抗菌藥在內兒科中的合理應用

感染變化G-

腸桿菌科耐藥產ESBLs增加葡萄糖非發酵菌耐藥增加

(綠膿、不動、產堿)G＋增加耐藥葡(MRSAMRSE)、腸球菌混合感染多真菌增加

2006年上海地區細菌耐藥監測

3065分離菌株,14所醫院,剔除相同部位的重復菌株住院82.4%、門診17.6%G+34.7%

葡66.4%腸球菌25.7%肺球7.8%G－65.3%

腸桿菌科60.7%非發酵

34.6%流感桿菌、莫拉4.7%葡萄球菌金葡48.7凝固酶(-)51.3MRSA65.6MRCNS82.2兒童醫院:MRSA5.5～13.8MRCNS73.9～94.9葡萄球菌耐藥率(1)%

MRSAMSSAMRCNSMSCNS青苯唑萬古替考唑啉呋新100100

0

090.292.093

0002.62.4

98.3100

0

037.242.279.8

000

1.7

1.5葡萄球菌耐藥率(2)%MRSAMSSAMRCNSMSCNS磷慶大利?？蓸房肆諷MZTMP紅41.586.813.180.892.558.094.84.3103.37.823.217.848.036.437.1947.654.163.682.5218.42.113.722.734.956.6腸球菌耐藥率

%糞腸球屎腸球萬古替考呋喃妥因氨芐青環丙慶大紅

0

010.324.758.858.579.9

0.40.346.484.487.980.093肺球的耐藥率

%成人PSSPPISP兒童PSSPPISPPRSP青萬古替考紅克林可樂莫西丙烯SMZTMP

0004455.63.80

5.6

6/6004/64/6

1/6

0

0

00074.179.52.50

0

61.4

1000097.290.816.00

4.6

62.1

100

0

078.973.527.3050

47.1腸桿菌科的耐藥率

(1)%大腸肺桿腸桿枸椽酸莫根變形沙雷亞胺培南吡肟他定噻肟呋新唑啉

0.314.711.343.456.157.80.417.331.544.956.459.8

0.712.330.835.135.188.6

1.513.522.141.456.074.0

02.410.214.075.695.3

0.2

2.92.09.19.135.8

2.2

4.428.839.080.495.6腸桿菌科的耐藥率

(2)%大腸肺桿腸桿枸椽酸莫根變形沙雷西丁氨芐/舒哌酮/舒哌拉/三唑哌拉阿米卡星慶大環丙15.846.38.55.474.012.654.160.617.850.215.819.661.526.946.934.485.960.58.613.850.014.326.919.361.848.911.115.860.314.939.031.019.049.46.85.731.814.852.935.23.711.20.81.820.310.532.829.943.880.93.17.045.434.839.57.9上海醫院部分腸桿科細菌ESBLS檢出率

細菌檢出率范圍大腸桿菌

17.9％

1.5~21.3

克雷伯菌33.1％

24.3~54.9

腸桿菌屬17.8％

8.2~38.6

枸櫞酸桿菌13.0％

13.4~39.0

變形桿菌

4.8％0~15.3

沙雷菌4.5％摩根菌1.8％

產ESBLs菌中國產ESBLs菌耐藥問題形式嚴峻導致問題的原因是大量使用對β-內酰胺酶不穩定的頭孢類ESBLs的檢測

耐氨曲南＋耐頭孢噻肟或他定ESBLS感染的用藥*

碳青霉烯類*酶抑制劑復合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）*頭霉素類*四代頭孢不確切非發酵菌是醫院感染重要病原菌570265025152508948055515710193959725116061509334.80%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991199219931994199519961997199819992000200114611632121511711369166120283028327339055248革蘭陰性桿菌(株數)非發酵菌(株數)汪復，等.中國抗感染化療雜志.2002;3(3)非發酵菌的耐藥率(1)綠膿不動產堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌亞胺培南吡肟他定哌酮氨芐/舒哌酮/舒20.915.419.428.1—12.8

9.642.550.0

－30.313.8

2.591.12.73.6

－

1.314.515.09.438.6

－13.697.248.036.842.2

－21.8

68.919.754.924.5

－

15.4非發酵菌的耐藥率(2)綠膿不動產堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌哌拉/三唑替卡/克拉慶大阿米卡星環丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.5

