蘭州大學第二醫院心內科胡浩背景選擇合適的側枝血管側枝血管的直徑既往認為需>1.0mm目前認為只要是造影可視的側枝血管均可（一般直徑>0.3mm）側枝血管的迂曲度輕度迂曲：側枝較直或呈較大的平滑彎曲中度迂曲：血管迂曲但無銳角彎曲或螺紋狀彎曲重度迂曲：血管迂曲成銳角或螺紋狀彎曲側枝血管的分級CC（collateralconnections）0級：供體和受體之間側枝細小、不連續。CC1級：供體和受體之間側枝連續無中斷、成線樣連接（直徑<0.4mm）CC2級：供體和側枝之間側枝連續無中斷、形成分枝樣側枝血管（直徑>0.4mm）

側枝血管分級圖a：前降支閉塞，右冠后降支（箭頭所指）通過間隔支向前降支提供側枝血管（三角符號處）：血管細小，供體血管和受體血管不連續為CC0級；圖b：前降支閉塞，后降支-間隔支-前降支線樣、持續性連接（箭頭所指）為CC1級；右室支至前降支遠端側枝血管也為CC1級（三角符號處）；圖c：前降支閉塞。右冠后降支提供多根側枝血管供應前降支，其中部分血管呈分支樣血管（箭頭所指）為CC2級側枝血管，另外一些側枝血管呈線樣連接至前降支（三角符號處）為CC1級；圖d：前降支近段閉塞，從鈍緣支發出線樣連接至對角支（箭頭所指）為CC1級；圖e：前降支閉塞，從右室支（箭頭所指）提供線樣、持續性側枝血管至間隔支（三角符號處）為CC1級；圖f：回旋支支右冠遠端連續性分支樣側枝血管為CC2級（Circulation,2003,107;1972-1977）

CCI級側枝血管及其與曲度圖a-b：CC1級側枝血管伴有輕度血管迂曲；圖c-d：CC1級側枝血管伴有中度迂曲；圖e-f：CCI級側枝血管伴有重度血管迂曲（10thCTOClub，Japen）

