中醫骨傷科臨床診療指南·肱骨髁上骨折（修訂）

草案

1范圍

本指南提出肱骨髁上骨折的診斷、辨證、治療和康復治療。

本指南適用于肱骨髁上骨折的診斷和治療。

本指南適合中醫骨傷科、中西醫結合骨科、中醫科、康復科等相關臨床醫師

使用。

2術語和定義

下列術語和定義適用于本《指南》。

肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）

凡發生于肱骨內外髁上2cm范圍內的骨折稱為肱骨髁上骨折。

3診斷

3.1疾病診斷[1,2]

①病史：有明確外傷史。

②多發生于兒童。

③臨床表現：肘部腫脹、疼痛、畸形，甚至有張力性水泡。

④查體：肱骨髁上部可觸及環形壓痛，有移位骨折可觸及異常活動與骨擦感，

患肘活動受限或主動活動功能喪失，肘后三角關系正常。

⑤影像學檢查：Ｘ線攝片可明確骨折情況和類型，必要時行肘關節CT或MRI

檢查。

3.2疾病分型

3.2.1按照受傷機制和暴力方向分為[1]：

裂紋型：骨折端無明顯移位，僅從X片上可看到一條裂紋。

伸直型骨折：患肘呈靴狀畸形，骨折線從前下方斜向后上方，遠折端向

后方移位、斷端向前方成角。根據骨折遠端側向移位的方向，可分為尺偏型和橈

偏型骨折。

①尺偏型：骨折遠端除有向后上方移位外，還有向尺側移位。此型容易發生

肘內翻畸形。

②橈偏型：骨折遠端除有向后上方移位外，還有向橈側移位。

屈曲型骨折：較少見，骨折遠端向前上方移位，骨折線從后下方斜向前

上方。

3.2.2按照骨折移位程度分型[3]：Gartland分型分為3型：

Ⅰ型：骨折無移位。

Ⅱ型：骨折遠端有后傾，或同時有橫向移位，但后側骨皮質仍完整。

Ⅲ型：骨折斷端完全移位，骨皮質無連接。

3.3鑒別診斷

①肱骨髁間骨折兒童較少見，通過X線片易診斷，其骨折線波及關節面，由

于骨塊分離，關節面破壞，預后較差，屬關節內骨折，必要時可作CT掃描明確

關節面的受損程度。

②肱骨遠端全骨骺分離其骨折線位置低，在骺線水平。遠折端骨折塊包括肱

骨小頭骨骺、滑車和內、外上髁4個骨骺一起與肱骨干分離，向后、向內移位，

而外髁骨骺與橈骨近端始終保持對應關系。

③肘關節后脫位兒童肘關節脫位較少見，幼兒肘部骨突標志不容易摸清

楚，臨床難以依靠肘后三角關系進行診斷，可參考發病年齡和移位方向來判斷。

肘關節脫位很少發生于學齡前兒童，偶發于學齡后兒童，如3歲以下的幼兒發生

肘部傷痛、功能喪失，雖未見明顯骨折線，仍要首先考慮肱骨髁上骨折或肱骨遠

端全骺分離；另外，肘關節脫位常見為外后側脫位，而肱骨髁上骨折折端往往向

內移位。

④肱骨外髁骨折本病由于前臂伸肌總腱的牽拉，骨折塊多有旋轉和翻轉移

位，肱橈關系發生改變，而肱尺關系正常，其壓痛和腫脹也多局限于肘關節外側

較明顯；而肱骨髁上骨折中外髁骨骺無旋轉移位，且尺橈骨往往隨同外髁骨骺一

同移位，肘橫紋上方環形壓痛、腫脹較之明顯。

4骨折分期及辨證

參考《中醫病證診斷療效標準》[1]、《中醫骨傷科常見病診療指南》[4]的基

礎上，將肱骨髁上骨折分期總結如下，具體分期時間可根據兒童不同年齡段，具

體情況具體劃分用藥。

肱骨髁上骨折的辨證論治規律以三期辨證為主，氣滯血瘀證、瘀血內阻證、

氣血虧虛證、肝腎虧虛是基本證型。

4.1早期

傷后1-2周，損傷早期因外力而致血肉筋骨受傷，傷后骨斷則骨位不正，筋

傷則筋不束骨，血肉受傷則血瘀腫脹，氣不流通，故出現局部畸形、腫脹、疼痛

等。

主癥：疼痛，腫脹，瘀斑等。

次癥：口渴，尿赤，便秘，舌質紅或有瘀斑，苔黃，脈浮數或脈浮緊。

4.2中期

傷后2-3周，雖損傷癥狀改善，腫脹瘀阻漸趨消退，疼痛逐步減輕，但瘀阻

去而未盡，疼痛減而未止。

主癥：骨折未連或骨連未堅，痛減，腫消未盡等。

次癥：舌質暗紅，苔薄黃，脈弦。

4.3后期

受傷3周以后，瘀腫已消，但筋骨尚未堅強，功能尚未完全恢復。

主癥：骨折未連或骨連未堅。

次癥：神疲乏力，或少氣懶言，舌淡，苔薄，脈細。

5治療

5.1治療原則

兒童肱骨髁上骨折的治療分為非手術治療和手術治療兩種，兩種治療方式各

有適應癥。非手術治療方式有骨牽引、閉合復位外固定等，手術治療有閉合穿針

內固定、切開復位內固定等。臨床上應根據患者具體的情況進行選擇非手術治療

還是手術治療。

5.2非手術治療[5，6]

5.2.1手法復位術

手法復位操作步驟（以伸直尺偏型為例）

操作：兩助手分別握持傷肢上臂上段及前臂行中立位拔伸牽引，術者雙手拇

指推遠折端內側向外，余四指拉近折端向內，遠端助手順勢外翻位牽引，從而矯

正尺移、尺偏。糾正側方移位之后，術者隨即將雙手拇指移至內外髁后側，推遠

折端向前，余四指抱骨干，拉近折端向后。術者用推拉法的同時，遠端助手同時

屈曲患兒肘關節，以糾正后移及恢復前傾角。

屈曲尺偏型骨折復位方法，除矯正前后移位與伸直型的手法，著力點方向相

反外，其余手法同伸直型。

外固定術

①夾板外固定（推薦級別：C）[7,8,9]

