肺結核患者健康管理服務規范一、服務對象轄區內確診的常住肺結核患者。二、服務內容（一）篩查及推介轉診對轄區內前來就診的居民或患者，如發現有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、1周內進行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時就醫。（二）第一次入戶隨訪鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接到上級專業機構管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內訪視患者，具體內容如下：（1）確定督導人員，督導人員優先為醫務人員，也可為患者家屬。若選擇（2）對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現病情加重、嚴重不良反應、并發癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業機構報告。（三）督導服藥和隨訪管理督導服藥（1）醫務人員督導：患者服藥日，醫務人員對患者進行直接面視下督導服藥。（2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。隨訪評估110111（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況。（2）對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規律，是否有不良反應，詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3.分類干預（1）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續督導服藥，并預約下一次隨訪時間。（2）患者未按定點醫療機構的醫囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起1周及以上，要及時向上級專業機構進行報告。（3）對出現藥物不良反應、并發癥或合并癥的患者，要立即轉診，2周內隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫療機構進行復診。（四）結案評估三、服務流程如發現以下癥狀或體征：如發現以下癥狀或體征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；2.咯血、血痰；3.其他：發熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周轄區內前來就診的居民或患者推介轉診至結核病定點醫療機構進行結核病檢查。填寫“雙向轉診單”1周內進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫。圖1肺結核患者篩查與推介轉診流程圖接到上級專業機構管理肺結核患者通接到上級專業機構管理肺結核患者通知72小時內訪視患者1.確定督導人員，督導人員優先為醫務人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則須對家屬進行培訓。與患者確定服藥地點和服藥時間，按照化療方案，告知督導服藥人員服藥記錄卡的填寫方法、取藥時間和地點，提醒患者按時取藥和復診。2.對患者的居住環境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。3.對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。4.告訴患者出現異常時及時就診。5.72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向專業機構報告。圖2肺結核患者第一次入戶隨訪流程圖四、服務要求

圖3肺結核患者督導服藥與隨訪管理流程圖1.檢查有無危急情況患者是否有意識改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？1.檢查有無危急情況患者是否有意識改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？是否咯血？心悸氣急嗎？胸痛胸悶嗎？刺激性的干咳嗎？出現少尿無尿嗎？是否有嚴重的皮疹？是否視物模糊？是否皮膚瘙癢、皮疹等2.其他不能處理的危險疾病3.檢查有無其它疾病有，按其它疾病診療規范處理無藥物不良反應、無并發癥或原有并發癥無加重繼續督導服藥評估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀評估并存的臨床癥狀及用藥史評估并記錄最近一次各項檢查結果評估患者生活方式，包括吸煙、飲酒評估患者服藥情況好轉根據評估結果進行分類干預出現不良反應、并發癥或合并癥；或因不良反應引起的未按醫囑服藥立即通知上級機構并轉診，2周內隨訪其他原因引起的患者未按醫囑服藥對患者強化健康教育有上述情況之一，緊急處理后轉診，2周內主動隨訪轉診情況告訴所有接受管理的肺結核患者按時取藥、服藥、復診出現哪些異常時應立即就診填寫隨訪服務記錄表（二肺結核患者健康管理醫務人員需接受上級專業機構的培訓和技術指導。（三（四）1（五）管理期間如發現患者從本轄區居住地遷出，要及時向上級專業機構報告。五、工作指標（一肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者人數/轄區同期內經上級定點醫療機構