醫療行業患者知情權告知免責書合同編號：__________甲方（醫療機構）：名稱：[醫療機構名稱]地址：[醫療機構地址]聯系方式：[醫療機構電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]身份證號：[患者身份證號]聯系方式：[患者電話]緊急聯系人信息：姓名：[緊急聯系人姓名]聯系方式：[緊急聯系人電話]一、引言1.合同目的本合同的目的在于明確醫療機構在為患者提供醫療服務過程中，關于患者知情權的告知事項以及雙方的權利和義務，以保障患者的合法權益，同時規范醫療機構的醫療行為，避免不必要的糾紛。2.適用范圍本合同適用于甲方為乙方提供的各類醫療服務，包括但不限于診斷、治療、護理等。二、患者基本信息1.患者姓名[患者姓名]2.身份證號[患者身份證號]3.聯系方式[患者電話]4.緊急聯系人信息（1）姓名[緊急聯系人姓名]（2）聯系方式[緊急聯系人電話]（3）與患者的關系[說明關系]三、醫療服務信息1.醫療機構名稱[醫療機構名稱]2.醫療服務內容（1）甲方將根據乙方的病情，為其提供相應的醫療服務，包括但不限于疾病的診斷、治療方案的制定、藥物的使用、手術的實施（如有需要）等。（2）具體的醫療服務項目將根據乙方的實際病情和診斷結果確定，并在治療過程中根據病情的變化進行適當的調整。3.治療方案概述（1）甲方的醫療團隊將根據乙方的病情進行綜合評估，制定個性化的治療方案。治療方案將包括治療的目標、方法、預期效果以及可能存在的風險和并發癥等。（2）在制定治療方案時，甲方將充分考慮乙方的身體狀況、病情嚴重程度、治療意愿等因素，保證治療方案的合理性和可行性。（3）治療方案將以書面形式告知乙方，乙方有權對治療方案提出疑問和建議，甲方將給予詳細的解答和說明。四、患者知情權告知內容1.疾病診斷信息（1）甲方將以書面形式向乙方告知其疾病的診斷結果，包括疾病的名稱、病因、發病機制、病情嚴重程度等。（2）對于較為復雜的疾病診斷，甲方將盡可能以通俗易懂的語言向乙方進行解釋，保證乙方能夠理解診斷結果的含義。2.治療風險與并發癥（1）甲方將向乙方詳細告知治療過程中可能存在的風險和并發癥，包括但不限于手術風險、藥物不良反應、感染等。（2）對于每種風險和并發癥，甲方將說明其發生的可能性、嚴重程度以及可能采取的預防和處理措施。（3）乙方應認真聽取甲方的告知內容，并對治療風險和并發癥有充分的認識和理解。3.治療費用明細（1）甲方將向乙方提供詳細的治療費用明細，包括各項檢查、治療、藥品、手術等費用的名稱、單價、數量和總價。（2）治療費用明細將根據乙方的實際治療情況進行實時更新，乙方有權隨時查詢和了解治療費用的使用情況。（3）如乙方對治療費用有疑問，甲方將給予詳細的解釋和說明。4.替代治療方案（1）除了甲方為乙方制定的治療方案外，甲方還將向乙方介紹其他可能的替代治療方案，包括其治療原理、優缺點、預期效果等。（2）乙方有權根據自己的意愿和實際情況選擇適合自己的治療方案，甲方將尊重乙方的選擇并提供相應的醫療服務。五、患者的權利與義務1.患者的知情權（1）乙方有權了解自己的病情、診斷結果、治療方案、治療風險、治療費用等相關信息。（2）甲方應如實、及時地向乙方告知上述信息，不得隱瞞或虛假告知。2.患者的同意權（1）乙方有權在充分了解治療方案的基礎上，自主決定是否接受治療。（2）對于需要簽署知情同意書的醫療行為，乙方應在仔細閱讀并理解知情同意書的內容后，自愿簽署。3.患者的配合治療義務（1）乙方應積極配合甲方的治療，按照醫囑進行檢查、治療、用藥等。（2）乙方應如實向甲方提供自己的病史、癥狀、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛假陳述。（3）乙方應遵守醫院的規章制度，尊重醫護人員的勞動，不得干擾醫療秩序。六、醫療機構的權利與義務1.如實告知義務（1）甲方應向乙方如實告知其病情、診斷結果、治療方案、治療風險、治療費用等相關信息，保證乙方的知情權得到充分保障。（2）甲方在告知過程中，應使用通俗易懂的語言，保證乙方能夠理解告知內容的含義。（3）如甲方發覺告知內容存在錯誤或遺漏，應及時予以糾正和補充。2.提供合理治療的義務（1）甲方應根據乙方的病情和診斷結果，制定合理的治療方案，并按照治療方案為乙方提供優質的醫療服務。（2）甲方應不斷提高醫療技術水平和服務質量，保證治療效果和患者的安全。（3）如在治療過程中需要調整治療方案，甲方應及時告知乙方，并說明調整的原因和依據。3.