復位后傷肢上臂以薄棉墊包裹，在適當的位置放置壓墊，4塊塑形肱骨髁上夾

板分別于前、后、內、外均勻放置后以3根束帶捆扎，再以托板固定傷肢于屈肘

90°位。

②石膏外固定（推薦級別：B）[10,11]

復位后傷肢屈肘位，整個傷肢以薄棉墊包裹，在適當的位置放置壓墊，伸直

型骨折以石膏托固定傷肢于屈肘90-110°位；屈曲型骨折應固定肘關節于

40-60°位置2周，以后逐漸將肘關節屈曲至90°位置。

以石膏托固定傷肢于屈肘90°位。

5.2.2手法整復配合尺骨鷹嘴骨牽引術(推薦級別B)[12，13]

適應癥：

①粉碎性骨折；

②原始移位較大、不穩定的尺偏型骨折；

③腫脹劇烈；

④T型釘尺骨鷹嘴牽引尤其適應于3歲以下幼兒；骨折移位較大、單純手法

復位效果不良者；以及橈偏型骨折。

尺骨鷹嘴克氏針骨牽引：適用于4歲以上肱骨髁上骨折患兒。

尺骨鷹嘴翼型釘牽引[14：適用于1～3歲肱骨髁上骨折患者。

5.3手術治療（推薦級別A）[15,16,17]

5.3.1閉合復位經皮穿針內固定術：

適應癥：

①可整復但不穩定的GartlandII、III型骨折無神經血管損傷者；

②合并同側肱骨干或前臂骨折者。

手術方法：

患兒仰臥位，麻醉后，常規消毒鋪巾，先做手法復位，C型臂透視肘關節正、

側、斜位證實骨位好后進行穿針內固定，再次透視證實骨位良好，針尾折彎后剪

短留于皮外，無菌敷料包扎后以托板或石膏托固定，骨折穩定后拔除鋼針。

5.3.2切開復位內固定術：

適應癥：

①開放性骨折；

②新鮮骨折，合并有血管、神經損傷，必要時行手術探查者；

③不可復位或整復不理想的GantlandIII型骨折；

④成人肱骨髁上骨折。

5.4藥物治療

5.4.1中藥內治（推薦級別：D）[18,19]

早期：

治法：活血化瘀，消腫止痛；

方藥：桃紅四物湯《醫壘元戎》加減。

中期：

治法：和營止痛，接骨續筋

方藥:續骨活血湯（《中醫傷科學講義》）加減。

后期：

治法：補益肝腎，壯筋強骨

方藥：壯筋養血湯（《傷科補要》）加減。

5.4.2中藥外用(推薦級別D)[20，21，22]

早期：活血化瘀、消腫止痛藥物；中期：舒筋活血、接骨續筋藥物；后期：舒筋

活絡、通利關節藥物。

6并發癥的預防和處理

6.1神經損傷：正中神經和橈神經損傷較多見。如神經被骨折端頂起或嵌入骨折

端間，應盡早復位解除嵌頓與壓迫。復位過程中可造成牽拉性神經損傷，應避免

過度牽拉。

6.2血管損傷：骨折端刺破血管比較少見，多因血管受刺激而痙攣或受到機械性

壓迫，造成肢體遠端血供障礙。應早期復位，避免過度屈肘，注意檢查患肢橈動

脈搏動情況及肢體遠端血供情況。

6.3骨化性肌炎：比較少見的并發癥。若出現骨化性肌炎應注意制動休息和適當

的自主活動，嚴禁強力按摩和被動伸屈鍛煉。

6.4缺血性肌攣縮：軟組織嚴重損傷、外固定過緊、肘關節過度屈曲位固定合并

肱動、靜脈損傷以及多次手法復位均可導致。當傷肢疼痛進行性加重，出現被動

牽拉痛，應立即采取措施，必要時切開減壓。

6.5肘內翻：尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內翻，而橈偏型很少后遺肘內翻。在

處理肱骨髁上骨折時，骨折遠端向后向尺側移位者采用矯枉過正、寧橈勿尺，甚

至可以人為地造成橈側骨質嵌插尺側稍分離。一旦發生盡早手術截骨矯正。

7功能鍛煉

非術患者功能鍛煉：早中期以腕、手指關節主動活動為主，去除固定后

應加強肘關節的自主鍛煉。（推薦級別：C）[23，24]

②手術患者在穩定內固定的基礎上，鼓勵術后早期開始患肢功能鍛煉，以肘

關節為主，肩、腕關節為輔；屈肘為主，伸肘為輔，兼顧旋前、旋后功能；主動

活動為主，4周后可酌情部分負重活動。(推薦級別：C)[25]

8辨證調護

8.1早期：注意觀察患肢手指的血液循環、疼痛、腫脹等情況。當患肢劇烈疼痛，

被動屈伸手指出現牽拉痛時應高度重視，預防Volkman缺血攣縮等嚴重并癥的發

生。

8.2中期：定期門診復查，根據X線片骨折愈合情況，選擇時機去除外固定。

8.3后期：加強肘關節主動功能鍛煉，促進功能康復；注意營養，多曬太陽，適

當補充鈣劑，逐漸日常生活自理。

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評分：19分）

說明

2014年，國家中醫藥管理局下達中醫臨床診療指南和治未病標準制修訂項目，

同時為落實好《2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項

目工作任務》，國家中醫藥管理局、中華中醫藥學會、中華中醫藥學會骨傷科分

會委托四川省骨科醫院兒童骨科積極開展肱骨髁上骨折《中醫骨傷科常見病診療

指南》項目的修訂工作（任務編號：SATCM—2015—BZ〔200〕），以期為肱骨髁上

骨折中醫藥臨床診療提供參考與規范，提高肱骨髁上骨折的中醫臨床診療水平，

促進中醫藥進步與發展。

1、臨床證據的檢索

檢索中國知網學術文獻總庫(CNKI)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、中國生物

醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫(Wanfangdata)、中國中醫藥文獻數據庫、中

