上海市二級甲等綜合醫院評審標準

（2024版）

說明

為貫徹黨中心、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的看法和公立醫院改革試點指導看法的精神，依據衛生部《二級綜合醫院評審標準（2024

年版）》、《醫療機構基本標準》和《綜合醫院分級管理標準》，參照《上海市三級綜合醫院評審標準（2024年版方，結合上海實際制定《上海

市二級甲等綜合醫院評審標準（2024版加。

本標準共有四類指標。

第一類指標為必備標準，是醫院評審的必備條件，主要反映醫院的功能定位、公益性和依法執業等狀況，共19條，被評審醫院必需逐條

通過。

其次類指標為準入標準，主要反映醫院規模、擔當任務與效率、人員結構、重點學科建設以及科研教學基本實力與水平，共計100分，

合格線為85分。

第三類指標為法本標準，包括六個部分，分別為改進醫院服務管理、患者平安且標、醫療質量管理與持續改進、護理質量:管理與持續改

進、醫院管理及醫院運行基本數據和醫療質量評價指標。其中第一至第五部分，共計IUUO分，合格線為心。分。第六部分為監測指標，暫不

計分。

第四類指標為技術標準，反映醫院醫療服務實力，共計150分，合格線為127，分（折合百分制為85分）。

其次、三、四類指標同時達到合格線以上的，方可被評為二級甲等綜合醫院。

《標準》相關名詞說明

（-）依法執業是醫院評審的電點內容，醫院運行必需以國家和地方的法律法規為依據，并細致貫徹執行，不允許出現任何違紀違規行為。

（二）規劃、支配是明確辦院方向，指導醫院?序、高效運行的指導性文件，也是醫院管理的基礎。規劃和支配應依據政府的區域衛生規劃，

結合醫療服務需求和醫院功能設計。它包括五年發展規劃、年度支配和目標等。

（三）規章制度是規范醫療行為，促使醫院有序、高效、協調運行的保障。規章制度是否齊全，是否得到布?效落實和監管，是衡量醫院管理

運行狀況的垂要指標。它包括醫院管理和醫療管理的規章制度類文件、醫療活動和崗位操作的規程類文件等。

（四）記錄是客觀反映診療過程、醫院運行和管理過程的軌跡。評審中，對與質量、平安、服務、管理、績效相關的病史記束、會議記錄、

活動記求等的檢任，是駕馭醫院運行狀況的重要途徑。評審非常重視記錄資料所供應的信息的真實性和完整性，堅決反對并嚴格會處

任何弄虛作假的假文件、假資料。

（五）員工培訓是醫院管理的垂要環節。通過培訓，提高員工素養，使員工知曉并駕馭各種學問、技能、規章制度，最終轉化為員工的自覺

行為。醫院評審非常垂視員JL培訓的途徑、力法、頻次和效果。

（六）醫療平安是醫院評審的重點。醫療平安包括患者平安、員工平安、信息平安、環境平安和保障平安等方面。涉及醫療平安的標準，不

僅集中反映在醫療平安條文之中，也可見于各相關條文之中。

（七）應急管理是實現社會平安和醫院平安的重要環節，醫院應高度重視。應急管浬既針對社會的各類突發事務的應急救援，也針對院內的

各類突發事務的應急處理。既有醫院單方面行動的應急管理，也有4政府、社會協淵的應急管理。

（A）質量管理體現全面質量管理的理念。從設計策劃到貫徹執行，從統計分析到持續改進，反映整體質量管理的狀態，留意過程及結果的

管理。

（九）滿足度測評是了解醫院整體醫療服務水平的重要手段。滿足度測評包括：患者和社會對醫院服務、醫院員對院領導、業務科室對職

邰管理部門、臨床科室對醫技科室等方和的滿星府。客觀直實的滿足用測評,是醫院自我改講，樨高管理水平的市要:i余徑。

（十）持續改進是醫院評審的重要指導思想。通過評審促進醫院總體管理水平不斷泥升，醫療、護理服務質量持續改進，達到以評促建，以

評促改的目的。

目錄

第一類必備標準.....................................................................................1

