各類休克的特點及急救各類休克的特點及急救休克(shock)的概念

是由于各種致病因素作用而引起的有效循環血量急劇減少，導致器官和組織微循環灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的臨床綜合征。

血壓降低

是休克最常見、最重要的臨床特征。

迅速改善組織灌注，恢復細胞氧供，維持正常的細胞功能是治療休克的關鍵。

休克惡化是一個從組織灌注不足發展為

器官功能障礙乃至衰竭的病理過程。

各類休克的特點及急救

一、休克的病因分類（大學急診教材分為五大類）

（一）低血容量性休克；（二）心源性休克；（三）感染性休克；（四）過敏性休克；（五）神經源性休克。各類休克的特點及急救二、不同類型休克的

鑒別

盡管各型體克的病理機制、臨床表現及一般處理大致相同，但各型休克仍有各自的特點，在治療重點上也有所不同。因此，分清休克類型

對處理

急診患者很重要。

(1)低血容量性休克：有明確的內、外出血或失液因素（包括嚴重嘔吐、腹瀉、腸梗阻等）失血量占總血容量的15%（約750ml）以上，因失液出現明顯的脫水征，CVP<5cmH2O。

(2)感染性休克：有感染的證據，包括急性感染、近期手術和創傷后感染、傳染病等。有感染中毒征象，如寒戰、發熱、白細胞增高等。

(3)心源性休克：有心臟疾病的臨床表現，如急性心肌梗死，心電圖有典型ST-T改變，心肌酶譜明顯增高。

(4)過敏性休克：有明確致敏因的素，如易致敏的藥物（青霉素等）、生物制品或毒

蟲叮咬等。絕大多數驟然發病，1/2的患者在5分鐘內發病。除血壓驟降外，可有過敏性皮膚表現和呼吸系統癥狀（如喉頭水腫、支氣管哮喘、呼吸困難等），病情兇險。

(5)神經源性休克：有強刺激因素，如創傷、疼痛、麻醉等。各類休克的特點及急救休克的一般治療

休克的治療原則：首先是穩定生命指征，保持重要器官的微循環灌注和改善細胞代謝，并在此前提下進行

病因治療。

1．一般措施

吸氧、減少搬動、注意保暖、必要時鎮靜、暫禁食；仰臥

頭低位，下肢抬高20-30度，有心衰或肺水腫者

半臥位或端坐位；行心電、血壓、脈氧飽和度、呼吸、CVP等監護；行血常規、血氣、血生化、心電圖、胸片等檢查；留置導尿，監測尿量。

2．原發病治療

應按導致休克的病因

行針對性治療，很關鍵。

3．補充血容量

除心源性休克外，補液是抗休克的基本治療。盡快建立大靜脈通道

或雙通路補液，快速補充等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖

酐、血漿、白蛋白或代血漿），必要時成分輸血。根據休克的監護指標調整補液量和速度，其中CVP和血壓是簡便而客觀的監護指標。當CVP>12cmH2O時，應警惕肺水腫的發生。關于補液種類：膠體與晶體液的比例（糖液一般不用），應按休克類型和臨床表現不同而有所不同，血細胞比容低于30%應輸紅細胞。

各類休克的特點及急救

4．糾正酸中毒

休克時常合并代謝性酸中毒，當機械通氣和液體復蘇后

仍無效時，可給予碳酸氫鈉100-250ml靜脈滴注，并根據血氣分析調整。

5．改善低氧血癥

①保持呼吸道通暢，必要時氣管插管；

②宜選用可攜氧的面罩或無創正壓通氣給氧，保持血氧飽和度>95%，必要時行

有創機械通氣；

③選擇廣譜抗生素和/或抗真菌藥物，及早控制感染。

各類休克的特點及急救6．應用血管活性藥物

適用于經補充血容量后

血壓仍不穩定，或休克癥狀未見緩解，血壓仍繼續下降的嚴重休克。常用藥物有：

(1)多巴胺：5-20ug/(kg．min)靜滴，多用于輕、中度體克；重度休克20-50ug/(kg．min)。

(2)多巴酚丁胺：常用于心源性休克，2.5—l0ug/(kg．min)靜脈滴注。

(3)異丙腎上腺素:0.5-lmg加5%葡萄糖液200-300ml靜滴，速度為2～4ug/min。適用于脈搏細弱、少尿、四肢厥冷的患者，還用于心率緩慢（心動過緩、房室阻滯）或尖端扭轉型

