呼吸系統疾病

肺炎江寧醫院張秀偉

第一節：概述

定義

肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥。WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位。分類解剖分類1.大葉性肺炎2.小葉性肺炎3.間質性肺炎大葉性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變為主常見致病菌為肺炎鏈球菌X線顯示節段性片狀密度增高影右中葉肺炎小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管性肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經支氣管→細支氣管→終末細支氣管→肺泡多繼發于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴張等病原體：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體、軍團菌X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影間質性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質為主的炎癥累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫病原體：細菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌

X線顯示為一側或雙側肺下部的不規則條索狀密度增高陰影。間質性肺炎病因分類更有利于臨床選用適當的抗菌藥物

病因分類

（一）細菌性肺炎1.需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等2.需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等3.厭氧桿菌

（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等

（三）非典型病原體：支原體肺炎、衣原體、軍團菌

（四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲霉、隱球菌等立克次體、衣原體、弓形體、原蟲及寄生蟲等（五）其他病原體所致肺炎：立克次體、弓形蟲、寄生蟲（六）物理、化學及過敏性肺炎

1.物理因素：放射線等

2.化學因素：刺激性氣體、液體等

3.過敏原顯示念珠菌絲和酵母的肺切片（PAS染色）

“SARS”

細菌性肺炎

最常見，占肺炎的80%近20年來病原菌的分布規律正在發生變化病原菌分布規律的變化肺炎球菌的比例不斷下降革蘭陰性桿菌的比例不斷增加：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌等新的病原菌肺炎的發生率逐年增加：軍團菌等非致病菌成為機會致病菌真菌發病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：發生環境的改變患病環境分類社區獲得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）醫院內獲得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）社區獲得性肺炎(CAP)定義：院外獲得/包括明確病原體感染入院后發病的肺炎社區獲得性肺炎(CAP)肺炎球菌（40%）革蘭染色陰性桿菌（20%）

流感嗜血桿菌、肺炎克雷白桿菌支原體、衣原體、病毒社區獲得性肺炎(CAP)診斷依據：新近出現咳嗽、咳痰/原有呼吸道疾病癥狀加重/出現膿性痰發熱肺實變體征和（或）聞及濕性羅音WBC>10*109/L或<4*109/LX線：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變和/或胸腔積液

1-4項中任何1項加第5項

除外非感染性疾病醫院內獲得性肺炎(HAP)定義：入院時不存在/48小時后在醫院發生包括:呼吸及相關性肺炎（VAP）/衛生保健相關性肺炎(HCAP)醫院內獲得性肺炎

(HAP)占全部院內感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌、不動桿菌等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）(HAP)醫院獲得性肺炎(HAP)診斷依據：

X線：出現新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床癥狀中的兩個或兩個以上發熱〉38℃血白細胞增多或減少膿性氣道分泌物VAP:復雜！注意鑒別診斷臨床表現常見癥狀：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數患者有發熱。體征：濕性羅音/診斷和鑒別診斷一.確定診斷必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區別開應把肺炎和其他類似肺炎的疾病區別開肺炎的鑒別診斷肺結核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤二.評估嚴重程度嚴重性取決于：1、局部炎癥程度2、肺部炎癥播散3、全身炎癥反應程度二.評估嚴重程度

IDSA/ATS于07年發表成人CAP處理指南，重癥肺炎診斷標準如下：主要標準：1.需要有創機械通氣2.感染性休克需要血管收縮劑治療次要標準：1.呼吸頻率≥30次/分2.氧合指數（PaO2/FiO2）≤2503.多肺葉浸潤4.意識障礙/定向障礙5.氮質血癥（BUN≥20mg/dL）6.白細胞減少（WBC<4*109/L）7.血小板減少（Plt<10*109/L）8.低體溫（T<36℃）9.低血壓，需要強力的液體復蘇符合1項主要標準或3項次要標準以上可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU。三.確定病原體目前常用采集標本的方法1.痰2.經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3.防污染樣本毛刷4.支氣管肺泡灌洗5.經皮細針吸檢和開胸肺活檢6.血和胸腔積液培養7.尿抗原試驗治療抗感染治療：肺炎治療的最主要環節青壯年和無基礎疾病的CAP：青霉素類、第一代頭孢菌素等老年人、有基礎疾病或需要住院的CAP：氟奎諾酮類、第二、三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯合大環內酯類HAP常選用第二、三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑，或碳青霉烯類重癥肺炎：廣譜的強力抗菌藥物，并應足量、聯合肺炎臨床穩定標準：T<37.8℃心率≤100次/分呼吸頻率≤24次/分血壓：收縮壓≥90mmHg呼吸室內空氣條件下動脈血氧飽和度≥90%或PaO2≥60mmHg能夠口服進食精神狀態正?？垢腥局委?2小時后進行療效評價

癥狀無改善，其原因可能有：藥物未能覆蓋到致病菌，或細菌耐藥特殊病原體感染：結核分枝桿菌、真菌、病毒等出現并發癥或存在影響療效的宿主因素非感染性疾病誤診為肺炎藥物熱預防加強體育鍛煉，增強體質減少危險因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲可注射流感疫苗。年齡大于65歲或不足65歲，但有心血管、肺疾病、DM、酗酒、肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗。

第二節：細菌性肺炎肺炎球菌肺炎（PneumococcalPneumonia）占CAP50%

病因及發病機制肺炎球菌屬革蘭陽性球菌，可寄生在正常人體的上呼吸道中上呼吸道免疫防御功能受損或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細菌進入下呼吸道，在肺泡內繁殖該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調，導致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎

病理分期:充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結構無破壞，不留纖維斑痕。少數病例由于機體反應性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機化性肺炎大葉性肺炎（灰色肝樣變期）臨床表現

誘因受涼、勞累等大多有上呼吸道感染的前驅癥狀

癥狀起病多急驟寒戰、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯征）發熱：高熱、伴寒戰，可呈稽留熱全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰胃腸道反應可類似急腹癥感染嚴重時可出現休克、ARDS及神經癥狀

體征急性發熱面容口周單純皰疹呼吸快、發紺有敗血癥者：皮膚及黏膜出血點、鞏膜黃染有腦膜炎者：頸強、病理性反射肺部體征：

早期－患側胸廓呼吸運動幅度減小，呼吸音減低中期－肺實變體征：語顫增強，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕羅音累及胸膜時有胸膜摩擦音

并發癥感染性休克胸膜炎、胸腔積液、膿胸肺膿腫

實驗室檢查血常規：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養及血培養：可以確定病原體PCR和熒光標記抗體檢測X線檢查：早期：肺紋理粗亂/受累肺斷肺葉模糊/大片炎癥浸潤陰影或實變影右中葉肺炎

診斷癥狀體征血常規胸片病原學

鑒別診斷干酪樣肺炎結核中毒癥狀低熱乏力痰找抗酸桿菌陽性胸片右上干酪性肺炎圖像：大片斑片影,密度不均,中間呈蟲蝕樣改變其他病原體所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白桿菌等急性肺膿腫肺癌右下肺癌X線類似肺炎；但無急性感染表現；血白細胞也正常；進一步檢查可協診。胸痛時應與滲出性胸膜炎、肺梗塞等鑒別有消化道癥狀時與急腹癥鑒別右側包裹性積液治療抗菌藥物治療首選：青霉素

對青霉素過敏者：紅霉素、林可霉素重癥患者：第一、二、三代頭孢菌素多重耐藥菌：萬古霉素

療程：通常為14天，或在退熱后3天停藥或改為口服，維持數日

支持療法臥床休息補充熱量、水分、蛋白質及維生素等

并發癥的處理若體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其他疾病懷疑膿胸患者，應積極排膿引流

感染性休克的治療補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調整糖皮質激素的應用：對病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應用激素糾正水、電解質和酸堿紊亂處理心衰

預后一般良好如由下列因素則較差年老，有心、肺等基礎疾病者有免疫缺陷者病變廣泛、多葉受累者有嚴重并發癥者

預防避免誘發因素目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的發病率明顯降低，保護期1～5年葡萄球菌肺炎（StaphylococcusPneumonia）

病因及發病機制多見于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細菌入血病菌可來源于呼吸道或血液分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類致病物質主要是毒素與酶致病力可用血漿凝固酶來測定耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現

病理多處肺實變、化膿及組織破壞形成單個或多發性膿腫氣囊腫

臨床表現起病急驟或隱襲寒戰、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀嚴重者可早期出現休克葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）對甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用萬古霉素新青II頭孢一代氨基糖苷類病情相對較輕但容易耐藥克雷白桿菌肺炎（KlebsiellaPneumonia）

病因及發病機制存在于人體上呼吸道當機體抵抗力降低時進入肺內多繼發于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院內感染耐藥菌株不斷增加，并且產生超廣譜酶細菌具有莢膜

病理大葉或小葉融合性病變，以上葉多見滲出液粘稠組織壞死、液化，形成單個或多發性膿腫

臨床表現起病急驟寒戰、高熱、胸痛痰為粘稠膿性，量多，帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀嚴重者可早期出現休克預后差右上肺膿腫

診斷臨床表現胸片病原學檢查治療原則為第二、三代頭孢菌素聯合氨基糖甙類抗生素肺炎支原體肺炎（MycoplasmalPneumonia）特點：1、常同時有咽炎支氣管炎和肺炎2、占肺炎10%、非細菌性肺炎1/33、兒童、青年人多發

病因及發病機制最小微生物之一通過呼吸道傳播吸附于呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細胞致病性可能與患者對病原體或其代謝產物的過敏反應有關

病理片狀或融合性支氣管肺炎、間質性肺炎和細支氣管炎

臨床表現起病較緩慢乏力、咽痛、納差、肌痛發熱：可持續2~3周陣發性、刺激性嗆咳咳少量粘液輔助檢查血常規：wbc：正?；蚵愿?，中性為主X線：各種形態的肺浸潤影，下葉多見

診斷臨床表現胸片：多種形態的浸潤影，呈節段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展血清學檢查：冷凝集實驗、支原體IgM抗體測定病原體培養治療首選：大環內酯類抗生素：紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素氟喹諾酮類：肺炎衣原體肺炎（ChlamydiaPneumonia）特點：1、常累計上下呼吸道2、聚集人群中流行

病因及發病機制專性細胞內細菌樣寄生物，屬于衣原體科。通過呼吸道傳播，也可通過污染物傳染。感染后免疫力很弱，易于復發。

臨床表現起病隱襲。臨床表現與支原體肺炎頗為相似。實驗室檢查白細胞正?；蛏愿?，血沉加快?？蓮奶怠⒀适阶拥戎蟹蛛x出肺炎衣原體。也可將呼吸道標本進行PCR檢查。早期可檢測血清IgM。X線表現單側、下葉