手術信息記錄制度1.前言為了確保醫院手術過程的規范化、高效化和安全性，同時提高手術信息的準確性和可追溯性，訂立本手術信息記錄制度。2.適用范圍本制度適用于醫院內全部手術科室，包含醫生、護士、麻醉師、技術員及其他相關人員。3.定義手術信息：指手術相關的患者基本信息、手術計劃、手術過程記錄、手術后處理及隨訪情況等內容。手術記錄表：用于記錄手術信息的指定表格或電子記錄系統。手術團隊：包含主刀醫生、助理醫生、洗手護士、巡回護士、麻醉師等相關人員。4.手術信息記錄的內容和流程4.1手術準備階段4.1.1手術申請醫生在患者病歷中填寫手術申請單，包含患者基本信息、手術類型、手術日期、手術級別和麻醉方式等內容。手術申請單需由醫生和患者本人或家屬簽字確認，并交于手術科室。4.1.2手術布置手術科室依據手術申請單的內容進行手術布置，包含手術時間、手術室和手術團隊的布置。4.1.3手術前準備醫生需在手術記錄表中填寫患者的基本信息、病情摘要、手術計劃和麻醉要點等內容，并與患者進行充分溝通和確認。護士負責核實手術所需的器械、藥品和消毒情況，并在手術記錄表中記錄。麻醉師填寫麻醉評估表，包含患者麻醉風險評估、麻醉藥品選擇和麻醉監測等內容。4.2手術過程記錄4.2.1患者準備患者到達手術室后，護士將患者身份核對，并請患者確認姓名和手術內容。麻醉師進行患者麻醉前評估，并在手術記錄表中記錄。4.2.2手術開始主刀醫生在手術記錄表中填寫手術開始時間和手術人員名單，并認真記錄手術過程中的關鍵步驟、操作者、用藥和出血量等信息。護士和麻醉師搭配主刀醫生，記錄手術過程中的關鍵事件和處理措施。4.2.3手術結束主刀醫生在手術記錄表中填寫手術結束時間，并記錄手術總結、術中并發癥及處理情況。護士記錄手術結束后的處理措施，如傷口縫合、導尿管的拔除等。4.3手術后處理與隨訪4.3.1術后記錄主刀醫生在手術記錄表中填寫患者術后情況，包含術后出血、術后病理等內容。護士記錄患者術后處理措施，如患者轉入恢復室或病房、術后給藥情況等。4.3.2術后隨訪醫生需負責對患者進行術后隨訪，并在手術記錄表中記錄隨訪結果和下一步治療計劃。護士需依照醫生要求對患者進行術后診療、病情察看和護理等工作，并及時記錄在手術記錄表中。5.手術信息記錄的保管和保密5.1保管要求手術記錄表應當規范、完整地記錄每一位患者的手術信息，包含相關事件和處理過程等。手術記錄表應保管在指定的電子系統中，并進行定期備份，保證信息的安全性和可追溯性。手術記錄表中的信息應當依照法定要求保管，并在需要時供應給相關部門和相關人員查閱和使用。5.2保密要求手術信息屬于患者個人隱私，醫院應嚴格遵守相關法律法規和保密規定，保護患者個人隱私。只有得到患者本人或合法代理人的明確授權，醫院方可向外部供應手術信息，并確保信息的安全傳輸和使用。6.相關責任與措施6.1相關責任主刀醫生負責確認手術信息的準確性和完整性，并在手術記錄表中填寫相關內容。護士負責核實手術所需物品、記錄手術過程中的關鍵事件和處理措施。麻醉師負責評估患者麻醉風險、記錄麻醉過程和監測等信息。6.2相關措施醫院應定期進行手術信息記錄的培訓和考核，提高醫務人員對手術信息記錄制度的認得和遵守意識。醫院應建立監督機制，對手術信息記錄的執行情況進行監督和評估，并及時矯正和改進不足之處。7.附則本制度的解釋權歸醫院管理負責人全部，如有發現問題或需要修訂，應及時通知相關人員進行修改并重新培訓。以上為手術