感染性心內膜炎概述感染性心內膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物經血行途徑引起的心內膜、心瓣膜、臨近大動脈內膜的感染并伴贅生物的形成。IE屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為20％～25％，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10％。基礎心臟病變IE多發生于有器質性心臟病的患者50%以上有風濕性心臟病8%～15%有先天性心臟病心肌病、肺源性心臟病、甲亢性心臟病以及二尖瓣脫垂癥等占10%無器質性心臟病者近幾年呈明顯增加趨勢，約占10%，可能與各種內鏡檢查和經血管的有創檢查以及靜脈吸毒有關流行病學變化特點年齡增大風濕性瓣膜病比例降低人工瓣膜、老年退形性變、經靜脈吸毒、、無器質性心臟病患者明顯增多醫源性獲得性感染性心內膜炎更為常見；超聲檢出贅生物明顯提高因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加IE致病菌變化特點草綠色鏈球菌感染減少，而金黃色葡萄球菌感染增加金黃色葡萄球菌取代草綠色鏈球菌成為IE的主要致病菌社區獲得性IE仍以鏈球菌為主，院內感染IE以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主鏈球菌葡萄球菌感染性心內膜炎的分類2009版IE診治指南：感染部位和否存在心內異物將IE分為四類。感染性心內膜炎的分類左心自體瓣膜IE左心人工瓣膜IE右心IE器械相關性IE（包括發生在起搏器或除顫器導線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）

病理特征性病理改變是贅生物形成病理贅生物形成：主動脈瓣和二尖瓣多見，瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫周圍血管栓塞：贅生物碎片脫落致轉移性膿腫：血行播種在遠隔部位形成激活免疫系統：導致腎小球腎炎、肝脾腫大、關節炎、腱鞘炎、心包、心肌炎發病機制心臟器質性病變存在時，血流由正常的層流變為渦流和噴射，從高壓腔室分流至低壓腔室，形成明顯的壓力差，沖擊血管內膜使其受損，內層膠原暴露，血小板、紅細胞、白細胞、纖維蛋白積聚，反復發生的菌血癥使機體產生抗體，介導病原體與損傷部位粘附形成贅生物，細菌包裹于贅生物中不受機體免疫系統作用，當贅生物不斷增大并破裂時易形成栓塞，其內細菌產生菌血癥并形成轉移性播種病灶。血流動力學IE常與原發的心臟病變及所侵犯的瓣膜有關贅生物導致或加重瓣膜的狹窄和關閉不全瓣葉穿孔、乳頭肌及腱索的縮短或斷裂，導致或加重瓣膜關閉不全，而引起相應的血流動力學改變。發熱、貧血可增加心肌的耗氧和損害，從而誘發或加劇心功能不全。臨床表現及體征發熱：見于95%以上患者，為馳張熱心臟雜音：見于90%患者，最具特征的是新出現的病理性雜音或原有雜音的改變臨床表現及體征五大表現：皮膚淤點，Osler小結，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程有關貧血：為輕、中度瘀點petechiae指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhageRoth斑：視網膜卵圓出血斑，中央為白色Osler結節

指（趾）墊處紅紫色痛性結節Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑IE常見并發癥

心臟：心衰(首位死亡原因)、心肌膿腫、心包炎、心肌炎動脈栓塞：5%-30%，任何器官組織轉移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)神經系統：30%。腦栓塞、腦膜炎、腦出血、細菌性動脈瘤、腦膿腫、癲癇樣發作診斷IE臨床表現缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無明確發熱病史。IE及時被檢出依靠臨床醫師的診斷警覺超聲心動圖和血培養是診斷IE的兩塊基石。改良杜克（Duke）標準主要標準血培養陽性（符合下列至少一項標準）ａ.兩次不同時間的血培養檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）ｂ.多次血培養檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔＞12小時的血培養陽性、所有3次血培養均為陽性、或四次或四次以上的多數血培養陽性。）ｃ.伯納特立克次體一次血培養陽性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度＞1：800心內膜受累的證據（符合以下至少一項標準）ａ.超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）。ｂ.新發瓣膜反流改良杜克（Duke）標準次要標準ａ.易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者；ｂ.發熱：體溫≥38℃ｃ.血管征象：主要動脈栓塞．化膿性肺栓塞、霉菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血、Janeway結ｄ.免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結、Roth斑、類風濕因子陽性等ｅ.微生物證據：血培養陽性但不滿足以上的主要標準或與感染性心內膜炎一致的急性細菌感染的血清學證據改良杜克（Duke）標準確診IE：符合2項主要標準1項主要標準＋3項次要標準

