斷顱內壓力的變化是一種有創的神經系統監護，任何導致ICP升高的神經系統疾病均可以進行監測

正常值應低于20cmH2O監測ICP時，應同時監測動脈血壓，兩者差值為腦部灌注壓，年長兒應大于50cmH2O，小嬰兒稍低有創顱內壓監護ICP的指征具有異常CT表現的重癥顱腦外傷（GCS3~8分）或出現錐體束陽性的患兒ICP的作用：輔助診斷指導治療顱腦高壓藥物的運用，放出腦脊液減壓判斷預后ICP方法腦室內、硬膜外、硬膜下、腦實質內研究證實，30-34℃對實驗性顱腦損傷動物具顯著的保護作用。30℃亞低溫腦保護作用最為顯著。但32℃以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發癥。結論：國內外多采用32-35℃亞低溫治療重型顱腦外傷測量腦溫可及時控制腦溫，防止高熱引起的腦損傷亞低溫治療的效應機理

降低顱腦損傷的致殘率和病死率。降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸蓄積