頸椎骨折合并頸髓損傷

2020-9-13頸椎局部解剖特點頸椎的椎骨頸部的韌帶椎間盤脊髓脊神經(jīng)椎動脈交感神經(jīng)頸部結(jié)構(gòu)頸椎結(jié)構(gòu)為脊柱中最小的椎骨，共七個.第1，2和7頸椎結(jié)構(gòu)形態(tài)特殊，第3.4.5.6頸椎為普通頸椎，錐體小，呈橢圓形，其上面的橫經(jīng)處有凹陷，上位頸椎嵌入下位頸椎的凹陷處，增加了頸椎的穩(wěn)定性。錐體相連的是椎弓，兩者共同形成錐孔。所有的錐孔相連構(gòu)成了椎管，脊髓容納其中.第一頸椎稱為鬟椎，第2頸椎稱樞椎，第7頸椎為隆椎。頸椎的椎骨連接（椎間盤，韌帶，前縱韌帶，后縱韌帶，黃韌帶或弓間韌帶）其他韌帶包括橫突間韌帶，棘間韌帶）顱骨與頸椎的相連（鬟枕關(guān)節(jié)，鬟樞關(guān)節(jié)，鬟樞關(guān)節(jié)韌帶）脊髓的解剖和生理脊髓的被摸（保護(hù)）外層—結(jié)締組織的硬膜中層—薄的蛛網(wǎng)膜內(nèi)層—貼于脊髓的軟膜脊髓膨大頸膨大，以C7最寬腰膨大—以腰4最寬.脊神經(jīng)前支{頸叢-C1-4神經(jīng)前支組成臂叢——C5-8,T1,T2神經(jīng)構(gòu)成后支：分布于骨，關(guān)節(jié)，皮膚。脊髓供應(yīng)（外動脈，內(nèi)動脈）脊椎脊髓的解剖簡要脊柱位于人體軀干部背側(cè)正中，是人體的中軸支柱，是由多塊脊椎骨，韌帶及椎間盤連接構(gòu)成，具有保護(hù)，支持，運動的功能.脊髓在椎管內(nèi)，基本成圓柱形，外有被膜，與脊柱彎曲相一致.脊椎的生長速度比脊髓快，致使脊髓節(jié)段與脊椎的完全對應(yīng)關(guān)系不一致。成人的一般推算方法，上頸段（C1-4）大致與同序數(shù)椎骨對應(yīng)，下頸段（C5-8）和上胸髓（T1-4）與同序數(shù)椎骨的上1節(jié)椎體平對。中胸髓（T5-8）與同序數(shù)椎骨的上兩節(jié)平對，下胸髓與同序數(shù)椎骨的上3節(jié)椎體平對。腰髓（L1-3）約平對第10-12胸椎范圍內(nèi)，骶髓核腰髓平對第一腰椎.脊髓損傷脊髓損傷是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)，功能障礙，造成損傷水平以下脊髓功能的障礙，導(dǎo)致正常運動，感覺和自主功能改變的損傷性疾病。分為外傷性（高處墜落，工傷，車禍，暴力，運動損傷等）和非外傷性（因脊柱，脊髓的病變，如腫瘤，結(jié)核，畸形等）脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，脊髓損傷是脊柱骨折或脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，多造成嚴(yán)重癱瘓致殘，頸髓C4以上損傷四肢受累則稱四肢癱.頸椎骨折定義：是直接或間接暴力作用于頸椎骨，關(guān)節(jié)及相關(guān)韌帶引起的損傷，常伴有脊髓結(jié)構(gòu)的損傷，頸椎骨折占全身骨折的5%-6%，脊柱骨折常可并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)的損傷。多見男性青壯年，多由間接外力引起，由高處跌落時臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發(fā)生骨折；少數(shù)由直接外力引起，如房子倒塌壓傷、汽車壓撞傷或火器傷。病情嚴(yán)重者可致截癱，甚至危及生命.頸椎骨折的分型及各型臨床表現(xiàn)頸上段骨折（頸1至頸處）多見于外傷病例，脊髓完全受損時，多死于現(xiàn)場，臨床所見病例多為不完全性脊髓損傷，臨床表現(xiàn)如下：運動障礙：四肢輕重不一的癱瘓，肌張力增高，反射亢進(jìn)及出現(xiàn)病理性反射。感覺障礙：以枕及枕后處明顯，面部亦可有感覺障礙.呼吸障礙：視嗝神經(jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆，嘔吐，呼吸困難或呼吸麻痹.頸中段骨折（頸4-頸6處）此段位頸椎外傷及頸椎病好發(fā)部位，，主要臨床表現(xiàn)為運動障礙：肱二頭肌，提肩胛下肌呈運動神經(jīng)元癱瘓.感覺障礙：多見于肩部及肩胛部，并常波及前臂橈側(cè)，有時可達(dá)拇指.反射：肱二頭肌反射多消失，肱三頭肌以下則亢進(jìn).頸椎骨折的分型及各型臨床表現(xiàn)頸下段骨折（頸7至胸1處）運動障礙：手指活動障礙及手部小肌肉萎縮，前臂肌群亦可累及.感覺障礙：多位于前臂及中指，以中小指多見，上肢及胸12平面以上可有感覺減退及消失.反射：肱三頭肌反射，橈反射及指屈反射可減退或消失.頸椎骨折脊髓損傷診斷1.詳細(xì)詢問受傷史，詢問的內(nèi)容應(yīng)包括受傷的時間，現(xiàn)場情況，受傷部位，受傷時的體位，暴力的性質(zhì)，就地處理的情況，搬運方法及所用工具.2.受傷部位局部疼痛或活動受限，四肢或雙下肢是否有感覺運動障礙.3.檢查時注意全身情況，如有顱腦，胸腹臟器損傷并發(fā)休克時，要先處理緊急情況，搶救生命.4.借助X線檢查，不僅在診斷上有必要，而且對骨折的分類，脊髓損傷程度，指導(dǎo)治療和估計療效上均很重要.治療目的及治療方法1.目的：恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，維持解剖復(fù)位，保護(hù)和改善神經(jīng)功能，防止畸形.2.方法.頸椎制動：妥善固定頸椎，采用軸線翻身法，一般選用顱骨牽引.藥物治療：包括腎上腺皮質(zhì)激素，常用地塞米松，甲潑尼松沖擊療法；脫水劑，如甘露醇；神經(jīng)營養(yǎng)藥如甲鈷胺等.全身治療：包括吸氧，保持呼吸道通暢；維持血液循環(huán)；維持水電解質(zhì)平衡；防治并發(fā)癥.手術(shù)治療：只能解除對脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，無法使損傷的脊髓恢復(fù)功能，手術(shù)的途徑和方式視具體情況而定.康復(fù)治療：高壓氧改善脊髓缺氧；早期肢體功能鍛煉，主要是改善全身各個關(guān)節(jié)活動度及殘存肢體肌力增強的訓(xùn)練，以及平衡協(xié)調(diào)動作和體位交換，轉(zhuǎn)移動作等，恢復(fù)患者的自理能力.甲潑尼龍沖擊療法(是指利用極短時間內(nèi)超過通常口服劑量約20倍的大劑量糖皮質(zhì)激素，充分發(fā)揮其抗炎及免疫一直效應(yīng)適應(yīng)癥：脊髓損傷8小時以內(nèi)的患者.禁忌癥：1妊娠期可能引起胎兒畸形2全身性真菌感染3對已知藥物成分過敏者4年齡小于13歲的兒童5.患有烈性傳染病的患者如結(jié)核病HIV，6.嚴(yán)重糖尿病患者.首劑沖擊量：30㎎/㎏加入100ml生理鹽水中15min快速滴注，完畢后暫停使用甲潑尼龍.使用生理鹽水500毫升靜滴45分鐘.維持劑量：脊髓損傷后3小時內(nèi)患者以5.4㎎/（㎏.h)維持23小時，脊髓損傷后3-8小時以5.4㎎/（㎏.h)維持47小時，在沒有并發(fā)癥的情況下.甲潑尼龍沖擊療法(是指利用極短時間內(nèi)超過通常口服劑量約20倍的大劑量糖皮質(zhì)激素，充分發(fā)揮其抗炎及免疫一直效應(yīng)注意事項：治療時間應(yīng)盡量避免在麻醉，昏迷，神智不清的情況下運用.準(zhǔn)備工作，了解患者有無消化道潰瘍，高血壓病，冠心病，糖尿病，感染性疾病等病史，建立兩條靜脈通道，保證輸液通暢.持續(xù)輸液，在首劑和維持治療間隙用生理鹽水維持靜脈通路.心電監(jiān)護(hù)：由于物質(zhì)和水鹽代謝紊亂，交感腎上腺神經(jīng)敏感性增強，治療期間可能會引起心律失常，甚至猝死。所以用藥開始至前三天內(nèi)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測.觀察并發(fā)癥

循環(huán)系統(tǒng)：代謝紊亂，水鈉潴留可引起高血壓消化系統(tǒng)：可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，常規(guī)使用護(hù)胃藥，如奧美拉唑.呼吸系統(tǒng)：可誘發(fā)嚴(yán)重肺部感染.電解質(zhì)紊亂：避免使用大劑量利尿劑誘發(fā)高血糖，注意監(jiān)測血糖，靜脈補液適當(dāng)胰島素對抗。預(yù)防其他部位的感染：精神方面：觀察患者有無失眠，新快感，抑郁等精神變化遠(yuǎn)期影響：骨質(zhì)疏松癥，股骨頭缺血性壞死.手術(shù)指針及手術(shù)方式1.脊柱骨折，脫位，有關(guān)節(jié)突交鎖者2.肌注骨折復(fù)位部滿意或仍有肌注不穩(wěn)定因素存在著3.影像學(xué)顯示有碎骨偏突出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者4.接湯平面不停上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者手術(shù)方式：上頸椎（C1-4）損傷，可采用枕頸融合內(nèi)固定術(shù)，鬟樞椎后路融合術(shù)下頸椎（C5-8）損傷，可采用后路開放復(fù)位，減壓或融合術(shù)及前路開放復(fù)位，減壓或融合術(shù).術(shù)前護(hù)理要點1觀察四肢活動情況，了解感覺平面有無上升.注意患者呼吸的改變.2觀察脊髓受壓的征象，在受傷的24-36小時，每隔2-4小時檢查患者的四肢的肌力，肌張力，痛溫觸覺等，以后每班至少檢查一次，并及時記錄患者感覺平面，肌張力，痛溫觸覺恢復(fù)情況.3檢查時發(fā)現(xiàn)患者有任何變化時應(yīng)立即通知醫(yī)生，以便及時進(jìn)行手術(shù)減壓.4心理護(hù)理：頸椎手術(shù)由于手術(shù)部位的特殊，患者擔(dān)心手術(shù)會影響說話、進(jìn)食，術(shù)后效果不滿意及疼痛等。極易產(chǎn)生恐懼焦慮，悲觀等心理反應(yīng)。護(hù)士要針對患者出現(xiàn)的心理反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理。向患者及家屬說明手術(shù)的必要性，介紹手術(shù)期間無痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及止痛方法，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，以良好的心理狀態(tài)配合治療。術(shù)前護(hù)理5