國優秀博碩士學位論文全文數據庫、疾病診療數據庫、中醫病證診療標準數據庫、

PubMed、CochraneLibrary、EMBASE數據庫和國家食品藥品監督管理局(SFDA)數

據庫；檢索中國臨床試驗注冊中心()和美國臨床試驗注冊中心

(www．)中注冊的臨床試驗；檢索指南相關數據庫包括美國

國立指南庫（TheNationalGuidelineClearinghouse，NGC）(http:

//)、英國國家臨床卓越研究所NICE(NationalInstitute

forHealthandClinicalExcellence)（.uk/），蘇格蘭

院際間指南協作網（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）。

文獻檢索未設定語種限制及研究設計限制，截止日期為2015年10月31日。中

文檢索詞:骨折、肱骨髁上骨折。英文檢索詞:Fracture、Supracondylarfracture

ofhumerus。根據不同資料庫的特征分別進行主題詞聯合自由詞、關鍵詞進行綜

合檢索。

2、文獻評價

對所檢索到的每篇臨床文獻均按照以下方法分別作出文獻評價。

2.1臨床隨機試驗的評價：結合Cochrane偏倚風險評價工具評價，選出改

良Jadad量表評分大于等于3分的文獻作為指南的證據。

2.2非隨機臨床試驗的評價：采用MINORS條目評分。評價指標共12條，每

一條分為0-2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條針對有

對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；

2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻作為治療

性建議證據。

很多文獻標題是隨機對照，然內容實質是非隨機對照，如按就診順序分組等。此

類應歸入非隨機試驗。

如果存在明顯質量問題，如分類統計樣本例數與該組總樣本例數不符、理論分析

低劣、作者非臨床醫生的治療報道等，應直接排出，不必用量表評分。

2.3Meta分析的評價：可采用AMSTAR量表進行文獻質量評價。每個條目評

價結果可以分為“是”、“否”、“不清楚”或“未提及”三種，并給予計分，如“是”

