ECMO救治急性重癥心肌炎一例袁方張敏劉華李欣關韶峰陳暉方唯一

上海交通大學附屬胸科醫院心內科病史

患者女性,24歲，無業，未婚。病史

主訴：突發胸悶、胸痛2天于入院3月20日凌晨無明顯誘因于睡眠中突發胸前區疼痛，呈壓榨樣，位于胸骨后，約手掌大小，無后背及左上肢放射痛，伴胸悶，持續約10分鐘，可自行緩解，無發熱、咳嗽、咳痰，無頭暈。此后，胸痛反復發作，性質同前，與活動無關，但呈陣發性加劇。

病史病史

3月22日晨1am，胸痛再次發作，呈持續性胸骨后疼痛，較劇烈，伴氣促、出汗，自服“芬必得”，疼痛不能緩解，4am與我院急診ECG示Ⅲ、avFST段抬高，7amEKG示Ⅱ、Ⅲ、avFST段弓背向上抬高，V2-V4ST段抬高約0.2mv，心肌酶顯著升高，8am急診行CAG示三支血管均正常，左室造影示LVEF60%，收治CCU。入院體征：神情，氣平，體胖，Wt：95kg，平臥位，心率60次/分，心臟各瓣膜區未及明顯雜音，BP115/75mmHg，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音，肝脾肋下未及腫大，雙下肢不腫。未見黃疸，皮疹，出血點。入院診斷急性重癥心肌炎心功能Ⅰ-Ⅱ級治療經過3月22日:查UCG、胸片正常，予營養心?。℅IK液，果糖，萬爽力，黃芪、肌苷），激素（甲強龍40mgivgttqd），抗感染（頭孢呋欣，阿昔洛韋），擴血管，改善心肌重構治療，胸痛緩解。3月23日:2pm突發心動過速（HR120次/分），伴咳嗽、低熱，血氣示低氧血癥，氧分壓57.4mmHg，胸片示雙下肺淤血，5pm予BiPAP呼吸機輔助通氣，SO2%維持在91-92%之間。心電圖ST段降至基線，以心動過速為主要表現。3月25日:患者呼吸機輔助通氣中，但非常煩躁，自行將口插管拔出一段，重新插好口插管后，心電監護示HR180次/分，BP146/86mmHg，SO2%持續在80%左右，考慮持續低氧血癥可能造成腦細胞水腫，影響神志，給于甘露醇+白蛋白治療，并于肌松劑+咪唑安定聯合治療。低氧血癥仍不能糾正。3月26日:持續低氧，心動過速，經過呼吸機及藥物治療后，仍有惡化趨勢，請中山醫院肺內科會診考慮并發肺炎及ARDS，聯合心外科，體外循環，醫務科會診后，入ICU9pm行ECMO+呼吸機支持，并加強抗感染（美平/泰能），支持治療（輸血，白蛋白，血漿等），低氧血癥及心動過速糾正。3月27日-3月31日：持續ECMO輔助中，1-5天2.6L/min流量沒變化，第6天開始流量漸減。4月1日：流量減至1L/min，觀察6小時于10am停ECMO。同時發現插管側（左側）足背動脈搏動較對側弱，皮溫偏低。經外院血管外科會診后考慮左下肢股淺動脈血栓，行取栓及股淺動脈結扎。4月2日：拔除口插管，停呼吸機。回CCU。4月10日:患者病情穩定、心肌酶恢復正常出院。最后診斷急性重癥心肌炎急性肺水腫肺部感染急性呼吸窘迫綜合征主要體征—體溫3月253月263月274月1主要體征—心率3月25輔助檢查——血常規輔助檢查——心肌酶u/l輔助檢查——心肌酶ng/ml輔助檢查——血氣分析3月233.2410am3.246pm3月253.261am3月269am4月2pH7.4527.4577.4757.4327.5217.5417.427pCO237.94842.250.537.232.845.1pO257.449.53957.140.477.1138HCO326.133.530.733.130.328.129.2SBC26.532.529.931.330.629.628.6tCO227.234.93234.631.429.130.6ABE2.596.77.77.25.74.7SBE2.49.26.98.67.05.25.0SaO291.5%84.3%71.2%89%77.8%97.4%99.2%輔助檢查——心超3月223月243月263月283月29TEE3月303月314月2左房內徑37393836283029左室內徑（s/d）33/4638/4945/5346/5441/5140/5142/51室間隔厚度89109999左室壁收縮活動正常整體減弱整體減弱整體減弱整體減弱整體減弱改善改善二尖瓣反流無中度輕中度輕中度輕中度輕中度輕中度輕度三尖瓣反流無輕度輕度輕度PASP333724LVEF％正常45%40%36%26%40%46%46%心包積液無無無無少量無無輔助檢查——胸片輔助檢查——EKG造影結果輔助檢查——血生化

BNP：3.2249ng/ml；3.26574ng/ml；

3.29187ng/ml；柯薩奇病毒IgM（-）IgG（-）；甲功全套正常范圍CRP3.2318.5mg/l3.27147.5mg/l3.2885.8mg/l病程中出現一過性肝損，高鈉血癥

患者每半年隨訪一次，EF穩定在50%左右。ECMO是體外膜肺氧和(extracorporealmembraneoxygenation)的英文簡稱

ECMO的基本結構：血管內插管、連接管、動力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監測系統。ECMO主要分為兩種方式：V-V轉流與V-A轉流

V-V轉流經靜脈將靜脈血引出經氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。V-A轉流經靜脈將靜脈血引出經氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇。總體來說V-V轉流方法為肺替代的方式，V-A轉流方法為心肺聯合替代的方式。心衰患者ECMO的適應證需要ECMO支持的參考指證大劑量血管活性藥物和IABP后出現心指數小于1.8L/min/m2左房壓或PCWP>20mmHg收縮壓

<90mmHg平均動脈壓<60mmHg尿量<20ml/h（腎功能正常的成人）代謝性酸中毒(高乳酸血癥）體循環阻力>2100dyn/秒/cm5左心衰：建議選擇ECMO的流程圖ECMO決策最需要關注的問題盡量爭取在重要臟器出現不可逆的損害之前，及時開始ECMO輔助，這樣才能為下一步的治療贏得寶貴的時間ECMO始終只是一種短期的輔助過渡手段，應考慮ECMO后的治療措施——“后面還能干什么？”優點：方便、有效、有退路、可行性大很方便的床邊插管、拔管左右心室同時輔助，避免單純左心輔助造成右心衰的可能可以心肺同時輔助（有退路）相對VAD便宜有關預后判斷目前缺乏循證醫學證據年齡越大，預后不一定越差冠心病預后不一定優于瓣膜病開始ECMO前較高的SvO2可能預后較好開始ECMO前較低的乳酸值，開始ECMO后乳酸值能夠逐漸降低并維持相對正?？赡茴A后較好為了改善預后我們能做的事情降低ECMO的并發癥減少出血（抗凝，輸血小板…）盡可能降低感染（無菌觀念，血培養qd）肝腎功能、血象、胸片qd監測游離血紅蛋白（馬上能夠解決）嚴密觀察（盡可能多的客觀指標，如漂導…）請大家注意的非專業問題人、財、物人！！ECMO支持需多學科醫師互相協作，體外循