《中樞神經系統感染、感染性心內膜炎及經典傳染病的抗菌藥物的合理應用》北京協和醫院感染科盛瑞媛1CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用中樞神經系統感染包括腦膜和腦實質或脊髓的炎癥.其臨床綜合征包括急性細菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腦炎或腦脊髓炎、腦膿腫、硬膜下積膿、腦室分流術后顱內感染、感染性海綿竇血栓形成和慢性腦膜炎綜合征等。2CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用中樞神經系統感染的共同臨床表現

①急性感染癥狀：發熱、畏寒、全身不適或肌肉酸痛等。②頭痛，持續性伴陣發加重，有時可有頸背部疼痛。③腦膜刺激征陽性：頸項強直，克氏（Kerning）征和布氏（Brudzineki）征陽性。頭痛重時伴嘔吐，有時嘔吐呈噴射性。④腦實質受損癥狀及體征：神志變化(煩躁、嗜睡、甚至昏迷)、精神癥狀、癲癇發作（或抽搐）。或出現病理反射（Babinski征陽性等）。⑤局灶神經體征：顱神經麻痹（如面神經麻痹）等。3CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用CNS感染的致病原

病原涉及病毒、細菌、真菌、螺旋體、原蟲和其他寄生蟲等。一般而言，以病毒和細菌最為重要。細菌以腦膜炎奈瑟球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三種細菌最多見，其次為大腸埃希菌和其他革蘭陰性桿菌（肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、不動桿菌等）、葡萄球菌、李斯特菌等。病毒較細菌更常見,腸道病毒、蟲媒病毒、皰疹病毒和腮腺炎病毒等也是CNS的常見病原。結核分枝桿菌和新型隱球菌是慢性腦膜炎的主要病原，此外伯氏疏螺旋體和梅毒螺旋體也可引起慢性腦膜炎。此外，Kuru病和Creatzfeldt-Jakob病為中樞神經系統慢性感染，其病原體為傳染性蛋白即阮毒體。4CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用診斷首先應鑒別主要累及腦膜（腦膜炎）還是腦實質（腦炎）.腦組織因病毒直接侵犯而受損者稱病毒性腦炎，腦組織因細菌、真菌或寄生蟲而致腦組織局部受累者可分為腦炎期和腦膿腫期，膿腫期則有包膜形成。腰穿獲腦脊液后做常規和生化分析，以及腦脊液涂片查菌和培養等有助于CNS感染的診斷。凡有近期頭顱外傷史或疑有CNS占位病變或有局灶神經體征包括視乳頭水腫者，或意識障礙者在腰穿前應作頭顱CT掃描或MRI檢查，這些患者在等待結果前不應延誤經驗性抗菌治療5CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用細菌性中樞神經系統感染急性細菌性腦膜炎

急性起病,寒戰、高熱，血白細胞計數和中性粒比例增高（80%）,腦膜刺激征（+）、CNS呈化膿性改變,細菌涂片或培養(+)

冬春季節,急性化膿性腦膜炎+淤點者,淤點檢菌有助診斷.流腦敗血癥型,腦膜刺激征不明顯.腦膿腫全身癥狀、顱高壓和神經定位癥狀，頭顱CT或MRI顯示腦內低密度灶，周邊環狀增強，外圍水腫帶。

6CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用急性細菌性腦膜炎的抗菌治療治療原則：*根據臨床背景及早給予經驗性抗菌治療，*給予抗菌治療前或開始治療30min內完成腦脊液常規和生化檢查、CSF涂片革蘭染色檢查、CSF培養和血培養+藥敏試驗或瘀斑涂片查菌，以指導治療。*CSF培養陰性者，免疫功能正常，根據年齡經驗用藥。*CSF培養陽性者，針對病原治療。*大劑量殺菌劑、靜脈給藥，療程充足。細菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。流行性腦脊髓膜炎的療程一般為5~7天，肺炎鏈球菌腦膜炎的療程14天，革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少4

周。7CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用

急性細菌性腦膜炎的經驗用藥年齡致病菌宜選方案次選方案<1月齡

B組鏈球菌、大腸埃希菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+慶大霉素李斯特菌

1月齡~50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌頭孢曲松/頭孢噻肟美羅培南流感嗜血桿菌（肺鏈或腦膜炎球菌對PNC敏感者仍首選大劑量青霉素）>50歲或肺炎鏈球菌、李斯特菌氨芐西林+頭孢曲松美羅培南免疫功能G(-)桿菌或頭孢噻肟受損者

神外手術、金葡菌、腸道桿菌萬古霉素+頭孢他啶美羅培南腦外傷后銅綠假單胞菌

有腦脊液漏者應考慮肺炎鏈球菌如證實肺炎鏈球菌應改用頭孢曲松或頭孢噻肟8CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用CSF