室性心動過速的急診治療。

(4)去甲腎上腺素：適用于重度、極重度感染性休克，用5%葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，4-8ug/min靜滴。

(5)腎上腺索：應用于過敏性休克，0.5—1mg/次，皮下或肌注，隨后0.025-

0.05mg靜脈注射，酌情重復。

(6)間羥胺：與多巴胺聯合應用，15-100mg加入氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500ml內，l00-200ug/min靜滴。各類休克的特點及急救7．其他藥物

(1)糖皮質激素：適用于感染性休克、過敏性休克，可應用氫化可的松300-500mg/d．療程不超過3--5日；或地塞米松5～20mg/次，靜滴，以5%葡萄糖注射液稀釋，一般用藥1-3日。

(2)納洛酮：鴉片受體阻滯劑，具有阻斷B內腓肽的作用。首劑0.4-0.8mg靜注，2-4小時可重復，繼以4.0mg納洛酮加在500ml液體內靜滴。

各類休克的特點及急救8．防治并發癥和重要器官功能障礙

(l)急性腎功能衰竭：①糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，保持有效的腎灌注；⑦在補充容量的前提下使用利尿劑，呋塞米40—l20mg或丁脲胺1～4mg靜注，無效可重復。合并有腦水腫時可使用20%甘露醇250ml或甘油果糖250ml快速靜滴；③必要時采用血液凈化治療，如血液透析或血濾。

(2)急性呼吸衰竭：①保持呼吸道通暢，持續吸氧，②適當應用呼吸興奮劑尼可剎米、洛貝林，亦可使用二甲弗林（回蘇靈）、哌甲酯（利他林）等；③必要時呼吸機輔助通氣。

(3)腦水腫治療：①降低顱內壓：可應用甘露醇、利尿劑、糖皮質激素；②昏迷患者酌情使用呼吸興奮劑，如尼可剎米；煩躁、抽搐者使用

安定、苯巴比妥；③應用腦代謝活化劑：ATP、輔酶A、腦活素等。

(4)DIC的治療：①抗血小板凝集及改善微循環：雙嘧達奠、阿司匹林、低分子右旋糖酐或丹參注射液靜滴；②高凝血期：肝素每次lmg/kg加葡萄糖液靜滴，根據APTT調整劑量；③補充凝血因子的同時應用小劑量的普通肝素；④纖溶低下伴栓塞者：酌情使用鏈激酶、尿激酶等；纖溶亢進時應用6-氨基己酸或止血芳酸；⑤處理原發病。

9．其他

l，6—二磷酸果糖能增加心排出量，改善細胞代謝，在提高抗休克能力方面已取得較好效果

各類休克的特點及急救

各類休克的特點及急救

一、低血容量性休克

（一）臨床特點

由大量失血、失水、嚴重灼傷或創傷引起，當總血容量突然減少30%～40%以上，靜脈壓下降、回心血量減少，心排出量下降。如果超過總血量的50%，會很快導致死亡。一般失血量估計；

(l)休克指數（脈率／收縮壓）為0.5，說明正常或失血量為10%；休克指數為1.0，說明失血量約為20%-30%；休克指數為1.5，說明失血量約為30%—50%；