其次類準入標準（100分）.............................................................................................2

第三類基本標準（1000分）...........................................................................................6

第一部分改進醫院服務管理（80分）....................................................................................6

一、開展預約診療（10分）...............................................................................................6

二、優化門診流程，落實便民措施，開展志愿服務活動（12分）..........................................................7

三、加強急診綠色通道管理，剛好救治急危重癥患者（10分）...............................................................8

四、改善住院、傳院、轉科服務流程（6分）..............................................................................9

五、醫療保險服務和價格管理（15分）.....................................................................................10

六、維護患者的合法權益（15分）.........................................................................................12

七、加強投訴管理，推動醫療糾紛人民調解（12分）........................................................................12

其次部分患者平安目標（100分）......................................................................................13

八、嚴格執行查對制度，精確識別患者身價（18分）..........................................................................13

九、建立醫務人員之間有效溝通程序，正確執行醫囑（10分）.................................................................15

十、執行手術平安核查，防止手術患者、部位及術式發生錯誤（10分）........................................................16

十一、執行手衛生規范，落實院感限制基本要求（10分）...................................................................17

十二、規范特別藥物的管理，保障用藥平安（10分）........................................................................18

十三、建立臨床“緊急值”報告制度（10分）..............................................................................19

十四、防范與削減患者跌倒/墜床、壓瘡發生（10分）........................................................................20

十五、主動報告醫療質量平安事務（12分；................................................................................21

十六、激勵患者參與醫療平安管理（10分；................................................................................22

第三部分醫療質量管理與持續改進（450分）............................................................................23

十七、醫療質量管理組織（20分）.........................................................................................23

十八、醫療質量管理與持續改進（"分）...................................................................................24

十九、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進（20分）.....................................................................26

二十、醫療技術管理（30分）.............................................................................................27

二十一'醫院感染管理與持續改進（30分）.................................................................................28

二十二'門診管理與持續改進（20分）.....................................................................................30

二十三、急診管理與持續改進（25分）.....................................................................................31

二十四、住院診療管理與持續改進（15分）.................................................................................33

二十五、手木治療管埋與持續改進（30分）.................................................................................34

二十六'麻醉與鎮痛治療管理與持續改進（20分）..........................................................................37

二十七、重癥醫學科（室）管理與持續改進（25分）........................................................................39

二十八'醫學影像質量管理與持續改進（25分）............................................................................41

二十九'臨床檢驗質量管理與持續改進（25分）............................................................................43

三十、藥事和藥物運用管理與持續改進（30分）..........................................................................45

三十一、病理質量管理與持續改進（15分）.................................................................................48

三十二、輸血質量管理與持續改進（25分）.................................................................................50

三十三、感染性疾病管理與持續改進（15分）...............................................................................52

三十四、血液凈化質量管理與持續改進（15分）............................................................................53

三十五、病案質量管理與持續改進（30分）.................................................................................55

第四部分護理質量管理與持續改進（12（1分）..........................................................................57

三十六、護理管理組織（15分）..........................................................................................57

三十七,護理人力資源管理（20分）.......................................................................................58

三十八、臨床護理質量管理與持續改進（40分）............................................................................59

三十九、臨床護理平安管理與持續改進（20分）.............................................................................62

四十、特別護理單元質量管理與監測（25分）.............................................................................64

第五部分醫院管理（250分）.........................................................................................67

四十一、依法執業（15分）...............................................................................................67

四十二'組織機構和支配管理（30分）.......................................................................................68

四十三'人力資源與科室設置（25分）.......................................................................................70

四十四、應急管理（20分）..................................................................................................72

四十五、信息管理（25分）..................................................................................................74

四十六、科研教學管理（30分）...........................................................................................76

四十七'財務、收費、審計管理（25分）......................................................................................77

四十八、后勤保障管理（30分）.............................................................................................79