一般護(hù)理：術(shù)前一日洗澡，術(shù)日晨禁食水。6

術(shù)前訓(xùn)練：無論哪種術(shù)式，由于術(shù)中和術(shù)后的患者體位等特殊要求，必須在術(shù)前認(rèn)真訓(xùn)練，以使其適應(yīng)，避免因此而影響手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)。訓(xùn)練內(nèi)容包括：

床上肢體功能鍛煉：主要有上、下肢的伸屈，持重上舉及手足活動，這種訓(xùn)練既有利于術(shù)后患者的功能恢復(fù)，又可增加心搏量，從而提高患者術(shù)中對失血耐受力。

訓(xùn)練床上大小便：在床上進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，以減少術(shù)后因不能下床排便而發(fā)生尿潴留及便秘。俯臥位臥床訓(xùn)練：頸后路手術(shù)患者俯臥位的時間較長，易引起呼吸道受阻。術(shù)前必須認(rèn)真訓(xùn)練以便其能夠適應(yīng)，訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，開始每次10～30分鐘，每日2～3次，以后逐漸增至每次2～4小時，每日2～3次。術(shù)前護(hù)理

氣管食管推移訓(xùn)練：這種訓(xùn)練主要用于頸前路手術(shù)，因前路手術(shù)的入路是經(jīng)內(nèi)臟鞘(包在甲狀腺，氣管及食管三者外面)與血管神經(jīng)鞘間隙抵至椎體前方，術(shù)中需將內(nèi)臟鞘牽向?qū)?cè)，以暴露椎體前方(或側(cè)前方)術(shù)前教會患者用自己的2～4指在皮外插入切口側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙處，持續(xù)向非手術(shù)側(cè)推移，可以用另一手牽拉，將氣管推過中線，開始每次10～20分鐘，逐漸加至每次30～60分鐘，每日2～3次，持續(xù)3～4周。頸短體胖者應(yīng)加長時間，患者自己不能獨立完成時可由護(hù)士或家屬協(xié)助，這種訓(xùn)練可刺激氣管引起反射性干咳，護(hù)士必須向患者或家屬解釋其重要性，達(dá)不到要求，可致術(shù)中損傷大，出血多，影響手術(shù)正常順利進(jìn)行。如強行手術(shù)易引起食道或氣管損傷.術(shù)后護(hù)理1