(2)收縮壓<80mmHg，失血量約在1500ml以上I

(3)凡有以下一種情況，估計失血量約在1500ml以上：①蒼白、口渴；②頸外靜脈塌陷；③快速輸平衡液lOOOml，血壓不回升；④一側股骨開放性骨折或骨盆骨折。

各類休克的特點及急救（二）急救處理

1．緊急處理

對心跳、呼吸驟停者立即行心肺復蘇。對病情危急者采取邊救治、邊檢查、邊診斷，或

先救治后診斷

的方式進行抗體克治療。

同時采取以下措施：①盡快建立2條以上靜脈通道補液

和使用血管活性藥；②吸氧，必要時氣管內插管和（或）機械通氣；③監測脈搏、血壓、呼吸、中心靜脈壓、心電圖等生命指征；④對開放性外傷立即行止血、包扎和固定；⑤向患者或陪護者詢問病史和受傷史，并做好記錄；⑥采血（查血型、配血、血常規、血氣分析、血生化）；⑦留置導尿，定時測尿量；⑧全身查體以查明傷情，必要時進行胸、腹腔穿刺和床旁超聲、X線片等輔助檢查，在血壓尚未穩定前限制搬動患者；⑨對多發傷原則上按胸、腹、頭、四肢等順序進行處置；⑩確定手術適應證，作必要術前準備，進行急診手術（如氣管切開，開胸心臟擠壓、胸腔閉式引流、開胸或剖腹止血手術

等）。

各類休克的特點及急救2．補充血容量

(1)補液量：常為失血量的2～4倍，晶體液與膠體液比例為3:1，當血細胞比容<0.25或血紅蛋白<60g/L時，應補充紅細胞。

(2)補液速度：原則是先快后慢，第一個半小時輸入平衡液1500ml，右旋糖酐500ml

或羥乙基淀粉500ml，如休克緩解可減慢補液速度，如血壓不回升，可再快速輸注平衡液

lOOOml，如仍無反應，可輸紅細胞600-800ml，或用5%-7.5%鹽水250ml，其余液體

可在6-8小時內輸入。輸液的速度和量必須根據臨床監測結果及時調整。

(3)監測方法：臨床判斷補液量主要靠監測血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、血細胞

比容等。有條件可行血流動力學監測。循環恢復灌注良好指標為：①尿量>0.5ml/(kg．

h)；②SBP>lOOmmHg}③脈壓>30mmHg；④CVP為5—10cmH2O.

如達到上述指標，且肢體漸變溫暖，說明補液量已接近丟失液體量。如成人在10

分鐘輸液200ml后血壓無改變，可繼續補液，血壓若穩定說明已補足液體。如補液量已足且無出血征象而血壓仍低，則表明心肌收縮力差，應給正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺，對有心功能不全患者可聯合應用血管擴張劑，以減輕心臟前后負荷。如血壓過高，可減慢補液速度，并考慮用鎮靜藥，應慎用一般口服的降壓藥。

各類休克的特點及急救二、心源性休克

（一）臨床特點

心源性休克的臨床表現與其他類型休克相似，但應注意，原有高血壓患者，雖收縮壓大于90mmHg，卻比原有基礎血壓降低40mmHg或下降30%以上，并伴脈壓縮小時，可能發生心源性休克。心功能指標為：C1<2.2L/(m2.min)，PAWP>18mmHg。肺栓寒所致心源性休克表現起病急驟、劇烈胸痛、咯血、呼吸困難，可在1小時內死亡。有心包壓塞者病情發展快，有低血壓、脈壓小、奇脈、心音遙遠微弱，心率增快、肝腫大、肝頸靜脈反流征陽性、心電圖ST-T改變，但無Q波。各類休克的特點及急救（二）急救處理1．一般治療必要時給予嗎啡鎮靜。2．抗心律失常

快速心律失常使用胺碘酮、利多卡因；緩慢性心律失常使用阿托品、異丙腎上腺素；必要時安裝臨時心臟起搏器。

3．血管活性藥與血管擴張劑聯合應用

有利于減輕心臟前、后負荷，防止肺水腫。多巴胺、多巴鼢丁胺、間羥胺等均可提高血壓、恢復器官灌注，如血壓不低，可與硝酸甘油、烏拉地爾或硝普鈉聯合靜脈滴注。硝普鈉：0.5–10ug/(kg．min)靜滴，尤其適用于急性心肌梗死合并心源性休克；烏拉地爾：適用于周圍灌注不足而無肺淤血者，20-80ug/min靜滴。4．限制補液量，注意補液速度

