重大危險源監理旁站記錄（C-3-02）工程名稱氣候日期旁站監理的部位或工序旁站監理開始時間旁站監理結束時間施工情況機械設備使用情況施工機械是否準備調試好，是否運轉正常出現了那種機械事故采取了那種補救措施在哪個部位出現了暫停，暫停多少時間履職情況當班的技術、管理人員是否到崗當班的安全員、機械員是否到崗當班的特殊工種人員是否持證上崗施工方案實施情況采取了何種施工工藝是否按已批準的施工方案施工是否出現暫停施工情況暫停施工的部位、原因和時間其他情況安全交底防護用品監理情況1、監理工程師是否對旁站監理人員進行交底2、監理人員對施工單位提出哪些指令3、總監理工程師或監理工程師發出了哪些口頭指令4、監理工程師是否簽發了通知單5、總監理工程師是否簽發“工程暫停令”6、施工單位對監理指令指示通知有無回復7、監理單位現場代表對現場有何指示8、其他發現問題處理意見備注項目經理部（章）：安全員（簽名）：日期：年月日項目監理機構（章）：旁站監理人員（簽名）：日期：年月日總、分包單位資質證書、安全生產許可證查驗表（C-4）工程名稱：編號：致：（監理單位）我單位依據相關法律、法規及合同要求，現報上單位資格審查材料。請予以審查和批準。附件：承包單位資質材料；承包單位業績材料；3、單位專職管理人員及特種作業人員資格證和上崗證。承包單位（章）：項目經理（簽名）：日期：年月日專業監理工程師審查意見：監理工程師（簽名）:日期：年月日總監理工程師審核意見：項目監理機構（章）：總監理工程師（簽名）：日期：年月日注：本表一式四份，承包單位兩份，監理單位、建設單位各一份

安全生產管理人員、特種作業人員到崗履職查驗表（C-5）承包單位項目名稱項目安全管理組織姓名資質、資歷及崗位證書情況聯系電話筆記留存項目經理項目技術負責人專職安全管理人員特種作業人員分包單位安全管理組織姓名資質、資歷及崗位證書情況聯系電話筆記留存企業安全負責人安全部門負責人主管本項目安全負責人分包項目安全管理組織姓名資質、資歷及崗位證書情況聯系電話筆記留存項目經理項目技術負責人專職安全管理人員檢查情況記錄簽字填報說明：①本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份；開工前填報完畢。每月檢查一次，施工過程中如有變化，應重新填報本表，監理單位及時檢查；②監理工程師要審查本表所要求填報的內容是否符合相關法規要求，不符合要求時應發整改通知，并不得簽發開工令；③本表后應附承包單位的有關證書、證明材料及復印件，安全認證等材料，（監理單位保留）。監理通知回復單（C-6）工程名稱： 編號：致：（項目監理機構）我方接到編號為的監理通知單后，已按要求完成相關工作，請予以復查。附件：需要說明的情況施工項目經理部（蓋章）項目經理（簽字）年月日復查意見：項目監理機構（蓋章）總監理工程師/專業監理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。

工程材料、構配件、設備報審表（C-7）工程名稱： 編號：致：（項目監理機構）于年月日進場的擬用于工程部位的，經我方檢驗合格，現將相關資料報上，請予以審查。附件：1.工程材料、構配件或設備清單2.質量證明文件3.自檢結果施工項目經理部（蓋章）項目經理（簽字）年月日復查意見：項目監理機構（蓋章）專業監理工程師（簽字）年月日注：本表一式二份，項目監理機構、施工單位各一份。分包單位資格報審表（C-8）工程名稱： 編號：致：（項目監理機構）經考察，我方認為擬選擇（分包單位）具有承擔下列工程的施工或安裝資質和能力，可以保證本工程按施工合同第條款的約定進行施工或安裝。請予以審查。分包工程名稱分包工程量分包工程合同額合計附件：1.分包單位資質材料2.分包單位業績材料3.分包單位專職管理人員和特種人員的資格證書4.施工單位對分包單位的管理制度施工項目經理部（蓋章）項目經理（簽字）年月日審查意見：專業監理工程師（簽字）年月日審查意見：項目監理機構（蓋章）總監理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。施工組織設計/（專項）施工方案報審表（C-9）工程名稱： 編號：致：（項目監理機構）我方已完成工程施工組織設計/（專項）施工方案的編制和審批，請予以審查。附件：□施工組織設計□專項施工方案□施工方案施工項目經理部（蓋章）項目經理（簽字）年月日審查意見：專業監理工程師（簽字）年月日審核意見：項目監理機構（蓋章）總經理工程師（簽字、加蓋執業印章）年月日審批意見（僅對超過一定規范的危險性較大的分部分項工程專項施工方案）：建設單位（蓋章）建設單位代表（簽字）年月日注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。旁站記錄（C-10）工程名稱： 編號：旁站的關鍵部位、關鍵工序施工單位旁站開始時間年月日時分旁站結束時間年月日時分旁站的關鍵部位、關鍵工序施工情況：發現的問題及處理情況：旁站監理人員（簽字）年月日注：本表一式一份，項目監理機構留存。

