感控監督檢查制度1.前言為加強醫院的感染掌控管理，確保醫院環境的衛生與安全，保障服務對象的健康和安全，本規章制度旨在規范感控監督檢查工作，保障醫院感控管理的有效實施。2.背景感染掌控是醫院衛生管理工作的緊要構成部分，它涉及到醫院環境、設備、人員及服務對象等方方面面。為了全面了解和掌握感染掌控工作的實施情況，進行監督檢查是必需的。3.目的本制度的目的在于：—確保醫院各部門和人員依照感染掌控相關政策、法規和標準開展工作；—提高醫院感染掌控工作的效果，減少醫院感染發生率；—建立健全醫院感染掌控管理的監督機制；—連續改進感染掌控工作的質量和水平。4.范圍本制度適用于醫院全部部門和人員。5.職責和權限5.1醫院管理負責人：—負責訂立醫院感染掌控相關政策及工作指南；—監督檢查醫院感染掌控工作的實施情況；—供應必需的資源和支持，確保感控監督檢查的順利進行。5.2感控部門：—訂立感控監督檢查計劃，并報經醫院管理負責人批準后執行；—組織實施感控監督檢查，對檢查結果做出評估和分析；—供應檢查結果和建議，幫忙各部門改進感染掌控工作。5.3各部門和人員：—搭配感控部門開展監督檢查，供應必需的資料和幫助；—樂觀改進工作中存在的問題，加強感染掌控措施的落實；—認真整改感控監督檢查中發現的不合規問題，并定時上報整改情況。6.監督檢查流程6.1計劃訂立：—感控部門依據感染掌控工作的需要，訂立感控監督檢查計劃；—感控部門征求各部門看法，形成綜合計劃；—感控部門將計劃報經醫院管理負責人批準后執行。6.2檢查準備：—感控部門依據計劃準備相關文件、表格和工具；—提前通知被檢查單位，并告知檢查的時間、地方及注意事項；—檢查前，被檢查單位應做好準備工作，包含整理相關資料、備好記錄表格等。6.3檢查實施：—感控部門依照計劃對被檢查單位進行現場檢查；—檢查范圍包含醫院環境、設備、操作流程、感染掌控文化、員工培訓等方面；—感控部門可依據需要進行抽樣調查、隨機抽查等方式進行檢查；—檢查中發現的問題進行記錄，并現場提出改進建議。6.4檢查總結和報告：—感控部門對檢查結果進行整理、分析和總結；—提出改進建議，并形成檢查報告；—檢查報告包含被檢查單位的基本情況、檢查內容、檢查結果、問題整改情況等。7.監督檢查評估和整改7.1感控部門依據檢查報告對檢查結果進行評估：—對檢查結果合格的單位，予以確定和稱贊；—對檢查結果不合格的單位，提出整改要求和期限。7.2被檢查單位應按要求整改：—即使被檢查結果合格，仍要連續改進感染掌控工作；—被檢查結果不合格的單位應按要求整改，并在規定期限內上報整改情況。7.3感控部門對整改情況進行跟蹤督促：—跟蹤整改情況，確保整改措施的有效實施；—檢查部門可定期組織復查，對整改情況進行確認。8.監督檢查的頻率和周期8.1監督檢查依照計劃執行，具體檢查頻率和周期依據醫院情況和需要確定。8.2高風險科室和關鍵環節應加強檢查和監督頻率：—如手術室、重癥監護室、傳染病科室等。9.風險評估和連續改進9.1感控部門定期進行風險評估：—對醫院感染掌控工作中存在的風險進行評估，包含環境、設備、操作流程、人員管理等各個方面。9.2依據風險評估結果，訂立改進措施：—感控部門依據評估結果提出改進措施，并訂立改進計劃；—各部門依照計劃落實改進措施。9.3監督檢查結果作為風險評估的緊要依據：—感控部門在風險評估中充分考慮監督檢查的結果，針對性地進行改進和調整。10.違規行為處理對于感控監督檢查中發現的違規行為，醫院管理負責人將依據醫院相關規定進行處理，包含但不限于警告、紀律處分、辭退等措施。11.附則本規章制度經醫院管理負責人批準后執行，并不絕修訂和完善。12.責任落實醫院管理負責人負責本規章制度的實施和監督，并對規章制度的有效性負有最終責任。感控部門負責訂立和修訂本制度，并組織實