為1分，“否”、“不清楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分0-4

分為低質量，5-8分為中等質量，9-11分為高質量。選擇5分以上文獻為證據。

3.證據評價分級和文獻推薦級別

3.1符合前述質量要求的臨床研究，可成為指南的依據：大樣本的隨機對照

試驗成果為高等級推薦的證據，小樣本的隨機對照試驗以及費隨機對照試驗的成

果成為次級或低強度推薦的證據。此外，也可依據文獻研究的成果經專家共識法

形成推薦意見。

表1文獻依據分級及推薦級別

中醫文獻依據分級推薦級別

Ⅰ大樣本，隨機研究，結果清晰，假A至少2項Ⅰ級研究結果支持

陽性或假陰性的錯誤很低

Ⅱ小樣本，隨機研究，結果不確定，B僅有1項Ⅰ級研究結果支持

假陽性和/或假陰性的錯誤較高

Ⅲ非隨機，同期對照試驗和基于古代C僅有Ⅱ級研究結果支持

文獻的專家共識

Ⅳ非隨機，歷史對照和當代專家共識D至少1項Ⅲ級研究結果支持

Ⅴ病例報道，非對照研究和專家意見E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結果支持

3.2文獻依據分級標準的有關說明：

3.2.1中醫臨床診療指南制修訂的文獻分級方法按照《ZYYXH/T中華人民共

和國中醫藥行業標準·中醫臨床診療指南編制通則》（送審稿）“證據分級及推薦

強度參考依據”中“汪受傳，虞舜，找下，戴啟剛，陳爭光，徐珊.循證性中醫

臨床診療指南研究的現狀與策略[J].中華中醫藥雜志,2012；

27(11):2759-2763.”提出的“中醫文獻依據分級標準”實施。

3.2.2推薦級別（或推薦強度）分為A、B、C、D、E五級。強度以A級最高，

并依次遞減。

3.2.3該標準的“研究課題分級”中，大樣本、小樣本定義為：

大樣本：≥100例的高質量的單篇隨機對照試驗報道或系統綜述報告。

小樣本：<100例的高質量的單篇

3.2.4Ⅲ級中“基于古代文獻的專家共識”是指古代醫籍記載、歷代沿用至

今、當代專家意見達成共識者。Ⅳ級中“當代專家共識”是指當代專家調查意見

達成共識者。Ⅴ級中的“專家意見”僅指個別專家意見。

4、指南工作組

2015年中醫臨床診療指南骨傷科專家指導組,組長：孫樹椿、朱立國；副組

長：劉軍、詹紅生；成員：王擁軍、楊海韻、林定坤、高書圖、譚遠超、王平、

李盛華、冷向陽、張曉峰、張俐、張軍、鄔波；秘書：于杰、馮敏山、潘建科、

洪坤豪。

《中醫骨傷科常見病診療指南?肱骨髁上骨折》2012年版起草人：高書圖，

等。

《中醫骨傷科常見病診療指南?肱骨髁上骨折（修訂）》起草人：周英,等。

《中醫骨傷科常見病診療指南?肱骨髁上骨折（修訂）》項目工作組：雙組長：

周英、孫燕（指導組長）；工作組成員單位及代表專家：四川省骨科醫院周英、

廣東省佛山市中醫院郭躍明、四川省眉山市中醫院竇樹林、福建省漳州市中醫院

莊志強、廣州省中醫院許樹柴、湖南省正大邵陽骨傷科醫院何東、廣東省廣州市

中醫院張斌、廣東省廣州市中西醫結合醫院焦鋒、福建省泉州市正骨醫院徐福東、

四川省中醫院黃勇；工作組其他成員：彭玉蘭、韋森、劉昕、鄧志強、葉家軍、

李曰文、劉曦慧、李晨陽、楊茂益；秘書：陳偉、肖元。

《中醫骨傷科常見病診療指南?肱骨髁上骨折（修訂）》（草稿）專家論證會：雙

組長：周英、孫燕；成員：郭躍明、竇樹林、莊志強、許樹柴、何東、張斌、焦

鋒、徐福東、黃勇。

5、起草和評審

《中醫骨傷科常見病診療指南?肱骨髁上骨折（修訂）》在文獻檢索、文獻評

價、證據推薦等前期工作的基礎上，依據德爾菲法的基本原則，起草問卷，由全

國各地的40名中醫骨傷科專家組成專家咨詢組，根據肱骨髁上骨折的中醫學特

點以及需要形成共識的主題進行2輪的問卷調查，對問卷進行統計分析，按照編

寫規則開展指南草稿的起草，將循證證據形成的推薦建議和專家共識形成的推薦

建議等技術內容納入，組織有關方面專家對技術內容進行充分論證，形成指南初

稿、編制說明等材料。

指南工作組將指南初稿向相關醫療機構、行業組織及專家學者等方面征求意

見，對反饋意見進行集中整理，討論確定是否采納并提出理由，修改完善形成了

指南初稿。

項目工作組組織評估小組（4人組成，包括臨床領域和方法學方面的專家，

項目工作組成員以外）對指南初稿、編制說明等材料進行評價提出所屬學科專家

評估小組評價意見，同時選取全國各地10個醫療機構作為評價單位（以三甲醫

院為主，包括不同類別、不同等級醫療機構），開展指南一致性評價。

6、本指南形成證據推薦過程中，工作組成員及參與論證的有關專家均考慮

了醫、患的觀點及選擇意愿，兼顧有效性、安全性和經濟性。

7、本指南計劃定期更新修訂。由本指南工作組通過循證醫學方法和專家共

識、專家論證等相結合的方式實行更新。

8、肱骨髁上骨折中醫臨床診療指南的修訂是國家中醫藥管理局、中華中醫

藥學會、中華中醫藥學會骨傷科分會委托四川省骨科醫院兒童骨科修定，經費由

中醫藥部門公共衛生服務補助資金資助。指南制定小組的所有成員均聲明，完全

獨立進行指南的編制工作，未與任何利益團體發生聯系。

中醫骨傷科臨床診療指南?肱骨髁上骨折

（修訂）

編號：SATCM-2015-BZ(200)