監理通知單（C-11）工程名稱： 編號：致：（施工項目經理部）事由：內容：項目監理機構（蓋章）總/專業監理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。

監理報告（C-12）工程名稱： 編號：致：（主管部門）由（施工單位）施工的（工程部位），存在安全事故隱患。我方已于年月日發出編號為的《監理通知單》/《工程暫停令》，但施工單位未整改/停工。特此報告。附件：□監理通知單□工程暫停令□其他項目監理機構（蓋章）總監理工程師（簽字）年月日注：本表一式四份，主管部門、建設單位、工程監理單位、項目監理機構各一份。塔式起重機檢查表工程名稱旺德府·萬象時代花園一期設備名稱3#塔式起重機設備型號QTZ80（TC5610-6）設備生產廠家中聯重科股份有限公司出廠編號0201M776產權備案編號湘A3-T00501檢測日期使用登記日期驗收部位驗收要求結果塔式起重機結構部件、附件、連接件安裝齊全，位置正確

螺栓擰緊力達到技術要求，開口銷完全撬開

結構無變形、開焊、疲勞裂紋

壓重、配重的重量與位置符合使用說明書要求

基礎與軌道地基堅實、平整，地基和基礎隱蔽工程資料齊全、準確

基礎周圍有排水措施

路基箱和枕木鋪設符合要求，夾板、道釘使用正確

鋼軌頂面縱、橫方向上的傾斜度不大于1/1000

塔式起重機底架平整度符合使用說明書要求

止擋裝置距鋼軌兩端距離≥1m

行走限位裝置距止擋裝置距離≥1m

軌接頭間距不大于4mm，接頭高低差不大于2mm

機構及零部件鋼絲繩在卷筒上面纏繞整齊、潤滑良好

鋼絲繩規格正確，斷絲和磨損未達到報廢標準

鋼絲繩固定和編插符合國家及行業標準

各部位滑輪轉動靈活、可靠，無卡塞現象

吊鉤磨損未達到報廢標準、保險裝置可靠

各機構運轉平穩、無異常響聲

各潤滑點潤滑良好、潤滑油牌號正確

制動器動作靈活可靠，聯軸節連接良好，無異常

附著錨固錨固框架安裝位置符合規定要求

塔身與錨固框架固定牢靠

附著框、錨桿、附著裝置等各處螺栓、銷軸齊全、正確、可靠

墊鐵、鍥塊等零部件齊全可靠

最高附著點下塔身軸線對支承面垂直度不得大于相應高度2/1000

獨立狀態或附著狀態下最高附著點以上塔身軸線對支承面垂直度不得大于4/1000

附著點以上塔式起重機懸臂高度不得大于規定要求

驗收部位驗收要求結果電氣系統供電系統電壓穩定、正常工作、電壓（380±10﹪）V儀表、照明、報警系統完好、可靠

控制、操縱裝置動作靈活、可靠

電氣按要求設置短路和過電流、失壓及零位保護，切斷總電源的緊急開關符合要求

電氣系統對地的絕緣電阻不大于0.5MΩ

安全限位與保險裝置起重量限位器靈敏可靠，其綜合誤差不大于額定值的±5﹪

力矩限制器靈敏可靠，其綜合誤差不大于額定值的±5﹪

回轉限位器靈敏可靠

行走限位器靈敏可靠

變幅限位器靈敏可靠

超高限位器靈敏可靠

頂升橫梁防脫裝置完好可靠

吊鉤上的鋼絲繩防脫鉤裝置完好可靠

滑輪、卷筒上的鋼絲繩防脫裝置完好可靠

小車斷繩保護裝置靈敏可靠

小車斷軸保護裝置靈敏可靠

升降駕駛室乘人梯籠限位器靈敏可靠

駕駛室防墜保險裝置和避震器齊全可靠

環境與架空線最小距離符合規定

塔式起重機的尾部與周圍建（構）筑