5項次要標準可能的IE：1項主要標準＋1項次要標準3項次要標準改良杜克（Duke）標準在血培養陰性、感染累及人工瓣膜或起搏器導線、右心IE等情況下，杜克標準敏感性下降，主要依靠臨床判斷超聲心動圖的重要性超聲心動圖有經胸超聲心動圖（TTE）和經食管超聲心動圖（TEE）兩種，對于IE的診斷、處理以及隨訪均有重大價值。TTE/TEE的適應證首選TTE，盡早檢查TTE正常時，推薦TEETTE/TEE陰性，應在7~10天后再行TTE/TEE檢查TTE/TEE的適應證IE治療中一旦懷疑出現新并發癥（新雜音、栓塞、持續發熱、心力衰竭、膿腫、房室傳導阻滯），應立即重復TTE/TEE檢查抗生素治療結束時，推薦TTE檢查以評價心臟和瓣膜的形態學及功能超聲心動圖TTE診斷IE的敏感性為40%~63%TEE為90%~100%，TEE的敏感性和特異性均高于TTE，有助于檢出膿腫和準確測量贅生物的大小超聲心動圖TTE/TEE結果陰性不能完全排除IE嚴重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）贅生物很小（<2mm）贅生物已脫落或未形成贅生物超聲不易或不能檢出贅生物超聲心動圖超聲心動圖也可能誤診IE：多種疾病可顯示類似贅生物的圖像，如風濕性瓣膜病、瓣膜黏液樣變性、瓣膜血栓、腱索斷裂、系統性紅斑狼瘡患者的利-薩病變（Libman-Sackslesions，一種非細菌性心內膜炎，常累及二尖瓣）、心腔內小腫瘤（如纖維彈性組織瘤）等此外，如何診斷局限于心腔內器械表面的IE以及如何早期準確檢出小型膿腫，也是較棘手的難題鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風濕熱、系統性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內感染、結核病等系統性紅斑狼瘡急性風濕熱感染性心內膜炎–

治療藥物治療：靜脈給藥早期治療長療程

聯合用藥高血藥濃度首選殺菌藥

手術治療抗感染治療抗菌素應用4～6

周血培養持續陽性，有并發癥者延長至8周抗生素血清濃度應在殺菌水平的8倍以上以血培養和藥敏結果指導選用抗生素經驗性給藥：（青霉索、氨芐西林、頭孢曲松、萬古霉素）+氨基糖甙類抗感染治療對于細菌培養陰性的早期左心人工瓣膜心內膜炎（PVE），應至少選用萬古霉素和慶大霉素晚期PVE應加用頭孢曲松來對抗HACEK群

嗜泡沫嗜血桿菌（H）放線共生放線桿菌（A）人心桿菌(C)侵襲埃肯菌(E)金氏桿菌（K）治愈標準應用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復正常自覺癥狀改善和消失脾縮小紅細胞、血紅蛋白上升尿常規轉陰停藥后第1、2、6周作血培養陰性復發與再感染復發：首次發病后＜6個月由同一微生物（經血培養證實）引起IE再次發作再感染：不同微生物引起的感染，或首次發病后＞6個月由同一微生物引起IE再次發作預防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實踐均倡導通過預防性使用抗生素來預防IE，這種觀點在20世紀早期基于觀察性研究得出理論依據是醫學操作過程中會發生一過性菌血癥，后者可引發IE，特別是對于有易患因素的患者預防性使用抗生素能通過減少或避免菌血癥或通過改變細菌的特性，使之不易附著于內皮表面，從而預防IE但是上述預防策略的有效性從未在臨床試驗中得到證實，因此不符合循證醫學的要求預防性使用抗生素的有效性缺乏科學證據①沒有任何研究顯示，在任何一種醫學操作后，減少菌血癥的持續時間或頻度能減少操作相關IE的危險②沒有足夠的病例-對照研究表明，預防性使用抗生素確有必要，即使嚴格遵循常規預防性使用建議，也對社區IE患者總數影響不大③抗生素預防有效的概念本身從未接受過前瞻性、隨機、對照臨床試驗的評價