－54.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8兒童中規范應用抗菌藥更多難處①兒科感染發熱的鑒別診斷的范圍雖小，但從各陽性結果作診斷的難度較大。②規范收集臨床標本，明確感染病源的難度大。③國內缺少小兒致病菌耐藥監測的資料，難以指導臨床合理選藥。④某些抗菌藥在兒童中應用的資料不全，常不能明確可否使用或具體用藥方案，發現不良反應較難。⑤病家對規范用藥不能完全接受，增加了醫務人員的壓力小兒常見（G-）菌及其藥敏革蘭陰性菌的比例約60％腸桿菌科細菌超過三分之二(G－)大腸桿菌三分之二對氨芐呈耐藥，對一、二代和某些三代頭孢（噻肟）耐藥率可超過40%，對酶抑制劑復合劑、碳青霉烯類和阿米卡星非常敏感，但對環丙的耐藥率很低

小兒常見（G-）菌及其藥敏克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對抗菌藥的敏感率一般比成人為高大便培養以志賀菌屬最多見，以往鼠傷寒桿菌比例增多的狀態已改變，志賀菌屬對氨芐、一代頭孢、慶大、磺胺等耐藥明顯，對部分三代頭孢、氨曲菌等的耐藥率也見增長（12.5～50%）,對頭孢他定、阿米卡星等仍很敏感腸桿菌科細菌耐藥產生超廣譜β－內酰胺酶（ESBLS）是重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸桿菌屬產酶率為突出，產酶率可達40％以上，這與藥敏結果相符，即對酶抑制劑復合劑、碳青霉烯類等呈高度敏感，對頭孢高度耐藥小兒常見（G-）菌及其藥敏嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅約（G-）十分之一，比實際比例為低流感桿菌對復方磺胺的耐藥率高，對氨芐耐藥率近30%。其產酶率比十年前增高（近30%）,對二代頭孢的敏感率見下降，尤其10～20％對頭孢克羅耐藥。對氯霉素敏感，而對三代頭孢、阿奇霉素、美羅培南等碳青霉烯類極為敏感絕大多數卡他莫拉菌產酶，對二、三代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、大環內酯類、SMZ-TMP等敏感小兒非發酵菌銅綠假單胞菌在兒童中明顯為少，在闌尾炎膿液標本中?？煞蛛x到對頭孢他定、四代頭孢、碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素等極敏感不動桿菌、產堿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發酵菌在兒科尚未成為重要致病菌小兒革蘭陽性菌

革蘭陽性菌的比例稍比成人高（約40%）葡萄球菌中以凝固酶（－）為多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（－）（MRCNS）為高（約70％），這與成人不同,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（約15％）明顯低于成人（60～80%）MRSA和MRCNS對萬古霉素、替考拉寧、全部敏感，對利福平、磷霉素耐藥率低。大多MRSA對SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多對SMZ－TMP耐藥大多數甲氧西林敏感的葡萄球菌對耐酶青霉素、頭孢、氨基糖苷類、新大環內酯類、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感

腸球菌屬

腸球菌屬多來自尿路以糞腸球菌為多，對萬古霉素、替考拉寧全敏感，對氨芐西林、呋喃妥因也較敏感屎腸球菌較耐藥。腸球菌對慶大霉素的耐藥率見增長

肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前僅≥10％，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超過50～60%PRSP對三、四代頭孢、萬古、碳青霉烯類、利福平非常敏感，但出現耐三代頭孢的個別菌株

PSSP對青霉素、頭孢等均敏感，但對大環內酯類、林可霉素類耐藥率已增高

其他鏈球菌屬其他鏈球菌屬絕大多數為A組β溶血性鏈球菌，對青、頭孢、酶抑制劑復合劑、林可類很敏感，但常對大環內酯類耐藥對于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料缺乏指導原則的基本內容抗菌藥的適應證治療性用藥預防性用藥（內、外科）針對病原選擇療效好、安全的品種盡早明確病原菌依據藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達有效濃度、安全的品種科學地給藥途徑、劑量、次數、療程、聯合用藥特殊（生理、病理狀態）人群的用藥落實藥事管理措施1.《指導原則》