編制說明

立項單位：國家中醫藥管理局

項目負責部門：中華中醫藥學會

項目承擔單位：四川省骨科醫院

工作組成員：周英（四川省骨科醫院）

孫燕（湖南省正大邵陽骨傷科醫院）

二〇一六年六月

中醫骨傷科臨床診療指南?肱骨髁上骨折

修訂

編制說明

《中醫骨傷科臨床診療指南?肱骨髁上骨折（修訂）》項目于2014年12月由國家中醫

藥管理局立項，四川省骨科醫院承擔。按照《國中醫藥法監法標便函[2015]3號“關于印發

2015年中醫臨床診療指南和治未病標準制修訂項目工作方案的通知”》要求，中華中醫藥學

會組織成立了中醫骨傷科臨床診療指南專家指導組。經個人報名、骨傷科專家指導組協調后

于2015年2月底成立了肱骨髁上骨折（修訂）項目工作組。項目工作組按照統一要求，

主要的研究方案嚴格按照中華中醫藥學會制定的《中醫臨床診療指南制修訂技術要求（試行）》

及《中醫臨床診療指南制修訂評價方案（草案）》執行，開展了文獻研究（循證證據的檢索、

篩選，采用“中醫文獻依據分級標準”進行證據的評價、推薦）、兩輪專家問卷調查、專家

論證會、同行征求意見、臨床評價（方法學質量評價、臨床一致性評價）等工作，并在項目

工作組多次系統分析研究的基礎上，按照臨床診療指南編寫規則，原有指南《中醫骨傷科常

見病診療指南?肱骨髁上骨折》（2012版）的基礎上，完成了修訂指南的起草階段工作，形

成了《中醫骨傷科臨床診療指南?肱骨髁上骨折（修訂）》的草案，包括：范圍、術語和定義、

診斷、辨證、治療、功能鍛煉，以及參考文獻和說明等部分。經專家指導組審核后，報中華

中醫藥學會網上開展為期一個月的公開征求意見，在此基礎上，再形成送審稿。現就《中醫

骨傷科臨床診療指南?肱骨髁上骨折（修訂）》編制情況作如下說明。

（一）工作簡況

（1）任務來源

2014年，國家中醫藥管理局下達中醫臨床診療指南和治未病標準制修訂項目，同時為

落實好《2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目工作任務》，國家

中醫藥管理局、中華中醫藥學會、中華中醫藥學會骨傷科分會委托成都中醫藥大學非直屬四

川省骨科醫院兒童骨科積極開展《中醫骨傷科臨床診療指南?肱骨髁上骨折（修訂）》項目的

修訂工作（任務編號：SATCM—2015—BZ〔200〕）。根據國家中醫藥管理局政策法規與監督司

印發的《2015中醫臨床診療指南制修訂項目方案》（國中醫藥法監法標便函〔2015〕3號）

的要求，本研究方案嚴格按照中華中醫藥學會制定的《中醫臨床診療指南制修訂技術要求（試

行）》及《中醫臨床診療指南制修訂評價方案（草案）》執行。主要是基于循證醫學原則及中

醫文獻依據分級標準結合專家共識、專家論證、同行征求意見、臨床評價，對肱骨髁上骨折

中醫臨床診療指南進行系統的修訂，以期為肱骨髁上骨折中醫藥臨床診療提供參考與規范，

提高肱骨髁上骨折的中醫臨床診療水平，促進中醫藥進步與發展。

（2）工作組簡況

指南專家指導組：中華中醫藥學會成立中醫臨床診療指南專家總指導組，中華中醫藥學

會骨傷科分會成立專家指導組，專家指導組以國內知名專家孫樹椿和朱立國為組長、劉軍和

詹紅生為副組長，由對骨傷科常見病具有充分的了解和較高的治療水平且熟悉指南編制要求

的專家成員組成。專家指導組負責肱骨髁上骨折診療指南修訂工作的技術指導和項目執行督

導，制定指南修訂技術實施方案，指導指南工作組按照有關技術要求開展指南制修訂工作；

負責指南修訂工作質量管理，審核指南工作組提交的數據資料和技術文件；負責指南工作組

的組織與協調。

指南工作組：項目承擔單位(四川省骨科醫院兒童骨科)在中華中醫藥學會骨傷科分會專

家指導組的指導下，組織成立指南工作組。指南工作組實行雙組長制，由項目承擔單位四川

省骨科醫院兒童骨科周英主任中醫師及專家指導組推薦孫燕主任中醫師為組長，由熟悉肱骨

髁上骨折病種臨床診療及指南編制方法學的骨干成員組成。在專家指導組的指導下，指南工

作組長期負責肱骨髁上骨折中醫臨床診療指南的修訂工作，管理指南修訂工作經費的使用，

對指南修訂工作質量負責。工作組組成單位由四川省骨科醫院、廣東省佛山市中醫院、四川

省眉山市中醫院、福建省漳州市中醫院、廣州省中醫院、湖南省正大邵陽骨傷科醫院、廣東

省廣州市中醫院、廣東省廣州市中西醫結合醫院、福建省泉州市正骨醫院、四川省中醫院等

10家代表性醫院組成。具體工作組組成成員詳見表1.

表1項目工作組成員名單

序號姓名工作單位職稱職務

1周英四川省骨科醫院主任中醫師

2何東湖南省正大邵陽骨傷科醫院副主任中醫師

3郭躍明廣東省佛山市中醫院主任中醫師

4竇樹林四川省眉山市中醫院副主任中醫師

5莊志強福建省漳州市中醫院主任醫師

6許樹柴廣州省中醫院主任醫師

7王建嗣福建省泉州市正骨醫院副主任中醫師

8張斌廣東省廣州市中醫院主任醫師

9焦峰廣東省廣州市中西醫結合醫院主任中醫師

10黃勇四川省中醫院副主任醫師

11陳偉四川省骨科醫院醫師

12肖元四川省骨科醫院醫師

13彭玉蘭四川省骨科醫院主治中醫師

14韋森四川省骨科醫院副主任護師

15劉昕四川省骨科醫院副主任中醫師

16鄧志強四川省骨科醫院主治中醫師

17葉家軍四川省骨科醫院主治中醫師

18李曰文碩士研究生

成都體育學院運動醫學系

19劉曦慧碩士研究生

成都體育學院運動醫學系

20李晨陽碩士研究生

成都體育學院運動醫學系

21楊茂益碩士研究生

成都體育學院運動醫學系

22王梅碩士研究生

成都體育學院運動醫學系

雙組長

序號姓名工作單位職稱職務

1周英四川省骨科醫院主任中醫師

2孫燕湖南省正大邵陽骨傷科醫院主任中醫師

工作組（項目）秘書

序號姓名工作單位職稱職務

1陳偉四川省骨科醫院醫師

2肖元四川省骨科醫院醫師

（3）主要工作過程

1、文獻研究和前期準備

按照修訂的工作要求和專家指導組制定的技術實施方案，開展文獻研究和專家問卷調查

等工作，查閱收集相關古代文獻、現代文獻和國外文獻，運用循證醫學等方法，開展有關證

據的收集、篩選評價和分級，結合專家共識，形成證據推薦。

1.1文獻檢索

針對肱骨髁上骨折患者或人群、干預措施或暴露因素、結局指標等方面提取肱骨髁上骨

折有關主題詞及自由詞、關鍵詞。檢索范圍包括肱骨髁上骨折病名、診療技術、治法、方藥、

知名專家姓名等。檢索的病名包括古往今來肱骨髁上骨折的所有病名。檢索的數據庫包括國

內外數據庫。制定檢索策略，以主題詞結合自由詞的形式，由工作組討論檢其科學性、可行

性后，開展檢索。以計算機檢索為主，同時使用手工檢索。在確定檢索策略時，重視古代文

獻、名老中醫專家經驗、醫案醫話等相關文獻，將古代文獻有意義的部分納入研究中，將全

國本領域知名專家姓名作為檢索詞進行檢索，重視國際組織、政府、學術團隊發布的在臨床

與研究中廣泛應用的標準、指南、規范等。

1.4篩選文獻

篩選文獻按照下面的程序開展：制定一套明確的關于肱骨髁上骨折文獻納入與排除標準，

由雙人進行對文章進行篩選，保證過程的準確性。通過閱讀題目與摘要排除無關的文章。對

于符合標準文獻閱讀全文進行評估。

1.5證據評價、分級與推薦形成

1.5.1對所檢索到的臨床文獻按照以下方法分別作出文獻評價。

臨床隨機試驗的評價：結合Cochrane手冊(版本：5.1.0及以上版本)偏倚風險評價工

具評價(ROBtool)，選出改良Jadad量表評分大于等于3分的文獻作為指南的證據。

非隨機臨床試驗的評價：采用MINORS條目評分。評價指標共12條，每一條分為0-2分。前

8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條針對有對照組的研究，最高分共24分。

0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息。選

擇總分大于等于13分的文獻作為治療性建議證據。很多文獻標題是隨機對照，然內容實質

是非隨機對照，如按就診順序分組等。此類應歸入非隨機試驗。如果存在明顯質量問題，如

分類統計樣本例數與該組總樣本例數不符、理論分析低劣、作者非臨床醫生的治療報道等，

應直接排出，不必用量表評分。

Meta分析的評價：可采用AMSTAR量表進行文獻質量評價。每個條目評價結果可以分為

“是”、“否”、“不清楚”或“未提及”三種，并給予計分，如“是”為1分，“否”、“不清

楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分0-4分為低質量，5-8分為中等質量，

9-11分為高質量。選擇5分以上文獻為證據。文獻檢索、篩選和評價過程,在工作組審核后,

由兩名評價員獨立進行;如雙方意見不一致，通過協商解決或由第三方裁決。

1.5.2證據的分級

中醫臨床診療指南制修訂的證據分級方法按照《ZYYXH/T中華人民共和國中醫藥行業標準?

