中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀證據的評價與分級本指南采用推薦意見分級評估、制訂及評價證據質量和推薦意見的推薦強度進行分級，專家組按證據評價結果，對指南涉及骨關節炎治療的40余種方法初步形成推薦意見，使用基于網絡的數據平臺“金數據”對推薦意見進行匿名投票，根據投票結果，嚴格遵循GRADE方法，形成最終推薦意見。見表1醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀第一部分:概述醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀概述骨關節炎(OA)是常見的慢性疼痛疾病之一,發病率極高,尤其是中老年人群中最常見的疼痛性疾病。它不但可以導致關節疼痛、畸形與功能障礙,還可顯著提升心血管事件、下肢深靜脈血栓栓塞、髖部骨折的風險。其中年齡在40歲以上女性、肥胖或超重、有關節創傷史的人群為OA的高危人群。因此,根據危險因素早期識別OA高危人群,針對可改變的危險因素進行早期干預有助于延緩OA發病和疾病進展。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀概述目前,全球已有超過3億的OA患者,而我國40歲以上人群OA的總體患病率已高達46.3%。而且,隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇,OA的患病率有逐漸上升的趨勢。因此,規范化的OA診斷和治療對于防治慢性疼痛病和保障人民群眾健康方面都有著重要的意義。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀第二部分:分類與流行病學醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀分類與流行病學OA又稱關節軟骨病,是關節軟骨退化導致關節解剖學結構喪失和功能損傷的退行性疾病,其特征為骨軟骨退化和骨硬化。根據發病部位,主要可分為髖關節、膝關節、肩關節、踝關節和指(趾)間關節炎等;OA的發病率與性別、年齡等因素有著密切的關聯。女性患OA發病率約為男性的1.6倍。作為一種“老年病”,OA的發病率隨年齡增長而逐步遞增:40歲以上人群發病率10.0%~17.0%，60歲以上50.0%,而75歲以上人群中,發病率高達80.0%。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀分類與流行病學發病機制OA危險因素包括:衰老、肥胖、關節損傷和創傷、性別、種族、經濟收人狀況等,其中,衰老、肥胖是公認的高危因素。OA的發病機制和上述危險因素密切相關。1.衰老衰老會導致軟骨力學性能的改變,受到細胞外基質重排、晚期糖基化終產物積累、水合作用減少和膠原裂解擴大的影響導致其變性易感性增加。軟骨細胞的衰老與細胞周期活性的逐漸降低、細胞凋亡抵抗和衰老相關分泌表型的逐漸產生有關,直至其最終停止;炎癥介質中TGF-B和IL-6都是SASP因子,可通過激活p15p21和p27促進軟骨細胞衰老。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀分類與流行病學2.肥胖：肥胖一方面導致嚴重的過載和負重損傷關節,另一方面會導致脂肪組織內脂肪細胞產牛瘦素和脂聯素的代謝異常,促進OA發展。3.炎癥反應：炎癥反應是OA發病的重要機制之一。炎癥介質中IL-1I-6、-8可誘導軟骨細胞產生蛋白酶、一氧化氮和前列腺素以及白三烯,抑制基質合成,促進軟骨細胞凋亡;誘導型一氧化氮合酶可誘導抑制蛋白多糖和膠原的合成上調基質金屬蛋白酶的合成,同樣促進軟骨細胞凋亡;而神經生長因子則在OA中參與疼痛發生、發展。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀分類與流行病學4.其他機制如絕經后婦女降鈣素和骨吸收水平增加,雌激素的損失均可促進OA的發生、發展:是OA發病之性別差異的主要機制;腸關節軸機制也是OA發病機制之一，腸道微生物群失衡導致免疫反應和宿主代謝的改變均可加劇OA的病理生理改變。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀分類與流行病學臨床表現OA的主要臨床表現有關節疼痛、僵硬,關節活動受限,關節壓痛,關節畸形等,但不同部位OA在臨床癥狀與體征的表現上存在一定差異，常見OA的臨床表現見表2。