病歷質量管理制度

一、監控組織

（-）設立醫院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主

要職責：

1.負責確立病歷質量管理目標；

2.對全院病歷質量進行全程監控；

3.對重大病歷質量問題進行研究處理；

4.對病歷質量進行督促檢查并提出改進意見。

（二）各科室成立病歷質量監控小組，科主任任組長，三至四名高年資主治

及以上醫師任質控醫師，護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室本科

室病歷質量，主要職責：

1.確立本科室病歷質量管理目標；

2.對本科室病歷質量進行全程監控；

3.對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見。

二、病歷書寫規范

（-）嚴格執行山東省衛生廳《山東省病歷書寫基本規范》（最新版）的有

關要求。

（二）病歷中紙張要統一，各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為

A4開紙，左邊預留裝訂線，宋體打印，并提交病案質量管理委員會討論，通過

后方可使用，病歷書寫規范中有明確規定的表格，打印時應按要求設計打印，不

得自行更改格式。

（三）打印病歷應符合衛生部《病歷書寫規范》（最新版）的相關要求。

（四）醫師在規定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供

的現病史的真實性簽字認可。在入院記錄最后的初步診斷的左邊，記錄“所述內

容記錄屬實，患者或家屬簽字，年月日"，或蓋有同等字樣的章。

（五）電子病歷應符合衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發【2010】

24號）的相關要求。

三、病歷質量控制標準

執行山東省衛生廳《山東省病歷書寫基本規范》（最新版）中的住院病歷質

量評價標準。

四、病歷質量控制范圍

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質量全程監控流程

（一）基礎教育質量控制

1.新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病歷書寫規范、病案質量評定標

準等有關內容的教學課程。

2.各科室由教學秘書或主管醫師對新入科室的實習生、進修生、研究生等講

解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

3.醫院每年組織一至二次全院性的病歷書寫規范講座。

（二）環節質量控制

主要由科室病歷質量監控小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質

量，使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形式過

程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等

內容。出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1.嚴格執行三級醫師負責制

（1）住院醫師嚴格按照衛生廳《山東省病歷書寫基本規范》的要求書寫病

歷。

（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。

在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病

歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

2.患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在二十四小時內填寫出院（死

亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否

齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分,

確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相

關病歷內容，按規定排列順利整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將

合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

3.科室病歷質量監控監控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并

糾正。

4.科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工

作。

5.醫院每季度定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規

定進行處罰。

（三）終末質量控制

1.醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師二至三人，任病案室專職“病

案質控員”，兼職或脫產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考

核工作。“病案質控員”的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高，也

有利于規范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫療糾紛的發生。工作期間由

病案室負責報考勤。

2.病案室控制人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在的問題填寫在病

案檢查通知單上，科室醫師在接到病案檢查通知單后，應在三個工作日內完善，

病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總

終末病案質控情況并及時通報。

3.各科室病歷質量監控小組定期或不定期抽查出院病歷。對自查中存在問

題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

4.病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。

（四）病歷質量控制流程圖

涔格三級工程師負責制合格病歷

住院病歷-------------?出科------>送病案室（檢查、評定等級）

質控醫師］L1?格

科室自簽字

質控護師」

昂當科室%善