保護患者隱私的義務（1）甲方應嚴格遵守國家有關法律法規和職業道德規范，保護乙方的隱私和個人信息安全。（2）甲方不得泄露乙方的病情、診斷結果、治療方案等相關信息，除非得到乙方的書面授權或法律法規的另有規定。（3）甲方應采取必要的措施，保證乙方的隱私和個人信息在醫療服務過程中不被非法獲取、使用或披露。七、免責條款1.一般免責情形（1）在醫療服務過程中，如因乙方自身的原因（如不配合治療、隱瞞病史等）導致治療效果不佳或出現并發癥等不良后果，甲方不承擔相應的責任。（2）對于不可抗力等不可預見、不可避免、不可克服的客觀情況（如自然災害、戰爭等）導致的醫療服務延誤或無法進行，甲方不承擔相應的責任。（3）如因第三方的原因（如醫療器械供應商的產品質量問題、其他患者的干擾等）導致乙方的人身損害或財產損失，甲方不承擔相應的責任，但應協助乙方追究第三方的責任。2.不可抗力免責（1）本合同所稱不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災害、行為、社會異常事件等。（2）如因不可抗力事件導致甲方無法履行本合同約定的義務，甲方應在不可抗力事件發生后及時通知乙方，并提供相關證明文件。（3）在不可抗力事件影響消除后，甲方應盡快恢復履行本合同約定的義務，但雙方另有約定的除外。八、爭議解決1.協商解決（1）本合同的履行過程中，如雙方發生爭議，應首先通過友好協商的方式解決。（2）協商應在一方提出協商請求后的[協商期限]日內進行，協商地點為[協商地點]。（3）如雙方在協商期限內無法達成一致意見，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.仲裁條款（1）雙方同意，如協商不成，任何一方均可向[仲裁機構名稱]申請仲裁。（2）仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（3）仲裁費用由敗訴方承擔，但仲裁庭另有裁決的除外。3.訴訟選擇（1）如雙方未達成仲裁協議，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。（2）訴訟地點為[訴訟地點]，訴訟適用的法律為[適用法律]。九、通知與送達1.通知方式（1）本合同項下的通知應以書面形式作出，包括但不限于信函、傳真、郵件等。（2）通知的送達地址以本合同中雙方約定的地址為準，如一方變更地址，應提前[通知期限]日書面通知對方。2.送達地址確認（1）甲方的送達地址為：[甲方地址]聯系人：[甲方聯系人]聯系方式：[甲方電話]傳真：[甲方傳真]郵件：[甲方郵箱]（2）乙方的送達地址為：[乙方地址]聯系人：[乙方聯系人]聯系方式：[乙方電話]傳真：[乙方傳真]郵件：[乙方郵箱]十、合同變更與解除1.變更條件（1）本合同的任何變更或補充須經雙方協商一致，并以書面形式作出。（2）變更或補充協議構成本合同的一部分，與本合同具有同等法律效力。2.解除情形（1）經雙方協商一致，可以解除本合同。（2）在履行本合同過程中，如一方違反本合同約定，另一方有權解除本合同，并要求違約方承擔相應的違約責任。（3）如因不可抗力等不可預見、不可避免、不可克服的客觀情況導致本合同無法履行或無法實現合同目的，雙方均可解除本合同。十一、保密條款1.患者信息保密（1）雙方同意，對于在醫療服務過程中知悉的乙方的個人信息、病情、診斷結果、治療方案等相關信息，應嚴格保密，不得向任何第三方披露。（2）甲方應采取必要的措施，保證乙方的信息安全，防止信息泄露。（3）如因甲方的原因導致乙方信息泄露，甲方應承擔相應的法律責任。2.醫療過程保密（1）雙方同意，對于在醫療服務過程中涉及的醫療技術、治療方法、醫療流程等相關信息，應嚴格保密，不得向任何第三方披露。（2）甲方應加強內部管理，保證醫療過程的保密性。（3）如因乙方的原因導致醫療過程信息泄露，乙方應承擔相應的法律責任。十二、法律適用與管轄1.法律適用本合同的簽訂、履行、變更和解除等事宜，均適用[適用法律]。2.管轄法院（1）雙方同意，如因本合同發生爭議，應由[管轄法院名稱]管轄。（2）本條款的約定不影響雙方在爭議發生前或發生后選擇其他合法的爭議解決方式。十三、附則1.合同份數本合同一式兩份，甲方和乙方各執一份，具有同等法律效力。2.生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。十四、附件1.相關醫療文件（1）[列出相關醫療文件的名稱和內容]（2）[說明醫療文件的提供方式和時間]2.患者知情同意