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀分類與流行病學診斷標準OA的診斷標準見表3。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀分類與流行病學診療流程、階梯化治療與臨床分期OA的診療流程、階梯化治療與臨床分期分別見圖1、2和表4。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀分類與流行病學醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀分類與流行病學醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀第四部分：治療原則醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀治療原則治療OA的治療目的主要是緩解疼痛癥狀,維持或改善關節功能,保護關節結構。在治療原則方面,主要根據OA發展的不同臨床階段,對患者采取規范化和個體化的治療策略。1.臨床前期以基礎治療為主,如健康教育與預防、運動治療、物理治療和行動輔助支持等。2.早期或輕度階段以修復性治療為主,如軟骨修復性藥物、關節注射(藥物)軟骨修復術(富血小板血漿、干細胞)等。3.中度階段以鎮痛治療為主，比如鎮痛藥物治療(緩解OA癥狀的藥物、抗焦慮抑郁藥物、中成藥等),尚未進行過修復治療的患者經與患者溝通也可試行修復性治療,微創介入治療(射頻治療、關節灌洗等),關節清理術及截骨術等。4.重度階段以重建性治療為主,如關節置換術。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀第五部分：藥物治療醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀局部外用藥物急性疼痛或慢性關節疼痛較輕時,推薦使用局部外用貼劑或中成藥外用制劑(表5)。中度或重度疼痛,可輔助增加其他治療。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀全身作用藥物最為常用的是口服藥物,其他的還有針劑、栓劑等。主要包括鎮痛藥物,關節軟骨保護劑和抗焦慮抑郁藥物。見表6。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀第六部分：物理治療醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀物理治療物理治療目的是止痛、消腫,減少增生骨質周圍軟組織的慢性滲出,改善關節功能活動,減輕疼痛:減緩疾病進一步發展。有證據及推薦應用于OA的代表性物理治療方法見表7。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀第七部分：注射治療醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀激素類藥物注射1.激素類藥物注射糖皮質激素強大的抗炎和免疫抑制作用,可降低血管通透性,阻止多種炎癥介質合成和分泌保護關節軟骨,控制軟骨分解代謝。糖皮質激素雖然可以短期內緩解疼痛,但具有潛在關節炎病變風險。糖皮質激素治療膝關節骨關節炎一直存在爭議。嚴格限制糖皮質激素注射使用次數和時間,建議每年糖皮質激素注射次數不超過2~3次,注射間隔時間不應短于3~6個月。有研究表明接受關節內注射糖皮質激素的患者短期(兩周)好轉者多于使用安慰劑的患者(證據等級:A;推薦強度:1)。2.玻璃酸鈉關節內注射人體中正常的關節所分泌的潤滑液其主要成分即為玻璃酸鈉,在人體中主要發揮降低骨關節之間的摩擦力的效果。膝關節骨關節炎患者因膝關節內軟骨退行性病變以及玻璃酸鈉減少,致使關節液潤滑性降低,不能有效緩沖應力,進而導致關節軟骨受損,骨質出現增生硬化,最終損傷膝關節。有研究指出,玻璃酸鈉具有良好的黏彈性及仿形性,能有效預防感染、修復創傷,醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀激素類藥物注射還可有效降低關節軟組織壓力,減小關節面摩擦力,降低疼痛程度,改善臨床癥狀。已知玻璃酸鈉在關節腔內的停留時間只有2~3d,但注射后有持續數周的治療效果很多臨床研究肯定了玻璃酸鈉對早、中期膝關節骨關節炎患者的療效,指出玻璃酸鈉安全性高,可以改善關節功能、緩解疼痛,還可以減少鎮痛藥物用量。