強調抗菌藥應用指征治療性應用

細菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染

■■內科預防用藥適應證一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時間內發生的感染，可能有效原發病可治愈或可緩解，可能有效免疫缺陷者一旦出現感染征兆，相關標本培養同時經驗治療預防用藥風濕熱復發流腦結核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生兒B溶血鏈瘧疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母嬰傳播HIV接觸者外科預防用藥

一般不用藥特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術、高齡、免疫缺陷）■清潔—污染手術

■

污染手術

清潔手術針對切口感染

針對性規范用藥

手術部位感染或術后全身感染

■一.常見手術預防用抗菌藥物表手術部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟手術第一、二代頭孢菌素神經外科手術第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術第一代頭孢菌素乳房手術第一代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素應用植入物或假體的手術第一、二代頭孢菌素骨科手術（包括用螺釘、鋼板、金屬、關節置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術（食管、肺）第一、二代頭孢菌素常見手術預防用抗菌藥物表手術部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術第二代頭孢菌素膽道手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手術第二代頭孢菌素;環丙沙星婦產科手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑注意：對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素;如果進行異物植入手術（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發生率高，可選用萬古霉素預防感染。

抗菌藥在手術時的預防應用預防對象、手術預防方案備注心血管手術心臟手術假體或異物置入術腹主動脈重建術缺血性下肢截肢術經腹股溝切口的下肢手術安裝永久性心臟起搏器頭孢唑啉術前1giv，繼1gq8h×1～2d，或頭孢呋辛1.5g單劑，或1.5g，q12hiv×4次，在甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）檢出率高的醫院也可用萬古霉素1g單劑靜滴，但手術切口如涉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉頭和頸部手術手術經口、咽部粘膜者頭孢唑啉術前2giv單劑或克林霉素600mg～900mg單劑，靜滴+慶大霉素1.5mg/kg單劑，靜滴頭和頸部手術不經口咽部粘膜，無污染者不需預防用藥胃、十二指腸手術包括經皮內鏡胃造瘺術（限高危患者，見備注）膽道手術包括經腹腔鏡膽囊切除（限高?；颊?，見備注）術前頭孢唑啉1g靜滴或頭孢呋辛1.5g或頭孢噻肟1g靜滴胃、十二指腸手術高危患者：肥胖、梗阻、胃酸減少、胃腸動力減緩膽道手術高?；颊撸?gt;70歲、急性膽囊炎、膽囊無功能、梗阻性黃疸或膽總管結石結腸、直腸、闌尾手術術前成人頭孢唑啉1giv+甲硝唑0.5～1giv；

β內酰胺類類過敏者克林素霉600mg～900mgiv+慶大霉素1.5mg/kg靜滴擇期手術者成人新霉素1g(或慶大霉素80mg～120mg)+甲硝唑0.5g～1g術前19h、18h、9h口服或新霉素1～2g(或慶大霉素120mg～160mg)+甲硝唑2g術前13h、9h口服也可選擇第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑

抗菌藥在手術時的預防應用抗菌藥在手術時的預防應用

婦產科手術經陰道或經腹腔子宮切除術術前30min頭孢唑啉1～2g或頭孢呋辛1.5g或頭孢西丁1～2g靜滴,手術時間長者手術過程中q4～8h重復給藥羊膜早破或產程異常的剖宮產術夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉1～2g靜滴人工流產妊娠初3個月僅高危患者青霉素G200萬Uiv或多西環素300mgpo,妊娠4-6月頭孢唑啉1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多個性伴侶者骨關節手術髖或膝關節成形術術前頭孢唑啉1～2g靜滴或頭孢呋辛1.5g靜滴，對β內酰胺類抗生素過敏者術前萬古霉素1.0g或去甲萬古0.8g靜滴或術前克林霉素600mg～900mg靜滴,術后不再用藥,或重復以上劑量,在術后24h內停止預防用藥，閉合性骨折內固定開放復位頭孢曲松2.0g靜脈給藥或肌注(單劑)神經外科手術清潔手術無植入物,如開顱手術術前頭孢唑啉1.0g靜滴清潔－污染手術(經竇、鼻、口咽部手術)