中醫臨床診療指南編制通則》（送審稿）“證據分級及推薦強度參考依據”中“汪受傳，虞舜，

找下，戴啟剛，陳爭光，徐珊.循證性中醫臨床診療指南研究的現狀與策略[J].中華中醫藥

雜志,2012；27(11):2759-2763.”提出的“中醫文獻依據分級標準”實施。符合前述質量要

求的臨床研究，可成為指南的依據：大樣本的隨機對照試驗成果為高等級推薦的證據，小樣

本的隨機對照試驗以及非隨機對照試驗的成果成為次級或低強度推薦的證據。此外，也可依

據文獻研究的成果經專家共識法形成推薦意見。而對于中醫證候分類的篩選、長期在臨床上

廣泛運用的病例報告和史料記載的療法、未經系統研究驗證的專家觀點和臨床試驗，應選用

專家共識的方法形成推薦意見，同時標明來源于“專家共識”。

表2文獻依據分級及推薦級別

中醫文獻依據分級*推薦級別

Ⅰ大樣本，隨機研究，結果清晰，假陽性或假陰性A至少2項Ⅰ級研究結果支持

的錯誤很低

Ⅱ小樣本，隨機研究，結果不確定，假陽性和/或B僅有1項Ⅰ級研究結果支持

假陰性的錯誤較高

Ⅲ非隨機，同期對照試驗和基于古代文獻的專家共C僅有Ⅱ級研究結果支持

識

Ⅳ非隨機，歷史對照和當代專家共識D至少1項Ⅲ級研究結果支持

Ⅴ病例報道，非對照研究和專家意見E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結果支持

*文獻依據分級標準的有關說明：

a.推薦級別（或推薦強度）分為A、B、C、D、E五級。強度以A級最高，并依次遞減。

b.該標準的“研究課題分級”中，大樣本、小樣本定義為：

大樣本：≥100例的高質量的單篇隨機對照試驗報道或系統綜述報告。

小樣本：<100例的高質量的單篇

c.Ⅲ級中“基于古代文獻的專家共識”是指古代醫籍記載、歷代沿用至今、當代專家意見達成共識者。Ⅳ

級中“當代專家共識”是指當代專家調查意見達成共識者。Ⅴ級中的“專家意見”僅指個別專家意見。

2、起草論證

在前期工作的基礎上，按照編寫規則開展肱骨髁上骨折中醫診療指南（修訂）起草，將

循證證據形成的推薦建議和專家共識形成的推薦建議等技術內容納入，組織有關方面專家對

技術內容進行充分論證，形成初稿、編制說明等材料。初稿起草完成后，將初稿、編制說明

等報送專家指導組論證，根據專家指導組意見修改完善，形成征求意見稿。

3、征求意見

將指南征求意見稿征求醫療機構、科研機構、教育機構、行業組織及專家學者等方面意

見，要注意征求基層單位的意見。征求意見的期限屆滿后，將反饋意見進行歸納匯總和研究

處理，形成意見匯總處理表，并根據反饋意見修改完善，形成指南（標準）評價稿。其中未

采納反饋意見的，應當說明理由。進行重大修改的，則再次征求意見。

4、評價及專家指導組審核

評價包括方法學質量評價及臨床一致性評價

4.1指南方法學質量評價

指南稿將被送至同行專家進行進一步評審。評審人員應是指南制定小組以外的獨立成員,

包括臨床領域和方法學方面的專家。評價工具可采用指南研究與評價工具II，評價員將就

推薦意見的合理性和用于實踐的可行性等方面進行判斷。

4.2指南的臨床一致性評價

指南工作組采用病例調查分析方法，在專家指導組指導下，選取不同地域10個以上醫

療機構作為評價單位，開展符合指南疾病診斷的住院病例觀察應用評價、適用性與合規性評

價。評價單位以三級醫院為主，同時應包括不同類別、不同等級醫療機構。病例選取時間范

圍原則上為近1年內，病例總數不少于200例并符合統計學要求。如無住院病例，可研究門

診病例，并保證病例數據的可溯源性。肱骨髁上骨折中醫診療指南應用評價病例調查表見附

件6。

本次指南制修訂一致性評分尺度：請根據所觀察指南實施情況與指南的一致程度（定性

評價），按百分比的評分標準，分別是：＞80為一致，60%～80%為比較一致，40%～59%為一

般，＜40%為不一致。當評價為“不一致”時，應分析并填寫不一致原因。

4.3專家指導組審核

評價工作完成并修改后，將指南草案、編制說明、意見匯總處理表及有關材料提交相關

專家指導組。專家指導組以會議形式進行審核，提出審核意見。

5、公開征求意見

指南（標準）通過專家指導組審核后，將指南（標準）草案、編制說明等通過中華中醫

藥學會網站等公開征求意見。公開征求意見的期限，一般為一個月。

6、送審

公開征求意見的期限屆滿后，工作組將反饋意見進行歸納匯總和研究處理，形成公開征

求意見匯總處理表，未采納反饋意見的，說明理由。工作組根據反饋意見進一步修改完善指

南（標準）草案，形成送審稿，并按照有關規定要求將指南（標準）送審稿、編制說明、意

見匯總處理表及有關材料提交全國中醫標準化技術委員會審查。

7、中醫標準化技術委員會審查

全國中醫標準化技術委員會按照有關規定要求組織進行審查。通過審查后，全國中醫標

準化技術委員會應當將審查意見反饋工作組。工作組將報批材料報送中華中醫藥學會。

8、審議發布

中華中醫藥學會組織對指南（標準）報批材料進行審議，提出是否同意發布的意見。擬

發布的報批材料，由中華中醫藥學會報送國家中醫藥管理局政策法規與監督司，經征求國家

中醫藥管理局各業務部門意見，報局領導審定。指南（標準）報批材料審定后，由中華中醫

藥學會編號發布，報國家中醫藥管理局備案。