CC2級側枝血管及其與曲度圖a-b：CC2級側枝血管伴有輕度血管迂曲；圖c-d：CC2級側枝血管伴有中度迂曲；圖e-f：CC2級側枝血管伴有重度血管迂曲（10thCTOClub，Japen）選擇合適的側枝血管影響導引鋼絲通過側枝血管的主要因素側枝血管的迂曲度側枝血管是否存在分枝血管供體與受體之間的夾角側枝血管的直徑間隔支側枝血管導引鋼絲通過難易程度影響因素分析影響因素導引鋼絲通過側枝的難易程度P值困難/失敗容易數量4296----CC1/CC2級19/2342/540.87螺紋狀迂曲（中度~重度/無~輕度）18/2416/800.001嚴重成角（是/無）15/2716/800.01迂曲處存在分支血管24/1811/850.0001供體與受體的血管呈銳角（是/否）14/289/870.0005導引鋼絲走向（PD-LAD/LAD-PD）10/3227/690.60選擇合適的側枝血管選擇合適的指引導管選擇合適的微導管理想微導管的條件頭端外徑小通過能力強對導引鋼絲的操作影響小目前理想的微導管Finecross1.8F,Terumo公司Progreat2.0F,Terumo公司Ichiban-Yari一番槍，Kaneka公司√√√√選擇合適的微導管微導管的作用精細調控導引鋼絲的方向調整導引鋼絲頭端的硬度更換不同類型的導引鋼絲高選擇性造影選擇合適的球囊選擇合適的導引鋼絲理想逆行導引鋼絲的條件軟頭扭控力好支持力好親水涂層目前較理想的逆行導引鋼絲X-treme0.014〞~0.009〞,1.0g,聚合物護套親水涂層（Asahi）FielderFC0.014〞,1.0g,聚合物護套親水涂層（Asahi）RunthroughNS0.014〞,0.8~1.0g,親水涂層（Terumo）逆行導引鋼絲操作逆行導引鋼絲的頭端塑形突出一個字“短”！一般0.5~1.0mm日本學者建議應<0.5mm。目前僅FielderFC和X-treme可以做到如此短的頭端塑形！逆行導引鋼絲的操作輕柔微導管跟進經微導管注射硝酸甘油經微導管高選擇性造影選擇合適的投照體位曝光時間/對比劑注射量要足夠長投照體位要足夠多前降支閉塞且右冠提供側枝后前位+頭位右前斜+頭位/足位右冠脈閉塞且前降支提供側枝左前斜45°/左前斜20~30°+頭位20~30°擬經間隔支行介入治療右前斜+頭位觀察間隔支近端部分右前斜+足位觀察間隔支遠端部分擬經后側枝或后降支行介入治療右前斜+頭位擬經心尖部側枝行介入治療左前斜+頭位逆行導引鋼絲不通過閉塞病變逆行導絲通過閉塞病變逆行導引鋼絲通過病變但前向導引鋼絲不能通過病變或進入血管假腔使用抓捕器（snare）將逆行導引鋼絲拉出體外用逆行導引鋼絲頭端作尾段進行介入治療逆行導引鋼絲不能通過真腔而進入假腔，操作導引鋼絲時期頭端形成一環狀，逆行通過閉塞端。操作前向導引鋼絲進入該假腔，經該假腔到遠端血管真腔逆行導引鋼絲經側枝血管到達閉塞遠端血管，穿過遠端纖維帽后進入血管內膜下沿逆行導引鋼絲送入外徑較小的OTW球囊全程低壓力（2~4atm,一般<3atm）擴張側枝血管根據閉塞血管直徑，選擇2.0/2.5mmOTW球囊至閉塞病變遠端，以3~6atm擴張保留該球囊在原處，操作前向導引鋼絲進入逆行導引鋼絲形成的夾層內，最后進入血管遠端真腔特殊器械要求：85~90cm指引導管、135~150cm長球囊導管、300cm導引鋼絲逆行導引鋼絲經側枝到達閉塞病變遠端血管逆行導引鋼絲通過閉塞病變進入主動脈根部或進入前向指引導管逆行送入OTW球囊至閉塞病變內擴張該病變將該球囊送入前向指引導管內經OTW球囊將逆行導引鋼絲更換成300cm導引鋼絲并送出指引導管止血閥外經該鋼絲送入前向微導管通過病變至血管遠端，撤出300cm鋼絲經微導管送入前向導引鋼絲，撤出微導管進行常規介入治療特殊器械要求：85~90cm指引導管、135~150cm長球囊導管、300cm導引鋼絲逆行導引鋼絲經側枝到達閉塞遠端血管并通過閉塞段到達近端血管，然后送入前向指引導管內沿逆行導引鋼絲前送微導管或管腔擴張導管，使之通過病變將逆行導引鋼絲更換為300cm的導引鋼絲將長鋼絲送入前向指引導管并繼續前送至止血閥外，撤出微導管經300cm導引鋼絲送入球囊擴張病變經該鋼絲送入微導管并通過病變到達遠端血管，撤出長鋼絲經微導管送入冠脈介入治療常規導引鋼絲（BMW，Runthrough,Renato），撤出微導管，然后完成常規介入治療逆行導引鋼絲的選擇策略逆行導引鋼絲是否通過病變前向導引鋼絲是否通過病變器械特殊要求逆行導引鋼絲對吻技術是是無逆行導引鋼絲通過技術是否短指引導管長桿球囊導管逆行導引鋼絲捕獲技術是否snare反向微導管及正向球囊擴張技術是否300cm導引鋼絲CART技術或反向CART技術否否短指引導管和長桿球囊導管逆行導引鋼絲的成功率逆行導引鋼絲的成功率2008，10thCTOClub側枝循環供體血管并發癥心肌缺血血管夾層血栓形成間隔支血管并發癥破裂穿孔壁內血腫心包填塞逆行導引鋼絲致閉塞血管穿孔逆行導引鋼絲頭端嵌頓、斷裂螺旋夾層N（%）N（%）術中并發癥心包填塞0供體血管夾層2（1.1）到絲頭嵌頓1（0.6）