MRSA發生率高的場所術前萬古霉素1.0g或去甲萬古霉素0.8g靜滴成人術前克林霉素900mg靜滴或成人術前頭孢呋辛1.5g＋甲硝唑0.5g靜滴泌尿外科手術術前有菌尿癥者頭孢唑啉1giv，q8h×3次，圍手術期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導尿管，或×10d抗菌藥選用可參照細菌藥敏結果加以更改經直腸前列腺活檢術前12h環丙沙星500mg口服,第一劑量后12h重復一次，在低危患者術前o.5～1h也可給予左氧氟沙星500mg抗菌藥在手術時的預防應用2.強調盡早查明致病原針對用藥規范培養，測藥敏，結合臨床評價

根據臨床特點判斷病原種類危重感染先經驗用藥基本思路中、重度細菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經驗療法給藥發揮每個品種最突出的藥理特點菌藥血培養

畏寒、寒顫時，或高熱前選擇不同部位的靜脈間隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床邊直接接種培養基加中和血液殺菌因子物質和抗菌藥裂介、拮抗劑或直接選用商售的血培養瓶必要時抽骨髓培養血培養1-2天后發現培養液混濁，可先涂片染色

痰培養

清潔漱口后取清晨深部痰以清潔無菌器皿收痰涂片見炎癥細胞為主，方做培養痰經生理鹽水沖洗等處理及時作定量培養取支氣管沖洗液、洗刷液、環甲膜穿刺液作培養重復培養其結果一致，常視為致病菌，而反復變化的結果，多為污染菌或寄殖菌

直接涂片

痰涂片見抗酸染色陽性桿菌腦脊液或瘀斑刺破液涂片腦脊液加墨汁混合后鏡檢白喉患者咽部假膜涂片免疫熒光、酶標抗體檢測結合直接涂片鏡檢

人體不同部位的主要正常菌群

部位主要微生物皮膚葡萄球菌、類白喉桿菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌口腔表皮葡萄球菌、α溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿菌、類白喉桿菌、厭氧球菌、白念珠菌等鼻咽腔葡萄球菌屬、α、β型溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等菌等眼結膜葡萄球菌、結膜干燥桿菌等外耳道葡萄球菌、類白喉桿菌等腸道大腸桿菌、產氣桿菌、變性桿菌、產氣莢膜桿菌、破傷風桿菌、脆弱類桿菌等前尿道表皮葡萄球菌、類白喉桿菌、非致病抗酸桿菌等陰道乳酸桿菌、類白喉桿菌、大腸桿菌等

依據臨床特點判斷制病原綠色膿液帶熒光綠膿桿菌織壞死明顯惡臭厭氧菌遷移性膿腫金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢產腸毒素細菌致膿細胞、白細胞少非入侵性腸炎革蘭陽性菌感染的臨床外毒素（蛋白質、多肽）*發熱、高熱及其毒性表現（面紅、皮膚發燙，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現外毒素的特殊表現白喉毒素心肌炎、循環衰竭、周圍神經麻痹破傷風毒素肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素肌肉麻痹腸毒素（葡）嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈）紅斑炭疽毒素損傷內皮細胞、出血、滲出↑、皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大皰型天皰瘡“理想”品種抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全抗菌藥最突出的特點＊獨特的抗菌特點

耐藥革蘭陽性菌萬古霉素替考拉寧利奈唑胺、

奎奴普汀/達福普汀產ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復合劑、頭霉素

耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮類＊感染部位藥物濃度高＊安全組織濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時CSF中濃度難測

CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯青鏈芐星青

SD氨芐慶大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑

利福平呋新兩性B

乙胺丁醇西丁

乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環丙培氟利奈唑胺阿米卡星萬古

兒科感染的經驗治療（4）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案腦膜炎新生兒(<1月)B組鏈球菌、大腸桿菌、李斯特菌屬等氨芐西林＋頭孢噻肟氨芐西林＋慶大1～3月肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌氨芐西林＋頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松萬古＋頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松3月～50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松＋萬古MER＋地塞米松＋萬古細胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶傷后、術后肺炎球菌(腦脊液漏)、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬古(明確為MRSA)＋頭孢他啶MER腦室腦膜炎（腦室－腹膜腔分流術感染）表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、少見白喉桿菌、痤瘡丙酸桿菌兒童：萬古＋頭孢噻肟或頭孢曲松成人：萬古＋利福平CSF陽性球菌染陰性球菌色陽性桿菌陰性桿菌肺炎球菌腦膜炎球菌單核細胞增多性李斯特菌流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬古＋（頭孢噻肟或頭孢曲松）±地塞米松青、氯（青霉素過敏者）氨芐西林＋慶大頭孢他啶＋慶大經驗療法感染特點可能致病菌首選藥次選藥皮膚軟組織創傷、葡，金葡耐酶青，一代頭孢林可紅、環感染、癤腫擠壓單用或聯合氨基苷丙等、萬古大面積燒傷葡、綠膿哌拉或三代頭孢環丙等±氨基苷腸桿菌科±氨基苷不動桿菌真菌氣管切開、腸桿菌科人工呼吸機綠膿、不動同上同上慢性肺疾金葡吸入肺炎口腔厭氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制劑、克林吸入肺炎腸桿菌科哌拉＋甲硝唑慶大＋克林（院內）厭氧菌保留導尿腸桿菌科氨基青＋酶抑制劑三代頭孢尿路手術綠膿±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大腸球菌婦產科手術大腸、B鏈酶抑制劑復合劑二代、三代頭孢流產分娩后腸球＋甲硝或克林脆弱類桿菌膽道腸道手術腸桿菌科酶抑制劑復合劑二代、三代頭孢脆弱類桿菌＋甲硝唑或克林留置靜脈導管葡人工替代物腸桿菌科耐酶青＋氨基苷萬古或三代頭孢念珠菌±氨基苷綠膿藥物的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產生的品種主要抗G+菌藥物比較

萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強相似相似，對對MRSA更強凝固酶（-）對其他稍差葡稍差耐藥少少已出現單用，易產生入CSF達有效濃度達有效濃度

極少極少T1/2（h）664714毒性耳腎相似、紅低、局部疼痛低微人綜合癥TDM必要時必要時

不需不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南

泰能美平克倍寧

Imipenem

Meropenem

PanipenemG++++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

綠膿桿菌

++~++++++++

厭氧菌+++++++++對去氫肽酶穩定性不穩穩定尚穩中樞毒性+++

+厄他培南與亞胺培南的比較

亞胺培南Imipenem厄他培南

Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

1不穩定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋

±

＋＋＋

4.3～4.6

穩定

0.5%制劑兩性霉素B（AmB）膠質分散體（ABCD）膠質復合體（ABLC）脂質體（L-AmB）用藥時的反應顯著較高相仿較低腎毒性顯著較低較低較低血峰濃度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容積（L）111553228625.9清除40.228.421122.2劑量0.7-1.53-653-5起始用試驗劑量需要需要不需不需表4兩性霉素B不同制劑的比較吡咯類抗真菌藥氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌譜非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要適應證不良反應

廣耐藥增多耐藥>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多種真菌感染，中樞感染胃腸道為主，一過性肝損

不廣差異大有一定作用

55±芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等

廣較強強

96

＋曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴重感染視力障礙，肝損、全身反應等卡伯芬凈

Caspofungin棘白菌素廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、肺孢菌隱球菌耐藥作用于胞壁、毒性低可與兩性B聯合T?β9-11h腎損、輕肝損者正常劑量70mg→50mg/d3.強調給藥方案科學合理劑量途徑次數療程聯合用藥時間依賴性抗菌藥（PAE短）β-內酰胺類大環內酯類（除阿奇）克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid時間依賴性抗菌藥（PAE短）PAE不明顯C≥5MIC殺菌速率不變T>MIC殺菌活性∥T>MIC應分次給藥時間依賴性抗菌藥（PAE短）T>MIC療效給藥間期×0.4～0.5有效率>85%給藥間期×0.6～0.7細菌根治率高濃度依賴性抗菌藥氨基苷類氟喹諾酮類兩性B甲硝唑濃度依賴性抗菌藥C∥殺菌活性PAE明顯濃度依賴性抗菌藥

藥物細菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹諾酮類氨基苷類G－桿肺炎球菌G－桿100～12525～63≥8～108～10聯合用藥病原菌不明之嚴重感染，免疫缺陷者嚴重感染單藥不能控制的混合感染，病原菌≥2種單藥不能控制的感染性心內膜炎、敗血癥等重癥感染病原菌易產生耐藥的長程治療，結核病、深部真菌感染具有協同作用的聯合用藥方案強調有效的行政管理非限制使用、限制使用、特殊使用微生物檢測