必備物品：吸引器，氣管切開包，沙袋，氧氣，心電監(jiān)護(hù)，頸托。

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密切觀察病情：每半小時測KT，P，R，BP

1次，連測4h，改每1h測1次，平穩(wěn)后改2～4h測1次。脊髓神經(jīng)功能的觀察，每小時檢查一次，術(shù)后可能出現(xiàn)頸交感神經(jīng)節(jié)損傷癥（霍納綜合癥，患側(cè)瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球凹陷）

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密切觀察R，保持呼吸道通暢，術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率，節(jié)律及面色變化，必要時吸出呼吸道分泌物，痰液粘稠，喉頭水腫者予以霧化吸入。若患者出現(xiàn)乏力，嗜睡，惡心等癥狀時，要警惕睡眠呼吸暫停綜合癥的發(fā)生(即在睡眠時出現(xiàn)呼吸暫停或低通氣現(xiàn)象)發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，做好氣管切開和氣管插管的準(zhǔn)備。

4觀察傷口敷料及引流液的變化：正常情況下，術(shù)后24h內(nèi)切口引流液量應(yīng)少于100ml，若引流液過多，色鮮紅，切口敷料滲血多，周圍局部隆起，頸部增粗，患者自覺呼吸費力，提示有活動性出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并配合搶救。

術(shù)后護(hù)理

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觀察患者吞咽與進(jìn)食情況：前路手術(shù)24～48h后，咽喉部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，其吞咽與進(jìn)食情況應(yīng)逐漸改善，如疼痛反而加重則有植骨塊滑脫的可能，為防止植骨塊滑脫嚴(yán)格限制頸部活動，頭兩側(cè)置沙袋，翻身時保持頭，頸，肩，軀干成一條直線，至少2人翻身，1人扶頭、肩，另一個扶軀干、四肢，翻身時同步進(jìn)行。6術(shù)后體位護(hù)理：術(shù)后患者特別注意保持頸部適當(dāng)體位，稍有不慎即可引起意外，應(yīng)保持頸部自然中立位，切忌過屈，過伸，扭轉(zhuǎn)。頭頸部制動，尤其在24h內(nèi)，頭頸部應(yīng)盡量減少活動次數(shù)及活動幅度，頸部兩側(cè)各放置沙袋一只24h后改用頸圍，加以制動固定。

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預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥：脊髓損傷患者大多數(shù)截癱，術(shù)后需絕對臥床，故注意其并發(fā)癥如褥瘡、墜積性肺炎、血栓性靜脈炎、泌尿系感染等的發(fā)生。應(yīng)采取針對性預(yù)防措施，尤其對褥瘡的預(yù)防，做到勤觀察，勤按摩，定時擦洗和更換體位，拆線后指導(dǎo)患者帶石膏頸圍在床上坐起活動，再逐漸離床活動。

脊髓損傷并發(fā)癥的并發(fā)癥護(hù)理1.排尿功能障礙.2.腸道功能鍛煉.3.體溫調(diào)節(jié)障礙.4.壓瘡.5.靜脈血栓栓塞癥（脊髓損傷后癱瘓，患肢因血流緩慢及局部粘稠度增加可造成肢體或下肢靜脈血栓形成，出現(xiàn)靜脈回流受阻，術(shù)后發(fā)現(xiàn)肢體腫脹，或有腓腸肌或大腿肌肉壓痛等情況，應(yīng)懷疑深靜脈血栓形成，做深靜脈超聲檢查，查凝血酶，脊髓損傷的患者須高度警惕肺栓塞的形成，一般血栓形成1-2周內(nèi)發(fā)生，且多發(fā)生在久臥開始活動時，肺栓塞的典型癥狀有呼吸困難，胸痛，咳嗽，咯血）.六.呼吸道管理頸髓損傷后，可因延髓呼吸中樞受損或受刺激而時呼吸抑制，也可因膈神經(jīng)，肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運動受限或發(fā)生肺不張。同時，由于截癱患者長期臥床或呼吸機運動障礙，可引起肺部感染，常可導(dǎo)致死亡。術(shù)后肺部功能均較差，尤其高位截癱者，肋間肌及腹肌麻痹，僅靠膈肌呼吸，肺膨脹不全，更易發(fā)生肺炎或支氣管炎，預(yù)防措施如下：1.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練:吸氣訓(xùn)練，護(hù)士用手指輕壓患者緊靠胸骨下面的位置，幫助患者全身關(guān)注于膈肌吸氣動作；呼氣訓(xùn)練：護(hù)士用單手或雙手在上腹部施加壓力，在呼氣接近結(jié)束時突然松手，以代替腹肌的功能，幫助患者完成有效呼氣；扶助患者咳痰，患者置雙手于患者肋下部，在患者咳嗽時用手掌快速施壓，幫助患者將痰夜咳出，注意力