醫療機構死亡病例質控與管理指南

2023演講人：醫學生文獻學習引言01一、背景全球現狀：全球每年約500萬人因醫療服務質量問題死亡，高質量醫療服務本可避免眾多心腦血管疾病、孕產婦死亡案例。美國1999年有4.4萬-9.8萬例患者死于醫療不良事件，文獻顯示醫療機構能避免3.6%-14.6%（平均7.9%）的死亡。歷史發展：1981年美國愛荷華大學就發現醫療系統缺陷，隨后國際組織紛紛規范死亡病例質控，如世界衛生組織聯合相關組織發布孕產婦評審指南，英、美、澳等國也各自出臺對應方案。我國2006年原衛生部制定“降消項目”《孕產婦死亡評審規范》，助力提升母嬰醫療服務質量。現存不足：醫療機構日常診療雖遵循核心制度，對死亡病例質控有要求，但缺乏科學規范、系統的死亡病例評審評價方法

。二、指南目的湖南省復蘇質量控制中心牽頭，集合專家力量，參考文獻、調研醫療機構、訪談醫務人員，制定《醫療機構死亡病例質控與管理指南（2023）》旨在助力醫療機構開展死亡病例質控管理，搭建信息平臺，提升數據質量，剖析病情演變，揪出醫療問題，探尋改進方案，保障制度流程落地，減少可避免死亡，強化醫療質量與安全。醫療機構死亡病例的界定02傳統定義：死亡通常意味著心肺功能停止，美國《布萊克法律詞典》解釋為血液循環全部停止，連帶呼吸、心跳等關鍵生命活動終止，是個體生命功能的永久完結。從過程來講，分為瀕死期、臨床死亡期與生物學死亡期，過去以心跳、呼吸停止作為臨床死亡標志。腦死亡概念：1968年，美國哈佛醫學院特設委員會在世界第22次醫學大會提出腦死亡，也就是全腦死亡，涵蓋大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡。鑒于臨床死亡標志與腦死亡診斷標準存在關聯，有學者提議把腦死亡歸入臨床死亡期。2.1死亡的概念心肺復蘇情況：醫院內心搏驟停患者接受心肺復蘇，40%-60%難以復蘇成功。要是沒有脈搏、自主心率，瞳孔散大固定，且心肺復蘇超15-20分鐘還沒恢復自主循環，成功概率極低。我國停止心肺復蘇標準較為嚴格，人工呼吸、心臟按壓、反復給藥至少30分鐘，心臟依舊沒反應，或是僅有小塊心肌蠕動、心肌僵硬、出現尸僵等狀況，就可停止。2.2死亡的診斷綜合評估指標：《中國心肺復蘇指南（初稿）》表明，心搏驟停、呼吸停止且心肺復蘇達30分鐘的患者，若出現瞳孔散大或固定、對光反射消失、呼吸未恢復、深反射活動消失、心電圖呈直線

，臨床醫生經綜合評估，確認腦功能不可逆喪失，便可停止心肺復蘇，宣告臨床死亡。美國哈佛醫學院特設委員會把“腦功能不可逆性喪失”設為新死亡標準，該診斷標準包括：①無感受性和反應性，對刺激完全無反應，即使劇痛刺激也不能引出反應；②無運動、呼吸，觀察1h后撤去人工呼吸機3min仍無自主呼吸；③無反射，瞳孔散大、固定，對光反射消失，無吞咽反射，無角膜反射，無咽反射，無跟腱反射；④腦電波平坦。2.2死亡的診斷醫療機構死亡病例是指在醫療機構醫務人員診療過程中發生的患者死亡，由臨床醫生根據死亡的判定標準進行評估后宣布臨床死亡，并開具《死亡證》的病例。2.3醫療機構死亡病例的范圍死亡病例質控流程包括數據采集、質量控制、結果分析與反饋、問題改進4個步驟，可參考世界衛生組織發布的《孕產婦死亡評審技術指南》中的流程（圖1）。2.4醫療機構死亡病例的質控管理流程醫療機構死亡病例的數據采集03一、總體目標醫療機構管理人員與業務科室醫務人員需采集死亡病例數據，保證每例都能質控分析且如實上報，維持數據真實、完整，從中發現可改進之處。二、《死亡證》簽發填報規范依據：《死亡證》信息登記是研究人口死亡水平、死亡原因和變化規律及進行人口管理的基礎性工作《死亡證》登記管理依據原國家衛生計生委辦公廳印發的《人口死亡信息登記管理規范（試行）的通知》（國衛辦規劃發[2014]68號）內容進行規范填報管理。簽發要求：醫療機構應及時完善死亡病歷（包括搶救記錄）的書寫，并準確、完整、及時填寫《死亡證》，主治及以上職稱醫師審核簽字并蓋章。紙質《死亡證》一份四聯，第一聯簽發病室電子病歷系統自動存檔；第二、三、四聯交家屬分別作為家屬保存、公安機關注銷戶口及殯葬管理部門火化的憑據。電子《死亡證》必須將帶"*"的項目逐項填寫，并確保內容準確，包括死因分析。三、病案首頁死亡填寫規范依據：原國家衛生計生委印發了《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》，病案首頁離院方式填寫"死亡"是死亡病例數據采集的重要途徑。放棄治療自動出院在院內死亡者，病案首頁離院方式也應當填寫"死亡"，在病歷出院記錄后面補寫死亡記錄。以上填寫要求的目的是提高醫療機構對于死亡病例的規范化、精細化、科學化、信息化管理水平。三、病案首頁死亡填寫原國家衛生計生委印發了《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》，病案首頁離院方式填寫"死亡"是死亡病例數據采集的重要途徑。放棄治療自動出院在院內死亡者，病案首頁離院方式也應當填寫"死亡"，在病歷出院記錄后面補寫死亡記錄。以上填寫要求的目的是提高醫療機構對于死亡病例的規范化、精細化、科學化、信息化管理水平。四、死亡病例數據采集原則醫療機構患者死亡數據采集：開具《死亡證》時，要上報醫院相關部門，病案統計室當日同步統計并報衛生行政主管部門。住院死亡病例1周內討論、完善病歷后交病案室門急診死亡病例及時寫搶救與死亡記錄，再交病案室。特定人群死亡數據采集：5歲以下兒童、新生兒死亡，要填《5歲以下兒童死亡報告卡》和《醫療保健機構新生兒死亡調查表》孕產婦（妊娠到產后42天，排除意外死亡）需24小時內填《孕產婦死亡報告卡》