四十九,醫學裝備管理（20分）.............................................................................................81

五十、精神文明建設、醫德醫風管理與社會評價（15分）...................................................................83

五十一、院務公開管理（15分）.............................................................................................85

第六部分醫院運仃基本數據和醫療偵量評價指標.........................................................................86

五十二'醫院運行基本統計數據.......................................................................................86

五十三'住院患者醫療質量與平安指標.....................................................................................87

五十四、單病種質量監測指標...............................................................................................98

五十五、急診與重癥醫學（1CU）質量監測指標...........................................................................104

五十六'合理用藥監測指標107

五十七'醫院感染限制質量監測指標.....................................................................................110

第四類技術標準（150分）.........................................................................................112

第一類指標必備標準（評審周期內）

項目主要內容通過

服務范用服務范用泓養多個社區，為區域性醫療中心,擔當確定數量的周邊區域診療任務。

醫院功能擔當常見病和多發病的診療任務,并具確定的急危重癥和淡難疾病的診療實力，兼顧預防、保健和康包服務.

規模與設置醫院規模和基本設置符合衛生部《醫療機構管理條例》和4：醫療機構設置規劃指導原則（2024版）》所要求的二級綜合醫院標準。

L執行國家基木藥品制度，按國家有關規定優先運用基木藥物。

2.參與炭療緊急救治體系，完成突發公共事務的緊急醫療救援任務。

3.擔當區級以上衛生行政部門指定的公共衛生任務。

醫院公益性4.在國家醫療保隱、新農合醫療制度框架內，實施雙向轉診。

5.執行政府指令，擔當對口支援社區衛生服務中心或基層醫療機構開展診療活動。

6.主動落實各項控費措施，嚴格限制醫藥費用不合理增長。

7.在社會評價購機抽樣中獲得較高滿足度，上一年度對外公示的萬人問卷調查滿足度285%。

1.醫院年度校驗合格，無暫緩校驗的狀況，無群體性、組織性違規違紀事務.

2.醫院向社會供應服務的診療科目與執業許可證相一樣，無對外出租、承包科室和儀器設備等狀況.

3.在本院執業的P.生技術人員具有合法執業資格.短期外來T1生技術人員符合執業登記規定，手續完備，無違規狀況.

4.嚴格執行本市醫療服務、藥品、醫療器械價格管理政策,無組織行為的重大違規收費狀況。

依法執業

5.甲、乙類品目大型醫療設的、茹品和植入性醫療器材的運用符合相關部門的要求,無違規運用及擅自裝備狀況。

6.執行醫保政策，無因違反規定被市醫保部門中止定點醫院醫保結算關系,或反消醫保定點資格的狀況。

7.實施患者平安目標,無火災、放射源泄漏、醫院感染等被衛生行政部門通報或懲罰的重大平安事故.

