出院病歷歸檔管理規(guī)定范文1.引言本《醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病歷管理規(guī)定》旨在規(guī)范醫(yī)院在保障患者健康和提供有效醫(yī)療服務(wù)過程中的出院病歷管理工作，確保病歷信息的準(zhǔn)確、完整和保密性，以符合相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求。2.目標(biāo)本規(guī)定的制定，旨在實(shí)現(xiàn)出院病歷的安全、完整和便捷查詢，以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推動(dòng)醫(yī)院的規(guī)范化和信息化進(jìn)程。3.適用范圍本規(guī)定適用于醫(yī)院內(nèi)所有出院患者的病歷歸檔管理，包括門急診、住院和手術(shù)患者的病歷資料。4.病歷歸檔管理責(zé)任4.1院長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)病歷歸檔管理工作的決策監(jiān)督，確保符合法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。4.2醫(yī)務(wù)部門：負(fù)責(zé)制定和優(yōu)化病歷歸檔管理制度，進(jìn)行培訓(xùn)和監(jiān)督，確保執(zhí)行效果。4.3信息部門：負(fù)責(zé)建立和維護(hù)病歷數(shù)據(jù)庫，保障數(shù)據(jù)安全和完整性，提供查詢和統(tǒng)計(jì)服務(wù)。4.4醫(yī)生和護(hù)士：負(fù)責(zé)病歷的填寫和整理，確保信息準(zhǔn)確無誤。4.5病案室：負(fù)責(zé)病歷的收集、歸檔、保管，執(zhí)行借閱、歸還和銷毀流程，并編制歸檔目錄。5.病歷歸檔管理流程5.1病歷填寫：醫(yī)生按照規(guī)定填寫病歷內(nèi)容，包括病史、檢查、診斷和治療方案等，并簽字確認(rèn)。5.2病歷整理：護(hù)士根據(jù)醫(yī)生填寫的病歷和治療過程進(jìn)行整理，如整理頁次、貼條形碼等。5.3病歷歸檔：病案室按照日期、科室、編碼等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷進(jìn)行分類歸檔，并記錄在歸檔目錄中。5.4病歷借閱：醫(yī)務(wù)人員需填寫借閱申請(qǐng)，經(jīng)過科室、信息部門和病案室審批，憑授權(quán)文件借閱。5.5病歷歸還：借閱人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還病歷，并簽字確認(rèn)。5.6病歷銷毀：達(dá)到保留期限的病歷，經(jīng)合法程序進(jìn)行銷毀處理。6.病歷歸檔管理要求6.1病歷信息準(zhǔn)確：醫(yī)生需確保填寫的病歷信息無誤。6.2病歷信息完整：醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)填寫所有相關(guān)信息，不得刪改或遺漏重要信息。6.3簽字確認(rèn)：醫(yī)生和護(hù)士填寫后需簽字并注明日期和時(shí)間。6.4歸檔目錄管理：病案室需維護(hù)準(zhǔn)確的歸檔目錄，及時(shí)更新信息。6.5病歷存儲(chǔ)：病案室應(yīng)將病歷存放在安全的環(huán)境中，防止損壞或丟失。6.6病歷備份：定期對(duì)病歷進(jìn)行備份，以備不時(shí)之需。6.7病歷查詢：病案室應(yīng)提供快速的病歷查詢服務(wù)，便于醫(yī)務(wù)人員查閱。7.病歷歸檔管理監(jiān)督與檢查醫(yī)院將定期對(duì)病歷歸檔管理進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保各環(huán)節(jié)合規(guī)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行糾正和處理。8.結(jié)論本規(guī)定旨在確保出院病歷信息的準(zhǔn)確、完整和安全。所有科室、醫(yī)務(wù)人員、信息部門和病案室應(yīng)嚴(yán)格遵守，以保證病歷信息的安全可靠，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。出院病歷歸檔管理規(guī)定范文（二）一、目標(biāo)與適用范圍本規(guī)定旨在規(guī)范醫(yī)院出院病歷的歸檔管理，以確保病歷的使用、保存、檢索及保密工作得以順利執(zhí)行。所有出院病歷的管理活動(dòng)均需遵循本規(guī)定。二、歸檔程序1.病歷整理在病案室收到病歷后，首要任務(wù)是進(jìn)行整理。整理工作包括按照患者就診日期排序，以及依據(jù)科室、疾病類型、就診日期等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷進(jìn)行分類。2.歸檔編碼歸檔編碼用于對(duì)病歷進(jìn)行加密，以保障病歷的安全性和患者隱私。編碼應(yīng)遵循醫(yī)院的既定規(guī)則，通常采用病案號(hào)和患者姓名等信息進(jìn)行。編碼前需核對(duì)患者信息并確保與病歷一一對(duì)應(yīng)，以保證準(zhǔn)確性。3.存檔整理并編碼后的病歷應(yīng)妥善存放。存儲(chǔ)地點(diǎn)需具備干燥、通風(fēng)等適宜條件。病歷應(yīng)按編碼順序存放，同時(shí)保持存儲(chǔ)區(qū)域的整潔與安全。4.檔案保管歸檔存儲(chǔ)的病歷應(yīng)由專人保管，以確保其安全和完整性。保管期限依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)確定，通常為____年。在保管期內(nèi)，非特殊情況不得擅自取出檔案。5.病歷檢索病歷檢索旨在在需要時(shí)快速找到并提供相關(guān)病歷。檢索依據(jù)編碼進(jìn)行，可通過病案號(hào)或患者姓名進(jìn)行查詢。申請(qǐng)檢索需提供申請(qǐng)者身份及目的，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。6.病歷保密病歷保密是醫(yī)療單位的法定責(zé)任。在病歷歸檔管理中，應(yīng)強(qiáng)化保密措施，禁止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問和使用病歷。應(yīng)建立保密責(zé)任制度，對(duì)泄露和濫用病歷信息的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。三、執(zhí)行與監(jiān)督1.應(yīng)建立完善的病歷歸檔管理制度，確保規(guī)范執(zhí)行。2.病案室及相關(guān)科室需密切協(xié)作，確保病歷能及時(shí)、準(zhǔn)確歸檔。3.病案室應(yīng)定期檢查已歸檔病歷，以保證其完整性和準(zhǔn)確性。4.管理人員應(yīng)定期評(píng)估病歷歸檔管理工作，進(jìn)行績(jī)效考核并實(shí)施獎(jiǎng)懲。5.對(duì)涉及法律糾紛的病歷，應(yīng)按照法律規(guī)定妥善保存和處理，確保司法程序的正常進(jìn)行。四、違規(guī)處理對(duì)于違反本規(guī)定的行為，將采取相應(yīng)措施處理。對(duì)于違反病歷保密規(guī)定、虛假歸檔、擅自提取檔案等行為，將依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予紀(jì)律處分，并追究