預防性使用抗生素策略2009版指南認為，預防IE的最有效措施良好的口腔衛生習慣和定期的牙科檢查在任何靜脈導管插入或其他有創性操作過程中都必須嚴格無菌操作預防性使用抗生素預防IE應較以往減少，僅限于最高危患者最高危患者人工瓣膜及瓣膜修復采用人工材料的患者既往有IE病史者先天性心臟病（高危患者僅在牙科操作下列情況考慮使用抗生素預防：涉及牙齦或牙根尖周圍組織的手術或需要口腔黏膜穿孔的手術）。關于阿司匹林由加拿大18個中心和美國1個中心共同參與進行的一項隨機、雙盲、安慰劑對照的研究表明，對已經接受抗生素治療的感染性心內膜炎患者，給予阿司匹林治療（325mg／d），并不能降低栓塞事件發生率，反而會有增加出血的傾向關于抗凝治療除非發生大塊肺梗死，應禁忌應用肝素抗凝，因可增加致死性腦出血危險如有華法林應用指證（已置換機械瓣），調整INR在2.5～3.5出現中樞神經癥狀盡量不用抗凝劑如必須抗凝治療，避免肌肉注射手術治療對抗生素治療預期療效不佳的高危患者，應考慮早期手術干預約半數IE患者須接受手術治療早期手術旨在通過切除感染物、引流膿腫和修復受損組織，避免心衰進行性惡化和不可逆性結構破壞，預防栓塞事件但在疾病活動期進行手術的風險很大，因此須掌握適應證，盡早請心外科醫師會診，為患者確定最佳治療方案手術治療早期手術的三大適應證：心衰感染不能控制預防栓塞早期手術按時間分為：急診（24小時內）次急診（幾天內）擇期手術（抗生素治療1～2周后）術后抗感染治療，一般根據血培養情況，聯合應用大量有效抗生素4～6周，以防止復發自身瓣膜心內膜炎手術適應證主要適應證：

由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭抗生素治療后的持續敗血癥

再發栓塞自身瓣膜心內膜炎手術適應證次要適應證心內膿腫或竇道形成Valsalva竇瘤破裂抗生素治療后仍病原不明真菌性心內膜炎伴有心衰的左側急性金葡菌感染的IE血培養陰性，足夠抗生素治療，持續發熱大于10d再發置換瓣膜心內膜炎的手術適應證主要適應證由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭真菌性心內膜炎再發的膿毒性血栓心內膿腫或竇道形成持續敗血癥（應用3種抗生素）抗生素治療后無效，瓣膜功能受累置換瓣膜心內膜炎的手術適應證次要適應證非鏈球菌感染的病原體抗生素治療后再發發熱大于10天，血培養陰性IE認識誤區

無瓣膜病者發生IE罕見：2/3亞急性IE者有瓣膜病，尚有1/3患者并無瓣膜病

老年患者少見：近年來，隨著老年人接受血液透析、牙科治療、靜脈內置入導管等機會增多，IE發病年齡中位數已由過去的30～40歲增至40～69歲

IE必有發熱：患者心力衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭、極度衰弱、長期接受抗生素治療或細菌毒力較低時則患者未必發熱。IE認識誤區

發熱伴腦梗死癥狀時認為系腦梗死伴普通感染或腦梗死并發中樞性發熱：然而65％的IE患者合并有腦栓塞，20％～40％IE患者同時有中樞神經系統癥狀。至于當患者發熱且有心肌梗死、腦膜/腦損害或心力衰竭加瓣膜雜音等表現時分別被誤診為心肌梗死合并普通感染、普通腦膜腦炎以及心臟瓣膜病因普通感染誘發心力衰竭等并不少見

右心IE少：此誤區源于“低壓系統受罹少”這一舊認識。由于右心IE死亡率低，因而尸檢率低，導致“低壓系統受罹少”的結論。同時，由于臨床上無周圍栓塞及其它血管病損的直接證據而肺受罹癥狀和體征相對突出，因此經常把右心IE誤診為肺炎。IE治療新進展疫苗或人工肽能直接防止細菌黏附而干預瓣膜變形，已經有的抗鏈球菌疫苗FimA蛋白在實驗中獲得