（二）指南編制原則

目前，國際上許多專業機構及指南制定團體對臨床實踐循證性指南的開發進行了專門的

方法學研究，也形成了指南編制的原則。英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、美國醫療

保健研究與質量局(AHRQ)形成了系統的指南制定方法學支持,蘇格蘭院際間指南協作網

(SIGN)、新西蘭指南制定組(NZGG)制定了專門用于指南開發的手冊,都對指南制定方法與程

序進行了詳細介紹。世界衛生組織(WHO)也在綜合各個指南制定機構方法的基礎上發布了循

證性指南開發手冊。并且,國際上還成立了專門的指南研究和評價的國際協作組織(AGREE)

對指南開發與質量進行系統評估。指南制修訂的程序與方法，隨之不斷的發展與總結，越來

越趨向于一致。然而采用針對西醫疾病和西醫療法開發指南的模式制定中醫臨床診療指南，

存在一定的局限性，如中醫注重個體化診療，行之有效的中藥湯劑很難開展高水平的RCT

臨床試驗，中醫古獻證據級別較低等，均是制定高水平的、能夠反映臨床實際的、推薦行之

有效的治療建議的阻礙。因此,修訂的程序、方法、結構，是在借鑒國際上通用的臨床實踐

指南制定方法的基礎上,注重肱骨髁上骨折的中醫特色，既要保證科學性，又要符合中醫實

際。具體而言,本指南修訂遵循以下5項基本原則：

1.科學性

本指南的修訂應以保障安全、規范診療、促進交流為首要宗旨?？茖W性是開展指南修訂

的前提，也是保障指南修訂質量的基礎。本指南的修訂，均具有充分的依據，并得到行業內

的廣泛專家共識。且臨床診療指南的修訂原則是協商一致、公開透明,即標準是協商一致的

結果,其所有修訂程序均可記錄,可考核。

2.實用性

修訂肱骨髁上骨折的中醫臨床診療指南，應保證與相關國家標準和行業標準的協調性，

本指南屬于疾病診療的標準，其目的在于規范中醫藥臨床診療技術，促進醫療服務質量，幫

助臨床醫生和患者選擇最佳的治療方案和決策，取得更好的療效。因此，實用性是本指南編

制的重要原則之一。

3.先進性

隨著研究的不斷深入，指南制修訂的方法也不斷更新，因此，本指南的編制通過查閱

大量文獻，以期能夠體現最新的研究成果，利用當前最佳的循證證據。

4.符合中醫實際

基于中醫的特色以及中醫臨床研究現狀，本指南修訂在詳細介紹文獻證據檢索策略、質

量評價、證據級別形成推薦建議、判斷推薦強度的基礎上，對應用專家共識法形成推薦建議

進行了詳細的闡述，并提出基于專家共識法形成的推薦建議，指出其推薦強度應為有選擇性

的推薦。

5.規范性

本指南在研制過程中，均按照國家中醫藥管理局政策法規與監督司、中華中醫藥學會、

中醫臨床診療指南制修訂專家總指導組及骨傷科專家指導組的要求，主要遵循

《ZYYXH/T473-2015中華中醫藥學會標準·中醫臨床診療指南編制通則》、《中醫臨床診療指

南制修訂技術要求（試行）》以及已經頒布的各項相關標準、指南實施。所采用的技術方法，

包括文獻檢索和文獻評價方法、專家問卷調查方法、循證證據形成方法、專家論證會方法、

專家質量方法學評價方法、臨床一致性評價方法等，均按照國際比較公認，以及本團隊系統

研究形成、為《ZYYXH/T473-2015中華中醫藥學會標準·中醫臨床診療指南編制通則》、《中

醫臨床診療指南制修訂技術要求（試行）》所采納的方法進行。保證了本指南的研制方法，

包括技術方法及形成的指南規格體例、名詞術語、診療措施、語言文字等的規范性要求。

（三）古代和現代中外文文獻檢索

1.古代文獻檢索：

以肱骨髁上骨折，骨折病等為檢索詞，全面系統檢索中華藥典、中醫藥古籍數據庫、學

苑汲古高校古文獻資源庫等古籍數據庫，初篩可得到關于肱骨髁上骨折的古籍文獻。

2.國內外文獻檢索：

本著文獻檢索必須全面的原則選擇數據庫。檢索的數據庫主要包括：中國知網學術文獻

總庫(CNKI)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫

(Wanfangdata)、中國中醫藥文獻數據庫、疾病診療數據庫、中醫病證診療標準數據庫、PubMed、

CochraneLibrary、EMBASE數據庫。文獻檢索未設定語種限制及研究設計限制，截止日期為

2015年10月31日，手工檢索已找到文獻的相關參考文獻。中文檢索詞:骨折、肱骨髁上骨

折。英文檢索詞:、Fracture、Fracture、Supracondylarfractureofhumerus。SINOMED

數據庫采用主題詞“肱骨骨折”+副主題詞“治療”，and關鍵詞“GARTLAND”；其他數據庫

根據各數據庫特點，采用檢索關鍵詞“肱骨and髁上and骨折”and“GARTLAND”，制定

相應的檢索式。應用ENDNOTE文獻管理軟件自動去重后再人工去重。文獻的篩選和資料提取

由兩名人員獨立完成，如有不同意見，由雙方討論決定，必要時由第三人裁決。手工檢索補

充數據庫檢索缺失的全文。

國內外數據庫初檢1182篇相關文獻，剔重后需根據閱讀標題與摘要獲得可能符合納入

標準的文獻516篇，再通過審閱全文，嚴格執行納入標準與排除標準，可得到相關文獻63

篇，根據指南及全文內容，評價相關文獻，最終為指南推薦提供循證證據支持。(檢索流程

圖見

圖1)