。建立信息平臺：死亡病例質控信息平臺有采集、評審、總結、報告等功能，助析診療問題，發布改進報告。三級公立醫院電子病歷應達4級，二級達3級，方便衛生部門信息化質控。醫療機構死亡病例的質控要求044.1搶救現場質量控制急救指南與培訓：美國心臟協會（AHA）每5年更新心肺復蘇指南，為急救實踐提供指引。各級醫院需強化醫護人員急救培訓，組建急危重癥快速反應小組，提升整體急救水平。搶救記錄規范：為實現搶救措施同質化，參考國內外文獻制定、規范患者搶救記錄很關鍵，這是高質量搶救、避免死亡的重要環節。4.1搶救現場質量控制4.2科室死亡病例討論參與人員：死亡病例發生7天內科室要完成討論，參與人員需覆蓋涉及的各專科醫務人員，像醫生、護士、輔助科室人員，必要時邀醫務質控部門或其他專科。討論內容：圍繞搶救、診療、醫療核心制度展開詳細討論，收集一線人員看法，必要時用視頻還原現場，助力問題挖掘，討論后得出結論，提出改進措施，填寫記錄表。評分標準：診療服務環節、科室死亡討論質量、核心制度落實情況都有對應評分，用來精準衡量討論效果與診療質量。4.2科室死亡病例討論4.3醫療機構死亡病例討論與質量控制科室評審：行政管理部門要全覆蓋評價科室死亡病例評審質控，參考世衛組織指南構建評價標準，督促科室提升討論質量與改進效果。院級討論：質控部門每月總結全院死亡病例信息，挑典型病例組織院級討論，由院領導主持，含專科與行政人員，可請院外專家。科室若有異議可申訴，必要時再次討論。4.3醫療機構死亡病例討論與質量控制4.4衛生行政部門死亡病例評審與質量控制評審組織：各級衛生健康行政部門設質控中心、建評審專家庫，定期評審。縣級月評全部病例，市級季抽樣，省級半年一次，評審時注意信息保密。抽樣方式：隨機抽樣，聚焦有醫療不良事件、非計劃性再手術死亡等問題病例，或依風險等級按比例抽，如低風險病種95%、中高風險病種5%。質量評價：基于Donabedian理論從結構、過程、結果三方面評價，全面考查醫療機構質控，制定制度督查整改，評價結果關聯職稱、專科、醫院評審，保障效果。4.4衛生行政部門死亡病例評審與質量控制死亡病例質控結果分析與反饋05一、總體目標

將死亡病例質控結果進行適時總結分析和臨床反饋，形成年度質控報告，給臨床醫務人員提供討論反思和申訴的機會，同時也讓管理部門或管理人員正確認識存在的問題。醫療機構每月進行死亡病例總結分析（月報），并作為全面質量管理的重要內容，報告內容包括死亡病例總數、病種分布、死因分析、病例質控中存在的問題、改進措施及效果評價等。衛生行政部門通過同級質控中心進行年度分析，提出系統性改進措施和政策制度的調整。二、分析方法質性分析：意在探索未知領域，針對評審發現的新問題，經編碼、歸納，提煉主題，從宏觀系統與理論層面挖掘醫療問題，構建假設，為后續深入探究打基礎。量性分析：作用是驗證假設，聚焦質控全程產生的各類量性數據，涵蓋原因、診斷、各類問題、評分等多維度信息，借助表格或圖形展示，從中鎖定特定趨勢，精準定位關鍵問題。三、反饋方式即時反饋：科室討論死亡病例時，當場反饋信息，讓參與人員即刻吸收經驗，助力個人業務能力提升。周期性反饋：醫療機構每月內部發布死亡病例質控總結，或按季度在全院質量講評會通報相關內容，揪出共性問題，擬定系統性整改方案，防醫務人員重復犯錯。政策性反饋：各級衛生健康行政部門梳理質控問題后，出臺政策文件，從制度流程修訂、新規制定等維度給予反饋，強化執行力度。醫療系統或醫療行為問題改進06一、整改關鍵要點發現問題后及時落實改進措施，是保障死亡病例質控管理成效的核心。不僅每次質控發現的問題要立刻整改，醫療機構與行政部門還需定期階段性總結，挖掘共性問題。二、常見共性問題及對應改進措施共性問題：常出現搶救措施不規范、技術應用不到位、各科室同質化救治能力有差異等情況。改進措施：組建醫院急危重癥快速反