二級、三級醫院不同要求發揮藥事委員會職能

制定《實施細則》

抗菌藥物分級管理

■■■分級管理非限制使用類：長期應用證明安全、有效、價格較低青、普青林可、克林苯唑、氯唑磷阿莫、氨芐SMZ-TMP哌拉甲硝唑頭孢唑啉、拉定呋喃妥因、唑酮一代、二代口服黃連素呋辛、替安制霉菌素紅乙酰螺旋、麥迪、交沙共35種

限制使用類

鑒于抗菌特點、安全性、耐藥性的影響、價格略高美洛、阿洛西林氟喹諾酮酶抑制劑復合劑替哨唑、奧硝唑注射頭霉素類（西丁、美唑）抗結核藥三代頭孢注射、口服兩性B氨基苷類（除依替米星）5FC四半合成四氟康唑氯伊曲康唑口服羅紅、阿齊、克拉特比奈芬磷霉素氨丁三醇共74種特殊使用類碳青霉烯類伊曲康唑注射劑頭孢米諾卡泊芬凈拉氧頭孢伏立康唑依替米星多粘菌素萬古、去甲萬古、替考拉寧夫西地酸共15種內兒科中的感染性疾病敗血癥、中毒性休克結核病感染性心內膜炎深部真菌感染CNS感染傳染病、寄生蟲病各系統感染性傳播性疾?。ˋIDs…）新生兒抗菌藥的藥理特點①酶系統不成熟，影響藥物代謝滅活②腎功能發育不全，經腎排泄的藥物清除減緩③血漿白蛋白與藥物結合能力低，游離藥物濃度高④胞外液容量大，藥物清除相對緩慢，清除半減期延長。這些因素大多使血藥濃度增高，毒性反應增多小兒抗菌治療原則

①宜選用安全有效的殺菌劑如青、頭孢等②劑量應按體重計算。新生兒的藥動學過程隨日齡而變化，故應按日齡調整劑量與用藥方案③避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氯、多粘、萬古、呋喃類、四環素類、磺胺藥等。必須應用時，應作血藥濃度監測。氟喹諾酮類不宜選用④避免肌注給藥兒科感染的經驗治療（1）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案敗血癥、中毒性休克新生兒（<1周）B組鏈球菌、大腸桿菌、克雷伯菌屬、金葡菌、李斯特菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林＋APAG、氨芐西林＋頭孢曲松新生兒（1～4周）以上致病菌及流感桿菌、表葡菌氨芐西林＋頭孢噻肟、氨芐西林＋頭孢曲松氨芐西林＋APAG加萬古霉素（MRSA，MSSA）兒童，無中性粒細胞減少癥肺炎球菌、腦膜炎球菌、金葡菌、流感桿菌（少）頭孢噻肟或頭孢曲松、+萬古霉素氨曲南+利奈唑胺中性粒細胞<500/mm3多為需氧陰性桿菌（包括綠膿桿菌），次為金葡菌、真菌（念珠菌、曲菌）、草綠色鏈球菌頭孢他啶、IMP、MERAPAG＋（APpen或TC/CL或PIP/TZ）、APAG＋頭孢他啶燒傷腸桿菌屬、金葡菌、表葡菌、糞腸球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、真菌萬古＋阿米卡星＋哌拉西林兒科感染的經驗治療（2）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案癤、蜂窩織炎金葡菌PRSP：苯唑頭孢唑啉、萬古丹毒、壞死性筋膜炎、水痘繼發感染等A、B、C、G組鏈球菌（化膿性）青＋克林紅霉素、頭孢曲松＋克林兒科感染的經驗治療（3）靜脈系感染靜脈導管、外周血管留置針表葡菌、金葡菌萬古(或加PRSP)若不屬于MRSE/MRSA：PRSP感染性心內膜炎瓣膜性或先天性心臟病草綠色鏈球菌、其它鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌（青或氨芐西林）＋苯唑＋慶大萬古＋慶大瓣膜修復術：早期（術后2月內）表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、類白喉桿菌、真菌萬古＋慶大＋利福平晚期：術后>2月表葡菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、金葡菌同上疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案兒科感染的經驗治療（4）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案腦膜炎新生兒(<1月)B組鏈球菌、大腸桿菌、李斯特菌屬等氨芐西林＋頭孢噻肟氨芐西林＋慶大1～3月肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌氨芐西林＋頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松萬古＋頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松3月～50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松＋萬古MER＋地塞米松＋萬古細胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶傷后、術后肺炎球菌(腦脊液漏)、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬古(明確為MRSA)＋頭孢他啶MER腦室腦膜炎（腦室－腹膜腔分流術感染）表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、少見白喉桿菌、痤瘡丙酸桿菌兒童：萬古＋頭孢噻肟或頭孢曲松成人：萬古＋利福平CSF陽性球菌染陰性球菌色陽性桿菌陰性桿菌肺炎球菌腦膜炎球菌單核細胞增多性李斯特菌流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬古＋（頭孢噻肟或頭孢曲松）±地塞米松青、氯（青霉素過敏者）氨芐西林＋慶大頭孢他啶＋慶大兒科感染的經驗治療（5）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發或鄰近器官感染鏈球菌屬、類桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數奴卡菌屬三代頭孢（頭孢噻肟或頭孢曲松）＋甲硝唑青＋甲硝唑術后、創傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑＋三代頭孢萬古＋三代頭孢慢性腦膜炎

