醫療機構病歷管理規定20210801201145病歷是醫療機構對病人進行診斷、治療、護理等醫療活動的記錄，是病人健康狀況、疾病診斷、治療過程及其結果的客觀反映，是醫療質量、技術水平、管理水平的重要標志，是醫療機構的基本檔案資料，也是醫務人員進行醫療、教學、科研的重要資料。一、病歷書寫的基本要求1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、完整、及時、規范。2.病歷書寫應當使用中文和規范醫學術語，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。3.病歷書寫應當遵循醫學科學原則，按照規定的格式和要求書寫。4.病歷書寫應當由醫務人員親筆書寫，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。二、病歷的保管1.病歷應當由醫療機構負責保管，不得借出、外借。2.病歷應當妥善保管，防止丟失、損壞、篡改。3.病歷應當按照規定的期限保存，保存期限不得少于30年。4.病歷的銷毀應當經過醫療機構審批，并按照規定的程序進行。三、病歷的查閱與復制1.病人有權查閱、復制自己的病歷，但應當遵守醫療機構的規定。2.醫療機構應當為病人查閱、復制病歷提供便利，不得收取費用。3.醫療機構應當為病人查閱、復制病歷提供必要的幫助，如翻譯、解釋等。四、病歷的隱私保護1.醫療機構應當保護病人的隱私，不得泄露病人的病歷信息。2.醫療機構應當建立健全病歷信息管理制度，確保病歷信息的安全。3.醫療機構應當對醫務人員進行病歷信息管理的培訓，提高醫務人員的病歷信息保護意識。五、病歷的監督與管理1.醫療機構應當建立健全病歷管理制度，確保病歷的書寫、保管、查閱、復制等環節的規范。2.醫療機構應當對醫務人員的病歷書寫進行監督，發現不規范、不真實、不準確等問題，應當及時糾正。3.醫療機構應當對病歷的保管、查閱、復制等環節進行監督，發現違反規定的行為，應當及時處理。醫療機構病歷管理規定20210801201145六、病歷的電子化管理1.鼓勵醫療機構采用電子病歷系統，提高病歷管理的效率和質量。2.電子病歷應當符合國家相關標準，確保數據的安全性和可靠性。3.電子病歷的書寫、保管、查閱、復制等環節應當符合本規定的要求。4.醫療機構應當對電子病歷系統進行定期維護和更新，確保系統的正常運行。七、病歷的交流與共享1.醫療機構之間應當建立病歷信息交流與共享機制，提高醫療服務的效率和質量。2.病歷信息交流與共享應當遵循病人自愿、知情同意的原則，不得泄露病人的隱私。3.醫療機構應當對病歷信息交流與共享進行嚴格管理，確保信息的安全性和可靠性。八、病歷的爭議處理1.醫療機構應當建立病歷爭議處理機制，及時、公正地處理病人與醫療機構之間的病歷爭議。2.病人認為病歷書寫不規范、不真實、不準確等問題的，可以向醫療機構提出異議。3.醫療機構應當對病人的異議進行認真調查，并按照規定進行處理。九、病歷的法律法規1.醫療機構應當遵守國家有關病歷管理的法律法規，確保病歷管理的合法性和規范性。2.醫療機構應當對醫務人員進行病歷管理的法律法規培訓，提高醫務人員的法律意識。3.醫療機構應當建立健全病歷管理的內部規章制度，確保病歷管理的規范性和有效性。十、病歷的持續改進1.醫療機構應當對病歷管理進行持續改進，不斷提高病歷管理的水平。2.醫療機構應當定期對病歷管理進行評估，發現問題及時改進。3.醫療機構應當鼓勵醫務人員提出病歷管理的改進建議，共同提高病歷管理的水平。醫療機構病歷管理規定20210801201145十一、病歷的培訓與教育1.醫療機構應當定期對醫務人員進行病歷書寫和管理的培訓，提高醫務人員的病歷書寫和管理水平。2.培訓內容應當包括病歷書寫的基本要求、病歷的保管和查閱、病歷的隱私保護、病歷的法律法規等方面。3.培訓應當采取多種形式，如講座、研討會、案例分析等，以提高醫務人員的參與度和學習效果。十二、病歷的評估與反饋1.醫療機構應當建立病歷評估機制，定期對病歷書寫和管理進行評估。2.評估內容應當包括病歷書寫的規范性、病歷的保管和查閱的便捷性、病歷的隱私保護的有效性等方面。3.評估結果應當及時反饋給醫務人員，并提出改進意見和建議。十三、病歷的監督與檢查1.醫療機構應當建立病歷監督機制，對病歷書寫和管理進行定期監督和檢查。2.監督和檢查應當由專門的人員負責，確保監督和檢查的客觀性和公正性。3.監督和檢查結果應當及時反饋給醫務人員，并提出改進意見和建議。十四、病歷的獎懲機制1.醫療機構應當建立病歷獎懲機制，對病歷書寫和管理優秀的醫務人員給予獎勵，對違反規定的醫務人員給予懲罰。2.獎懲應當公正、合理，并與醫務人員的績效考核相結合。3.獎懲結果應當及時公布，以激勵醫務人員不斷提高病歷書寫和管理水平。十五、病歷的應