鑒于心功能不全，肺循環障礙，成人每日人液體量應控制在l500ml左右，輸膠體或鹽水時速度宜慢，如CVP≥lOcmH2O或PAWP>12mmHg時注意補液速度應適當，避免心力衰竭加重，并發肺水腫。各類休克的特點及急救5．強心劑

在急性心肌梗死發病24小時以內,原則上不使用洋地黃類藥物。如果出現心力衰竭，肺水腫時建議小劑量、分次應用。臨床已趨向于應用血管擴張劑和非洋地黃類正性肌力藥物，如氨力農，靜脈負荷量0.75mg/kg．維持量5-10ug/kg。6．糖皮質激素

急性心肌梗死一般不用或少用，使用時間宜短，否則影響梗死心肌愈合，加重心功能不全，易造成心臟破裂。

7．心肌保護藥

能量合劑和極化液對心肌具有營養支持和預防心律失常的作用，1，6一二磷酸果糖在心源性休克中具有一定的心肌保護作用。8．機械輔助循環

急性心肌梗死合并心源性休克患者,藥物治療無效時，如有條件應使用主動脈內氣囊反搏術(IABP)，或在其支持下進行急診冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈搭橋手術。

各類休克的特點及急救三、感染性休克

（一）臨床特點又稱膿毒性休克，有感染病史，尤其是急性感染、有近期手術、創傷、器械檢查及傳染病史。廣泛組織破壞和體內毒性產物的吸收也易引起感染性休克。1．全身表現

寒戰、高熱、多汗、出血、栓塞及全身性腫脹等。臨床上根據四肢皮膚溫度差異可分為“暖休克”和“冷休克”，前者為“高排低阻型”，后者為“低排高阻型”

2．意識狀態

輕者煩躁不安，重者昏迷或抽搐。

3．腎臟

少尿或無尿，尿量<0.5ml/(kg．h)。4．肺

主要表現為呼吸急促，PaO2和SaO2下降，皮膚和口唇發紺等。5．心臟

常發生中毒性心肌炎，急性心力衰竭和心律失常。各類休克的特點及急救

6．胃腸

可發生血管痙攣、缺血、出血、徽血栓形成，腸源性肺損傷；肝功能各項酶和血糖升高。

7．皿液系統

血小板進行性下降，各項凝血指標下降，微血栓形成，全身性出血。

8．甲皺循環與眼底改變

常因微血管痙攣造成甲皺毛細血管襻數目減少，周圍滲出明顯，血流呈斷線、虛線或泥狀，血色變紫。眼底檢查可見小動脈痙攣、小靜脈淤血擴張，動靜脈比例變為1：2或1:3．嚴重時有視網膜水腫，顱內壓增高者可出現視乳頭水腫。各類休克的特點及急救（二）急救處理

1．液體復蘇(fluidresuscitation)(1)早期液體復蘇是感染性休克治療最重要的措施，在最初6小時內達到以下目標:①CVP達到8—12mmHg；②MAP≥65mmHg或SBP≥90mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg．h)；④中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2≥70%)．具體方法：30分鐘內先給晶體液500-1000ml或膠體液300～500ml。根據血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度的監測調整補液量。(2)當CVP達8-12mmHg，但ScvO2或SvO2<70%，血細胞比容<30%，血紅蛋白(Hb)<70g/L時，應輸注紅細胞使血細胞比容>30%，Hb升至70～90g/L，或輸注多巴酚丁胺。若如血小板<5×109/L時，應立即給予血小板懸液1—2U。2．控制感染

①應經驗性選擇能覆蓋革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌和厭氧菌的強效抗生素，盡早靜脈給藥。治療前留取血液或體液標本做細菌培養和藥敏試驗，再根據培養結果針對性選擇致病菌抗生素（為急救藥）。⑦積極清除感染病灶，如膿腫切開引流，必要時及時行外科手術。各類休克的特點及急救3．血管活性藥應用