臨床多用治療方案為,每周1次膝關節注射，一共注射4~5次(證據等級:A;推薦強度:1)。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀富血小板血漿注射3.富血小板血漿注射很多研究發現富血小板血漿(PRP)中含有大量的活性生長因子,能夠募集軟骨源性細胞刺激軟骨增生,并促進軟骨基質合成;PRP會在一定程度上對退變軟骨的局部滑等軟組織炎癥起到抑制作用,并調節膝關節局部環境:PRP可以調節膝關節骨關節炎患者炎癥因子的水平,緩解疼痛癥狀:,這是PRP治療的重要機制之一。此外還可以促進干細胞增殖,這些都可以減輕患者疼痛。研究發現,關節內注射PRP可以改善膝關節功能，延緩病情(證據等級:A;推薦強度:1)。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀臭氧關節內注射治療4.臭氧關節內注射治療臭氧具有鎮痛、抗炎、免疫調節等特性,可用于多種慢性肌肉骨骼疾病的治療。臭氧是通過作用于病變部位神經末梢、刺激抑制性神經元來發揮鎮痛功效。臭氧還可改善關節腔內環境,促進關節軟骨的再生性修復,延緩軟骨退變。與玻璃酸鈉關節內注射在疼痛控制、功能恢復及安全性等方面具有類似的積極結果臭氧注射的濃度及容量與治療部位相關,目前臨床上膝關節腔內注射多使用<30pg/ml的醫用臭氧10~20ml,1~2次/周,2~4周1個療程。有臨床研究顯示,25~30μg/ml醫用臭氧20~30ml對改善患者疼痛的效果更好。需要注意的是臭氧是一種不穩定的氣體,室溫下(20℃)半衰期為40min,臨床應用時需制備后立即使用(證據等級:B;推薦強度:1)。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀間充質干細胞關節內注射治療5.間充質干細胞關節內注射治療間充質干細胞可合成和釋放代謝性細胞因子、直接分化為特定結締組織,進而遷移到損傷部位、抑制促炎通路并最終促進組織修復，臨床上對多種疾病具有治療價值。MSCs通過直接組織生長、分化為特定軟骨細胞和促進組織修復等來治療膝骨關節炎,并通過抗炎和免疫調節、旁分泌為關節修復創造了最佳。多項臨床試驗顯示,關節內MSCs注射環境可減少關節內炎癥細胞、促進關節軟骨生長并進一步改善患者的疼痛和功能。目前的證據表明MSCs是治療輕度至中度膝骨關節炎的潛在方法(證據等級:B;推薦強度:2)。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀第八部分：微創介人治療醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀微創介人治療微創介人治療具有創傷小、操作安全、手術時間短、療效顯著、術后恢復快等優點,為傳統保守治療失敗但不能或不愿接受手術治療的患者提供了額外的選擇。需嚴格把握治療適應證,術前應通過X線CT以及MRI檢查為患者制定最適合的手術方案。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀射頻技術(1)射頻熱凝射頻熱凝(CRF)多采用X線、超聲影像、關節鏡等可視引導下針對特定的神經進行靶點治療,鎮痛療效確切(證據等級:B;推薦強度:1)。但外周神經射頻后,神經能夠再生,神經再生后,疼痛會復發,需要多次治療。CRF技術適用于病變較為嚴重,且休息、非甾體藥物口服、關節腔注射等保守治療無效的OA患者,尤其身體條件差的老年患者。凝血功能異常、感染為該治療的禁忌證。臨床上多運用超聲引導下膝周神經CRF術治療老年膝骨關節炎患者(臨床分期3~4期),隱神經CRF技術也可有效減輕膝關節疼痛(證據等級:A;推薦強度:1),同時可聯合關節腔注射(證據等級:A;推薦強度:1),在一定程度上能夠改善膝關節功能。另外,合理運用CRF和臭氧技術(證據等級:A;推薦強度:1),也可靶向治療髖關節關節炎、肩袖損傷、跟腱炎等醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀射頻技術(2)脈沖射頻脈沖射頻(PRF)適用于中重度病變、保守治療無效以及術后慢性疼痛的OA患者(證據等級:B;推薦強度:1)。臨床研究證實超聲引導下進行多次膝周神經(證據等級:A;推薦強度:1)、隱神經PRF調節(證據等級:A;推薦強度:1)治療,無論是即時效果或是長期療效都有可靠證據。目前關于PRF治療關節痛的臨床研究逐年增加,包括肩關節內、肩胛上神經PRF治療肩關節痛(證據等級:A;推薦強度:1);膝神經、隱神經、坐骨神經PRF治療膝關節痛(證據等級:A;推薦強度:1);PRF治療髖關節痛、踝關節(證據等級:A;推薦強度:1)等。