培養陽性的病原治療致病菌宜選方案可選方案腦膜炎奈瑟球菌

青霉素G或氨芐西林氯霉素肺炎鏈球菌

青霉素S青霉素，氨芐西林頭孢曲松青霉素I頭孢曲松/頭孢噻肟去甲萬古/萬古霉素青霉素R

去甲萬古/萬古霉素流感嗜血桿菌非產酶株氨芐西林產酶株頭孢曲松或頭孢噻肟氯霉素葡萄球菌甲氧西林敏感苯唑西林去甲霉素/萬古霉素甲氧西林耐藥去甲萬古/萬古霉素(青霉素過敏者）

+磷霉素B組鏈球菌氨芐西林頭孢曲松/頭孢噻肟李斯特菌氨芐西林+慶大霉素復方磺胺甲噁唑大腸埃希菌頭孢曲松/頭孢噻肟美羅培南銅綠假單胞菌頭孢他啶+氨基糖苷類美羅培南+氨基糖苷類

9CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用腦膿腫或硬膜下積膿源于鄰近感染鏈球菌、類桿菌屬頭孢曲松/頭孢噻肟青霉素G（鼻竇炎/中耳炎/乳突炎）腸桿菌科+甲硝唑+甲硝唑的腦膿腫或美羅培南

+甲硝唑腦外科手術后金葡球菌、腸桿菌科苯唑西林+頭孢曲松萬古霉素+

或腦外傷后或頭孢噻肟頭孢曲松/

腦膿腫頭孢噻肟腦膿腫已形成，抗菌治療后神經系統癥狀惡化者需手術切除膿腫或CT定位下行膿腫引流術。關于手術時機：一種觀點是一旦確診立即手術，另一種是用抗生素治療1~2周，待包膜形成后再手術。腦膿腫術后應用抗生素不少于2~4周.有原發病灶者尚需作鼻竇炎或乳突炎根治術。10CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用慢性腦膜炎起病較緩慢，頭痛、發熱及腦膜刺激征持續4周以上，CSF符合非化膿性改變。結核性腦膜炎:CSF薄膜涂片找抗酸桿菌陽性或培養有結核分枝桿菌生長。顱底腦膜炎可出現視力下降、面癱等。PCR檢測腦脊液中結核分枝桿菌的DNA,腦脊液T-spot–TB檢測.隱球菌腦膜炎:CSF隱球菌抗原檢測陽性是確診隱球菌性腦膜炎的主要依據。

神經萊姆病:血和CSF的Lyme病抗體陽性者可確診11CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用結核性腦膜炎抗結核治療早期、聯合、規律、足量、全程抗結核治療。異煙肼、利福平和吡嗪酰胺加鏈霉素或乙胺丁醇聯合治療為基本方案。中國人的INH代謝屬快代謝形，為保持腦脊液中有效濃度，異煙的肼劑量應增加至600mg/d,同時加用維生素B6。強化治療期不短于3個月，全程治療18~24個月。其他抗結核治療藥:左氧沙星/莫西沙星、克拉霉素、利奈唑胺等。12CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用隱球菌腦膜炎治療首選兩性霉素B和5-氟胞嘧啶（5-FC）聯合治療，兩性霉素B劑量0.5~0.7mg/kg/d,小劑量開始，逐漸增量到25~35mg/d(最高劑量50mg/d)，加入到5%或10%葡萄糖液中避光緩慢靜滴6~8時，同時5-FC劑量100~150mg/kg/d，分次口服，治療至CSF涂片墨汁染色陰性，療程多為3個月以上；停用兩性霉素B和5-FC，開始氟康唑200mg/d口服6~12個月維持治療。氟康唑400mg/d口服8~10周（病情不太重者）。

13CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用神經萊姆病首選頭孢曲松2g，靜滴，每日一次，療程2~4周。其他可供選擇的抗生素有頭孢噻肟2g，靜滴，8小時一次或青霉素400萬單位，靜滴，4小時一次，療程為2~4周。部分患者在治療初的頭24小時可發生輕度赫氏反應，應注意。14CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用心血管系統感染感染性心內膜炎的診斷：IE病理特征—贅生物的形成。確診根據Duck標準,二個主要標準（血培養陽性和超聲心動圖陽性發現）。一個主要標準+三個次要標準,五個次要標準。感染性心內膜炎的治療原則：給予抗菌藥物前即應送血培養，獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏結果調整抗菌治療。等待培養結果期間進行經驗治療。24小時內至少做3次血培養,需氧和厭氧培養,每份培養基瓶中注入10ml血液,已用抗生素者停藥3-7天后培養。15CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用感染性心內膜炎Duke臨床診斷標準主要標準