8.無虛假醫療廣告和屬于組織行為的出具虛假因療義H狀況。

9.無完全員任一?姬甲等醫療事故和瞞報漏報重、特大醫療頂量平安事務的狀況，

其次類指標準入標準（100分）

編號評審項目分值評宙標準評審方法評審結果得分

1核定床位數101.2350張10分1.存有關文件核定床位張

2.杳醫院統計資料

2.-300張8分

3.^250張6分

4.2200張4分

5.V200張0分

2主干科室床位比10內科及外科床位占醫院總床位比1杳.醫院統計資料內科核定床位張

2現.場核對外科核定床位張

例分

1.^60%10（內外科室界定見附后的科室設置要求）

2.^50%8分

3.<50%6分

3床電運用率101.^90%10分查醫院統計資料，并與衛生行政部門統計床位運用率%

報表核對

2.285%8分

3.H80%6分

4.<80%0分

4出院患者平均住101.W13天10分杳醫院統計資料，并與衛生行政部門統計平均住院天數天

院天數報表核對（干部赭房除外）

2.W14天9分

3.W15大8分

4.>15天0分

5年門急診人次101.5=3：110分數據與衛生行政司門統H報表核時年門急診人次：開放床日數

：開放床日數年開放床日數=開放床位數x365X0.85

2.N2,5：18分

3.5:2：16分

4.<2：12分

編號評審項目分值評宙標準評審方法評審結果得分

6口技人員配備比10全院衛技人員：核定床位5分衛技人員：核定床位

例1.26：1以上5分查人事部門資料

1.15：1以上4分

1.10：1以上3分

1.10：1以下2分護理人員：開放床位

全院護理人員：開放床位5分

0.6：1以上5分

0.5：1以上4分

0.4：1以上3分

7臨未及醫技科室12科主任高級職稱比例9分臨床一級科室科主任副高以上

科主任職稱配備1臨.床一級科室科主任副高以上職稱比例查人耶部門資料和職稱證書品印件職稱比例%

高級職稱100%3分

和司級職稱醫師

高級職稱90%以上2分

比列高級職稱80%以上1分

2臨.床二級科室科主任副高以上職稱比例臨床二級科室科主任副高以上

高級職稱70%以上3分職稱比例%

高級職稱60%以上2分

島級職稱50%以上1分

3醫.技科室科主任副高以上職稱比例醫技科室科主任副高以上職稱

高級職稱70%以上3分比例%

高級職稱60%以上2分

高級職稱50%以上1分臨床及醫技科室醫師高級職稱

臨床及醫技科室醫師高級職稱比例3分比例%

高級職稱20%以上3分

高級職稱16%以上2分

高級職稱12%以上1分

8醫護人員學歷構8醫師隊伍碩士以上學位比例4分

成1.320%4分查人事部門資料和學位、學歷證書發印件碩士學位以上醫肺%

2.>15%3分

3.>10%2分

4.<10%1分

大專以上護理人員比例4分大專以上護理人員%

1.240%4分

2.335%3分

3.>30%2分

4.<30%1分

編號評審項目分值評宙標準評審方法評審結果得分

9電點學（t）科6重點學（專）科4分

及醫學教化1.市級醫學重點專科1個以上4分查有關文件、科教科資料及學科建設支配市級醫學重點專科個

2.區級醫學重點學（當）科3個以上3分項目書

區級醫學亞點學（專）科個

3.區級醫學重點學（專〉科2個2分

4.區級醫學重點學（專）科1個1分

醫學教化2分

教學醫院口

1.島等醫學院校教學醫院并擔當實習生帶教任

擔當實習生帶教任務口

務1分

指導和帶教社區衛生中心口

2.擔當社區11生中心義務指導和醫師進修帶教

任務1分

10科講論文、項目14科研立項（第一負責人為本單位）5分科研立項：

與成果1市.、部級1項以上5分市、部級項

杳看相關文件、支配任務書、合同、證書、

2.市衛生局級3項以上4分市衛生局級項

論文資料等（評審周期內）

3.市衛生局級1項或區級10項以上3分區級項

4.區皴5項以上2分

科研成果4分科研成果：

1.正部級獎項（第三貪五人以上）或市衛生局巾、部級獎項

級科研獎項（第一倒貢人）1項以上4分市衛生局級獎項

2.市衛生局級獎項（第三負貨人以上）或區級區級一等獎項

一等獎（第一負貢人）1項以上3分區級二等獎項

3.區線二等獎（第一負貢人）1項以上或區三區級三等獎項

等獎3項以上（第一負貢人）2分

專利1分專利：

獲得獨創或好用新型專利1分獨創專利項

科研論文（第一負責人為本?位）4分好用新型專利項

1.核心期刊2120篇或SCI5篇以上4分科研論文：

2.核心期刊。1。。篇或SCI3篇以上3分SCI篇

3.核心期刊±50篇或SCI1篇以上2分核心期刊篇

4.核心期刊二30篇1分

注:科室注置（見下頁）

，1

科室設置要求：

1.略床-一級科室:

急診醫學科、內科、夕卜科、婦產科、兒科、*眼科、*4?坤喉科、*口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可升入內科或外科）、