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀關節鏡關節鏡操作是一種結合診斷以及治療的微創手術適用于保守治療無效或關節活動受限的中期OA患者。對于早期僅有疼痛癥狀的膝關節OA有短期療效(證據等級:A;推薦強度:1);對機械絞鎖、半月板撕裂、游離體等可使用關節鏡清理,可改善短期癥狀(證據等級:B;推薦強度:1);對于嚴重OA患者,關節鏡雖然可以清除關節內的碎片及修復半月板,但對已經損嚴重的軟骨并沒有好的解決辦法,可能只能起到短暫的緩解。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀關節腔灌洗超聲引導下關節腔灌洗,可以觀察病變并治療關節腔積液,相對于藥物、理療或注射治療更徹底,可以明顯地清除炎癥物質,改善關節軟骨及滑膜的炎癥(證據等級:B;推薦強度:2)。在關節灌洗之后進行關節腔注射治療,效果更佳。適用于膝骨關節炎、滑膜炎、化膿性關節炎、半月板損傷等患者;禁用于穿刺部位皮膚破潰、感染，嚴重凝血功能障礙,麻醉藥過敏的患者。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀第九部分：傳統療法醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀傳統療法OA的傳統治療方式主要包括練功、中藥內服外敷、艾灸,拔罐療法、按摩,手法、針灸、針刀等。不同療法對OA的療效不同,“因病制宜”,針對不同患者采用不同的治療方案能取得較好的療效。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀醫療練功1.醫療練功醫療練功又稱練功療法(證據等級:C;推薦強度:2),對傳統功法的推薦意見:對于緩解期、康復期的OA患者,選擇太極拳,八段錦、五禽戲、易筋經瑜伽,水中運動等傳統功法,根據患者的病情、體質對訓練項目的了解程度和適應能力，以及訓練反應等因素,制訂個體化的運動方案.醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀按摩、推拿、手法等治療2.按摩、推拿、手法等治療對于疼痛,僵硬的OA患者可以較好的治療和改善作用(證據等級:C;推薦強度:2)。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀艾灸、火罐治療3.艾灸、火罐治療有研究表明艾灸、火罐對OA的疼痛僵硬、功能障礙等有明顯的改善作用(證據等級:C;推薦強度:2)。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀針灸、針刺、針刀等治療4.針灸、針刺、針刀等治療有研究表明針灸、針刺、針刀等可以治療OA的疼痛、功能障礙等(證據等級:B;推薦強度:2)。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀第九部分：外科手術治療醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀外科手術治療對于癥狀明顯,采取基礎治療、藥物治療和微創介人治療后效果依然不佳的患者,可以考慮進行外科手術治療,主要分為修復性手術治療和重建性手術治療方式。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀修復性手術治療關節軟骨修復術(1)關節軟骨修復技術關節軟骨修復技術適用于早中期OA階段出現的單獨軟骨或骨軟骨損傷(證據等級:B;推薦強度:2)。(2)關節鏡清理術關節鏡清理術是一種治療早中期OA的首選方案,通過去除關節內的炎癥因子和機械刺激物來達到治療目的。相比于傳統手術,關節鏡手術具有創傷小、并發癥少、術后恢復快、治療成本低等優勢,特別適用于癥狀嚴重的患者(證據等級:B;推薦強度:1)。(3)截骨術截骨術可用于治療OA單間室病變,目的在于矯正力線,使關節負重由病變的關節間隙轉移至相對正常的關節間隙,其最大的特點就是保留了關節的解剖結構,具有本體感覺保存和關節功能功效快速恢復的優點,大大延緩了OA的進展。因此,截骨術更適合相對年輕和高需求的患者。主要分為脛骨高位截骨術、腓骨近端截骨術和股骨遠端截骨術(證據等級:B;推薦強度:2)。醫路有你中國骨關節炎診療指南(2024版)解讀修復性手術治療關節融合術(4)關節融合術關節融合術是指讓關節兩端的骨骼通過骨面進行接觸(