1、血培養陽性與感染性心內膜炎一致的的微生物血培養持續陽性，（1）草綠色鏈球菌*，牛鏈球菌，HACEK屬或（2）社區獲得性金葡球菌或腸球菌而無原發感染灶，

2、心內膜受累證據超聲心動圖有IE陽性發現：(1)在瓣膜及其支持結構上，或流出道上，或在心內植入物上出現贅生物；（2）瓣周膿腫；（3）人工瓣膜出現新的裂開，或新出現瓣膜返流性雜音（原有不明顯雜音增強或性質改變）次要診斷標準

1、易患因素：既往有心臟病史或靜脈藥癮患者，2.發熱38C或以上；

3、血管征象：重要動脈栓塞，感染性肺梗塞，菌性動脈瘤，顱內出血，Janeway結；

4、免疫現象：腎小球腎炎，Osler結節，Roth點，RF陽性等；

5、微生物學證據：血培養陽性但不符合上述主要標準#，或有與IE一致的致病菌血清學證據；

6、超聲心動圖表現：發現符合感染性心內膜炎表現，但不具備上述主要診斷標準。#不包括凝固酶陰性葡萄球菌和不引起IE的細菌一次血培養陽性者。16CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用病原體未知時感染性心內膜炎的經驗治療診斷

病原體

宜選方案

可選方案瓣膜病或先心病

草綠色鏈球菌青霉素G/氨芐西林頭孢唑林+慶大霉素腸球菌+慶大霉素葡萄球菌人工瓣IE凝固酶(-)葡萄球菌苯唑西林或哌拉西林三代頭孢（術后2月內）金葡菌較常見+氨基糖苷類β-內酰胺類/酶抑制劑腸桿菌科、類百喉桿菌疑真菌者，選氟康唑+氨基糖苷類真菌有青霉素過敏性休克史者不可選用頭孢菌素;必要時選用萬古霉素或去甲萬古霉素+氨基糖苷類，應監測血藥濃度，此時聯合用藥不宜超過2周，密切監測耳、腎毒性。17CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用血培養陽性的感染性心內膜炎的病原治療診斷病原體宜選方案可選方案自體瓣膜IE草綠色鏈球菌、牛鏈球菌青霉素敏感株青霉素G+慶大霉素頭孢曲松+慶大霉素青霉素耐藥株青霉素G/氨芐西林萬古/去甲萬古霉素

+慶大霉素+氨基糖苷類腸球菌青霉素G/氨芐西林萬古/去甲萬古霉素（青霉素、慶大和萬古體外藥敏）+慶大霉素+氨基糖苷類

VRE可選替考拉寧

1、若對青霉素和頭孢曲松過敏，可用萬古霉素或去甲萬古霉素。

2、IE病程<3個月者療程至少4周，IE病程>4周者療程6周。腸桿菌科哌拉西林+慶大霉素三代頭孢或β-內酰胺類或銅綠假單胞菌/酶抑制劑+氨基糖苷類念珠菌等真菌兩性霉素B+氟胞嘧啶三唑類如氟康唑等

PVE真菌感染除規范化抗真菌治療外，宜更換瓣膜。三尖瓣感染MSSA苯唑西林+慶大霉素頭孢唑林+慶大霉素或磷霉素+氨基糖苷類V藥癮者多MRSA萬古/去甲萬古霉素萬古或去甲萬古霉素

+磷霉素鈉+利幅平18CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用化膿性心包炎

病原體：金葡菌、肺炎鏈球菌、A組鏈球菌、腸桿菌科等。宜選方案：苯唑西林+氨基糖苷類；可選方案：萬古霉素或去甲萬古霉素+利福平若出現心包填塞征應作心包引流術。

19CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用急性感染性腹瀉

病毒性腹瀉輪狀病毒,諾瓦克樣病毒對癥治療和維持水、腸型腺病毒電解質平衡。

細菌性痢疾志賀菌屬氟喹諾酮類SMZ-TMP

阿莫西林,

三代頭孢療程為5~7天.霍亂、霍亂弧菌,氟喹諾酮類,SMZ-TMP,副霍亂

Eltor霍亂弧菌多西環素氨芐/阿莫西林以補液為主要措施,輕度脫水口服補液,中重度脫水靜脈補液。靜脈補液：每升含氯化鈉4g,氯化鉀1g,乳酸鈉5.4g,葡萄糖8g。沙門菌屬沙門菌屬氟喹諾酮類SMZ-TMP,輕癥對癥處理；胃腸炎阿奇霉素,調整菌群，三代頭孢菌素微生態制劑治療大腸埃希菌大腸埃希菌（產毒重癥用氟喹諾酮類輕癥對癥處理；素性、腸致病性、調整菌群，腸侵襲性、腸出血性微生態制劑治療、腸粘附性）葡萄球菌食金葡球菌（產腸毒素）對癥處理物中毒

20CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用急性感染性腹瀉分泌性-水樣便,侵襲性-膿血便.口服補液ORS:3.5,2.5,1.5,20

病毒性腹瀉輪狀病毒,諾瓦克樣病毒對癥治療和維持水、腸型腺病毒電解質平衡。

細菌性痢疾志賀菌屬氟喹諾酮類SMZ-TMP

阿莫西林,

三代頭孢療程

為5~7天.霍亂、霍亂弧菌,氟喹諾酮類,SMZ-TMP,副霍亂

Eltor霍亂弧菌多西環素氨芐/阿莫西林以補液為主要措施,輕度脫水口服補液,中重度脫水靜脈補液。靜脈補液：每升含氯化鈉4g,氯化鉀1g,乳酸鈉5.4g,葡萄糖8g。沙門菌屬沙門菌屬氟喹諾酮類SMZ-TMP,輕癥對癥處理；胃腸炎阿奇霉素,調整菌群，三代頭孢菌素微生態制劑治療大腸埃希菌大腸埃希菌（產毒重癥用氟喹諾酮類輕癥對癥處理；素性、腸致病性、調整菌群，腸侵襲性、腸出血性微生態制劑治療、腸粘附性）葡萄球菌食金葡球菌（產腸毒素）對癥處理物中毒

21CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用急性感染性腹瀉旅游者腹瀉產毒素性E.Coli（60%）重癥氟喹諾酮類輕癥對癥志賀菌屬,沙門菌屬,

彎曲桿菌副溶血弧菌副溶血弧菌多西環素SMZ-TMP,食物中毒氟喹諾酮類空腸彎曲桿空腸彎曲桿菌氟喹諾酮類紅霉素等大輕癥對癥菌腸炎環內酯類抗菌藥物相艱難梭菌（重癥）甲硝唑霉素關性腸炎及無效者用萬古或去甲萬古偽膜性腸炎首先停用有關抗菌藥物，萬古或去甲萬古霉素均口服給藥耶爾森菌小耶爾森菌屬氟喹諾酮類氨基糖苷類對癥處理腸結腸炎或SMZ-TMP+多西環素合并菌血癥時用抗菌藥

22CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用鼠疫發熱、毒血癥、腹股溝淋巴結腫大，肺炎和出血。檢出F1抗原

鼠疫耶爾森菌

鏈霉素或慶大霉素，療程7-10天

多西環素或環丙沙星或氯霉素

注意事項：

1、患者應強制住院,住單人房間，嚴格按甲類傳染病消毒與隔離,病房環境應達到無鼠、無蚤。肺鼠疫痰菌6次陰性（3天1次）。

2、禁止擠壓淋巴結。

3、早期足量應用抗菌藥物,肺型或敗血癥型多聯合用藥,首選鏈霉素+多西環素或氯霉素。

23CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用炭疽特征性焦痂炭疽---患者應強制住院隔離治療，皮損禁忌擠壓和手術切開，盡早應用抗菌藥物。

炭疽皮膚炭疽炭疽桿菌環丙沙星多西環素療程60天占90%阿莫西林

吸入炭疽多西環素+克林霉素青霉素G開始治療時用

+-利福平注射劑,總療程

60天

24CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用傷寒和副傷寒

FUO鑒別診斷，血培養和肥達試驗傷寒沙門菌、副傷寒沙門菌

氟喹諾酮類

頭孢曲松、頭孢噻肟、阿莫西林或氨芐西林、SMZ-TMP或氯霉素抗菌治療前應留取血、糞、尿標本做細菌培養和藥敏試驗。療程一般10-14天。兒童、妊娠期、哺乳期患者不宜應用氟喹諾酮類。25CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用流行性腦脊髓膜炎寒戰、高熱、WBC增高，瘀點，腦膜刺激征，休克腦膜炎奈瑟球菌頭孢曲松/青霉素，療程5-7天，重癥10天。糾酸、擴容和血管活性藥應用脫水降顱壓26CNS-IE-ID抗菌藥物合理應用白喉假膜形成，涂片查菌

白喉棒狀桿菌白喉棒狀桿菌選宜青霉素G可選大環內酯類或克林霉素注意事項

1、用藥前先取咽喉部假膜邊緣處分泌物做涂片革蘭染色及細菌培養。

2、涂片見到疑似白喉棒狀桿