降低微量泵更換血管活性藥安全隱患一、簡介血管活性藥——通過調節血管舒縮狀態改變血流灌注達到抗休克目的的藥物。常見有去甲腎上腺素、多巴胺、硝普鈉等，通常應用微量泵泵入，危重患者的使用率非常高。通常我們使用微量泵單泵泵入，在更換藥物時護士觀察到患者不同程度的存在血壓波動現象。尤其是對于血管活性藥敏感的患者，血壓的波動尤為明顯。血壓波動帶來的危害：對于休克、血壓低的的患者血壓的急劇下降降低腦腎的灌注，進而加重病情；對于存在出血風險的患者，短時間內收縮壓急劇升高可增加腦出血的風險。各種血壓的突然上升或下降均會嚴重威脅患者的生命，延長住院時間，增加致死率。對此現況進行科室調查發現：微量泵啟動延遲、靜脈通路少、藥量完畢更換泵入藥、同一條液路更換藥物時，護士換泵操作不規范等各種原因下，單泵換血管活性藥使血壓變化大高達70%。因此，調整更換方法和規范操作刻不容緩。查閱相關文獻后并在會議上學習、參考其他醫院經驗后，科室決定采用雙泵同時更換并稀釋泵人血管活性藥物,采取此項目改進后，血壓大幅波動現象發生率降低至7%，降低了93%。此項改進雖然增加了護士的更換環節和時間,但是降低了更換血管活性藥引起血壓波動的風險，保障患者安全。二、正文1背景危重癥患者通常會使用血管活性藥微量泵單泵泵入，在更換藥物時，血壓的波動對于休克、血壓低的患者血壓的急劇下降會加重病情，對于存在出血風險的患者，短時間內收縮壓急劇升高可增加腦出血的風險。全科醫護人員的調查和對升壓藥及降壓藥的數據收集分析后發現其去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）的影響較大（以NE明顯）。而微量泵啟動延遲；只有一條靜脈通路；藥量完畢更換泵入藥；同一條液路更換藥物時；護士換泵操作不規范等各種原因下，單泵換血管活性藥使血壓變化大高達70%。因此，調整更換方法和規范操作對于患者的安全來講十分重要。2目標通過推行項目改進，加強護士對血管活性藥更換時的認識和并加以重視，進一步規范更換泵入藥的操作，完善關于換泵流程，維持藥物持續泵入從而達到血流動力學穩定。因此本項目以調整工作方法，來提高患者使用血管活性藥物的安全性，達到危重患者血壓穩定的目的，從而提高患者救治成功率。3工作內容和實施步驟：制定項目改進工作進度表（下圖），并實施。3.1現況調查：制作查檢表（表1），進行調查。選取本周內正在使用過血管活性藥物的患者，調查結果顯示（表2）：單泵更換血壓波動的比例有73.33%，升壓藥影響血壓變化情況較大，發生率為100%，以血壓下降為主，發生率為80%（表3），降壓藥影響血壓較升壓藥小，發生率為60%（表4）。而升壓藥中去甲腎上腺素更換時變化較為明顯，發生率為100%（表5）。表1：單泵更換血管活性藥物調查表表2：更換微泵血管活性藥血壓變化情況表3：更換升壓藥影響血壓變化(n=15人次)表4：更換降壓藥影響血壓變化(n=15人次)表5：各藥物更換導致血壓變化的具體情況3.2科室討論進行原因分析：圖1：引起微泵換血管活性藥血壓變化常見原因根據魚骨圖原因進行分析，并進行真因驗證，得出主要因（圖1內紅圈所示）。根據主要因，進行解析（表6）。表6：要因解析原因發生頻次所占百分比累計百分比統一換泵管1324.07%24.07%藥量泵完畢換泵入藥1222.22%46.30%患者只有一條靜脈通路泵液916.67%62.96%在NE同一通路上的泵藥需要更換時916.67%79.63%微量泵故障35.56%85.19%微量泵啟動慢23.70%88.89%泵入藥物管路打折23.70%92.59%護士操作不規范23.70%96.30%靜脈回血11.85%98.15%對靜脈回血處理不當11.85%100.00%我們進行柏拉圖（圖2）分析，以80/20原則，由統計發現更換泵入藥和各種藥物液路管理不合理，靜脈通路較少時（合計79.63%）等，作為此次改善項目的主題。圖2：改善前原因分析的柏拉圖3.3制定改善對策并實施原因合并原因對策執行時間主要負責人執行人統一換泵管更換泵針影響血壓學習文獻、參考其他經驗2.23--3.2武麗萍藥量泵完畢換泵入藥培訓使用雙泵更換升壓藥泵針3.2--3.8全體患者只有一條靜脈通路泵液（PICC）其他藥物的速度影響血壓使用輸液泵維持常規液3.26.25全體常規液使用留置針輸液，泵入藥使用中心靜脈3.66.25全體在NE同一通路上的泵藥需要更換時同一液路泵相對速度穩定的的藥物3.66.25全體申請使用三腔中心靜脈4.12武麗萍首先進行文獻學習和向其他醫院、會議交流上學習，擬定采用《雙泵更換血管活性藥》，護理組長作為主要推進者，組織全科護士學習和實戰培訓雙泵更換血管活性藥（下圖為培訓現場）3.4實施中反饋分析：在全科實施此方案后發現，仍有其他因素導致血壓不穩定，如：泵入液路分配不合適；注射泵啟動不穩定等，對此進行分析后，又進行了改進。3.4.1液路的管理：血管活性藥使用單獨的三通，采用“T”型安裝，并用黑色和透明色分開標記2個管路。血管活性藥與泵速不會大變，不能推注的泵入藥在中心靜脈導管的側孔腔，且應在側孔腔的最前端。3.4.2注射泵的管理：更換時使用同一品牌注射泵。3.4.3對血管活性藥敏感的患者采取同時加減法進行雙泵更換：對于敏感者（換藥時血壓下降＞10mmHg）開啟泵，觀察平均壓（MAP）上升10mmHg，調節泵減半，如果MAP還上升，再減半。并將此方法寫進流程里。四產出和成果該項目已在科室內全面應用，自改進3個月后，成果匯報如下：1.20XX.3改進前，血壓變化大頻發的數量是33人次，改善后是3人次。改進3個月后，20XX.6年與20XX.3比較，安全事件發生率下降93.3％（表7）；不同血管活性藥安全事件都有明顯下降，去甲腎上腺素為86%，多巴胺為90%，硝普鈉為100%（表8）；表7：單泵和雙泵升壓藥血壓下降的情況表8：不同藥物血壓事件發生率（多發、頻發事件明顯降低）2.制定了《標準化液路管理圖示》（如下圖），也使得液路管理的更規范化。3.修訂了《血管