CSF培養陽性癥狀＋CSF中淋巴細胞增多≧4W肺炎球菌結核桿菌、隱球菌、腫瘤、致病菌不明（34％）青依病原菌而定，不急于行經驗治療兒科感染的經驗治療（6）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案會厭炎流感桿菌、化膿性鏈球菌、肺炎球菌、金葡菌頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松AM/SB、SMZ-TMP咽炎滲出性A、C、G組鏈球菌、病毒、傳染性單核細胞增多癥、白喉桿菌、溶血不動桿菌、肺炎支原體青、芐星青霉素、青V、紅霉素、口服二代頭孢、阿齊霉素、克拉霉素克林、AM/CL膜性白喉桿菌、奮森咽峽炎（厭氧菌、螺旋體）抗毒素＋紅霉素（白喉桿菌）奮森咽峽炎：首選青，次選克林兒科感染的經驗治療（7）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案外耳炎假單胞菌屬、腸桿菌科、變形桿菌屬、真菌（少）急性感染：金葡菌滴耳液：氧氟沙星、多粘菌素B+新霉素+氫化考的松環丙沙星+氫化考的松急性：雙氯西林口服慢性外耳炎皮脂溢滴耳液：多粘菌素B+新霉素+氫化考的松+硫化硒中耳炎急性滲出性肺炎球菌、流感桿菌、卡他摩拉菌、A組鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科、病毒阿莫西林、AM/CL、口服頭孢、頭孢曲松（單劑）等三代頭孢TMP-SMZ、克拉霉素、阿齊霉素慢性中耳炎反復發作同上AM/CL、頭孢呋辛酯口服二代頭孢經鼻氣管內插管48h后急性中耳炎假單胞菌屬、克雷伯菌、腸桿菌三代頭孢、頭孢吡肟、IMP、MER、TC/CL、環丙沙星兒科感染的經驗治療（8）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案乳突炎急性肺炎球菌、鏈球菌、金葡菌、流感桿菌、綠膿桿菌同急性中耳炎。金葡菌所致者選用PRSP或萬古慢性多種細菌：厭氧菌、金葡菌、綠膿桿菌IMP、TC/CL、PIP/TZ外科處理急性鼻竇炎肺炎球菌、流感桿菌、卡他摩拉菌、A組鏈球菌、厭氧菌、病毒、金葡菌AM/CL、頭孢呋辛酯、TMP/SMZ、頭孢克羅青霉素嚴重過敏：克拉霉素慢性鼻竇炎厭氧菌（類桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬）抗菌藥常無效，急性發作同上兒科感染的經驗治療（9）疾病名相關情況常見致病菌首選方案替代方案支氣管炎嬰兒或兒童（<5歲）病毒多不用抗菌藥青少年及成人急性支氣管炎病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌一般用藥方案不定，除非存在肺