傳染科（經衛生行政部門批準w]■不設置＞、麻醉科、中醫科

2.笥床二級專業組（室）：

（1）內科：應有4個以上專業組（室）。其中心血管、呼吸、消化為必設，血液、內分泌、腎臟內和神經內等專業可選設

（2）外科：應有3個以上專業組（室）。其中普外和骨科為必設，腳心外、泌尿外和神經外等專?業可選設

（3）婦產科：婦科專業必設

（4）兒科：兒內必設。有條件的單位可設新生兒和小兒外科專業

3.醫技科室：藥劑科、放射診斷科、檢驗科、病理科、超聲診斷科（室），功能檢查科（室）（可設），養分科（室）（可設）

第三類指標基本標準（1000分）

第一部分改進醫院服務管理（80分）

一、開展預約診療（10分）

評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分緣由得分

（-）預約診療服51.實行多種形式的預約診療服務（電話、網絡、現場檢查：

務現場等），有條件者可試行門診24小時掛號及（D杳預約診療登記資料（包括：電話、網絡、

預約服務.現場）.

2.開展預約診療,實施門診和出院患者復診預約，〈2）查預約比例及提高預約比例的措施.

逐步提高預約比例”（3）查雙向轉診記錄與做病管理狀況。

3.建立與社區衛生服務機構和基層醫療機構的預

約轉診服務柔道。術點對惡性腫痛、高血壓、

概尿病等出院后的患者進行跟蹤管理.

（-.）預約診療管51.制定預約診療工作制度及流程，有醫院領導分查文件：

理管，職能部門負貢實施，并建立工作方案和協（D預約診療工作制度.

調機制.（2）出診人員（包括各級專家）管理制度.

2.制定出診人員（包括各級專家）出診管理制度，現場檢查：

特別狀況需變動出診時間，應提前公告。（1）查預約診療流程，

3.預約掛號實行實名制。加強“號源”管理，嚴（2）查停診監測統計資料.

管倒號牟利。{3）查變動出診時間提前公告狀況.

{4）查預約掛號實名制執行狀況和嚴管倒號的

措施,

6

二、優化門診流程，落實便民措施，開展志愿服務活動(12分)

評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分緣由得分

(-)優化門診流31.優化門診流程，布局結構合理，縮短候診時間，現場檢查：

程，縮短候診時間有患者就診服務流程，改善患者就醫體驗。(D跟蹤門診就診流程，查門診布局、流程是

2.公開出診信息，供應詢問服務,并有專人負責否合理，患者就診是否便利.

醫療信息的定期維護，剛好精確發布更改信息。{2)杳公開醫務人員出診信息、供應詢問服務

3.合理謝配醫療資源，醫務人員按時出診，做好及信息更新狀況。

門診和協助科室之間協調協作.{3)杳準時開診狀況.

(-)連貫醫療服51.患者從就診(急診、門診)到住院、出院、健現場檢查：

務,落實便民措施康指導均可獲得這貫的服務,各診療環節有序(D杳診療環節有序連接的狀況。

連接。(2)查便民相關舉措和落實狀況。

2.門診設導診員，有便民服務措施并落實。(3)直導診員工作狀況及服務規范知曉狀況.

逐步推行“一站式”付費.

3.(4)?“一站式”付費開展狀況。

對高熱患者、重癥患者、歲以上老人應優先

4.70(5)查特別人群優先就診落實狀況。

支配就診，(6)查節假日門診開設狀況。

5.開展節假日門診。

{7)查醫院志愿限務記錄：醫護人員下社區、

6.健全志愿者服務組織,開展“志愿服務在醫院”

社會志愿者進醫院等資料。

活動。

(=)創建無煙醫4】?成立控煙領導組織，制定相應的規章制度和獎查文件：

院，室內區域全面懲措通。(1)控煙工作及獎懲的相關制度.

禁煙2.開展多種形式的控煙宣揚和教化。現場檢查：