知網：N=300篇，萬方：N=306篇：篇

pubmedN=232

生物醫學：N=289篇embase：N=129篇

中國臨床試驗注冊中心：N=0篇cochrane：N=26篇

國內數據庫獲得文獻總共篇數，N=895篇采用ENDNOTEX7去重，

國外數據庫獲得文獻總共篇數，N=387篇國內N=383篇國外N=133篇

根據納入標準和排除標準，閱讀全文，篩選文獻，系統

系統綜述，N=23篇，排除綜述:N=23篇；

隊列研究，N=29篇

非隨機對照研究，N=34篇

最終納入文獻，N=63篇

圖1檢索流程圖

（四）文獻納入、排除標準，質量評價表

1.文獻納入、排除標準

納入標準:兒童肱骨髁上骨折且按GARTLAND分型的文獻；2）GARTLANDⅠ型肱骨髁上骨

折患者，采用手法復位+夾板或鋼托外固定，閉合復位內固定術，尺骨鷹嘴骨牽引為治療措

施，且互為觀察組、對照組；3）GARTLANDⅡ型肱骨髁上骨折患者，采用尺骨鷹嘴骨牽引、

閉合復位內固定術、切開復位復位內固定為治療措施，且互為觀察組、對照組；4）GARTLAND

Ⅲ型肱骨髁上骨折患者采用閉合復位加內固定（內固定的方式不限）、手術切開復位加內固

定（內固定的方式不限）、尺骨鷹嘴骨牽引為治療措施，互為觀察組、對照組；3）研究設計

為隨機對照研究、非隨機對照研究、隊列研究（包括回顧性和前瞻性隊列研究）；6）文獻中

至少包含以下一項臨床指標：優良率、骨折愈合時間、肘內翻發生率、針道感染、住院時間。

7）無嚴重的血管神經損傷。

排除標準：①非同期對照的研究。②若作者及內容基本相同的論文同時出現在會議論文

和期刊中，則排除會議論文。③若作者及內容基本相同的論文多次發表，則排除發表時間偏

后的文獻。④依據患者入組時基線內容和試驗方案與對照治療方案判定為重復發表或涉嫌抄

襲的文獻。⑤非中、英文文獻

2.質量評價表見表3-6

表3Cochrane偏倚風險評估工具準則

偏倚風險評估等級

偏倚類型

低風險偏倚高風險偏倚不清楚

選隨機研究者在隨機序列產生過程中有隨奇偶數或出生日期；入院日期（或無充足的信息

擇序列機成分的描述。例如：利用隨機數周幾）等或者直接用非隨機分類法判定為以上兩

偏的產字表；利用電腦隨機數生成器；拋硬對受試者分類，如依據如下因素分種等級。

倚生幣；密封的卡片或信封；拋色子；抽組：醫生的判斷；病人的表現等

簽。

分配中央隨機（包括基于電話，網絡，藥分配信封無合適的保障（如沒有密無充足的信息

隱藏房控制的隨機）等。封，透明，不是隨機序列）；交替判定為以上兩

或循環等。種等級。

實研究無盲法或不完全盲法，但綜述作者判結局可能受盲法缺失的影響；對受無充足的信息

施者和定結局不太可能受盲法缺失的影響；試者和負責招募的研究者設盲，但判定為以上兩

偏受試對受試者、主要的研究人員設盲。有可能破盲，且結局可能受盲法缺種等級；未提

倚者施失的影響。及。

盲

測研究對結局進行盲法評價，但綜述作者判綜述作者判定結局可能受盲法缺乏無充足的信息

量結局定結局不太可能受盲法缺失的影響；的影響；進行結局的盲法評價，但判定為以上兩

偏盲法保障了結局的盲法評價，且不太可能可能已經破盲，且結局的測量可能種等級；未提

倚評價被破盲。受盲法缺失的影響。及。

隨結果結局無缺失數據；結局指標缺失的原結局指標缺失的原因可能與結局的報告里對隨訪

訪數據因不太可能與結局的真值相關；缺失真值相關，且缺失數量或原因在組或排除的信息

偏的完的結局指標在組間平衡，且原因類間不一致；對二分類結局指標，結不足以判定為

倚整性似；對二分類結局指標，結局指標的局指標的缺失比例同觀察到的事件以上兩種等

缺失比例同觀察到的事件的風險不的風險足以確定其對干預效應的估級；未提及。

足以確定其對干預效應的估計有臨計有臨床相關的影響；對于連續結

床相關的影響；對于連續結局指標，局指標，缺失結局的效應大小足以

缺失結局的效應大小不足以確定其對觀察到的效應引入臨床相關的偏

對觀察到的效應大小有臨床相關的倚；當有大量干預違背隨機分配時，

影響；缺失數據用合適的方法作了填應用“當作治療”策略來分析；缺

補。失數據用了不合適的填補方法。

報告偏倚可獲得研究方案，所有關注的預先申并非所有預先申明的主要結局都已無充足的信息

明的結局都已報告；研究方案不可報告；一個或多個主要主要結局指判定為以上兩

得，但發表的報告包含了所有期望的標使用了未事先申明的測量指標，種等級。

結果，包括那些預先申明的。方法或子數據集。一個或多個主要

結局指標未事先申明；綜述研究者

關注的一個或多個主要結局指標報

告不完全，無法納入Meta分析；研