經液體復蘇后仍不能改善動脈血壓和組織灌注，應使用血管活性藥，首選去甲腎上腺素或多巴胺，難治性休克患者可使用血管加壓素，也可以多巴胺與硝普鈉合用，老年冠心病患者宜用硝酸甘油。莨菪類藥物能改善傲循環，對感染性休克效果較好。山莨菪堿每次10—40mg靜脈注射，或東茛菪堿每次0.3mg靜脈注射，根據情況變化，每10-30分鐘重復使用。

4．糖皮質激素

推薦靜脈給予氫化可的松200-300mg/d．連續3--5日。5．糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂

根據血生化和血氣分析結果進行糾正。代謝性酸中毒給予5%碳酸氧鈉150-250ml/次，靜脈滴注。感染性休克時常伴有低鎂血癥，在糾正電解質失衡時應注意補鎂。6．改善細胞代謝(l)糾正低氧血癥：一般鼻導管或面覃給氧未能顯效時，應盡早行機械輔助呼吸，及時糾正低氧血癥。(2)補充能量：要求每日能量>8.36MJ(2000kcal)，靜脈補充ATP、1，6-二磷酸果糖、氨基酸和葡萄糖等，在病情允許的惰況下盡早行胃腸內營養。中、長鏈脂肪乳劑對肺、肝等影響相對小。補充高濃度糖時應加入胰島素，特別注意控制高血糖癥，維持血糖水平<8.3mmol/L(150mg/dl)。7．防治并發癥

預防MODS的發生，采用相應預防與治療措施。各類休克的特點及急救四、過敏性休克

（一）臨床特點是一種極為嚴重的過敏反應，若不及時進行搶救，重者可在10分鐘內發生死亡。絕大多數為藥物所引起。臨床表現為用致敏藥物后，迅速發病，常在15分鐘內發生嚴重反應，少數患者可在30分鐘甚至數小時后才發生反應，又稱“遲發性反應”。早期表現主要為全身不適，口唇、舌及手足發麻，喉部發癢，頭暈目眩、心悸、胸悶、惡心、嘔吐、煩躁不安等；隨即不能支持、全身大汗、面色蒼白、口唇發紺、喉頭阻塞、咳嗽、氣促，部分患者有垂危瀕死恐怖感；嚴重者有昏迷表現。查體可見球結膜充血，瞳孔縮小或散大，對光反應遲鈍，神志不清，咽部充血，四肢厥冷，皮膚彌漫性潮紅和（或）皮疹、手足水腫，心音減弱，心率加快，脈搏細數難以觸及，血壓下降，嚴重者測不出。有肺水腫者，雙下肺可聞及濕羅音。各類休克的特點及急救（二）急救處理

立即就地搶救，平臥吸氧，凡藥物過敏性休克患者，必須立即停藥；結扎或封閉蟲蟄或蛇咬部位以上的肢體，較少毒素的吸收，應注意15分鐘放松一次，以免組織壞死。檢測血壓，檢查脈搏，觀察呼吸。

立即給予腎上腺素、糖皮質激索、升壓藥、脫敏藥等，休克常能夠及時糾正。藥物有1．腎上腺素

發現過敏性休克，立即注射腎上腺素，小兒0.01mg/kg，最大劑量0.5mg/次，皮下注射，必要時每隔15分鐘重復1次；成人首次0.5-1mg皮下或肌內注射，隨后0.025-0.05mg靜注，效果不佳可在15分鐘內重復注射。心跳呼吸停止立即心肺復蘇2．糖皮質激素

可用地塞米松10-20mg/次，肌注或靜脈推注。3．升壓藥

常用多巴胺20-40mg靜注。經治療后血壓仍不回升，則去甲腎上腺素1mg用5%葡萄糖液稀釋至10ml靜注，或用2-4mg去甲腎上腺素加入5%葡萄糖鹽水250ml靜脈滴注。4．脫敏藥

異丙嗪（非那根）25-50mg肌注或靜注，還可用賽庚啶和鈣劑等。5．如發生喉頭水腫、呼吸困難時應行氣管插管或氣管切開。6．補液

由于外周血管擴張，血容量不足，故應加