全科醫師服務模式社區衛生

架構社區診所：民營機構管辦分離單線管理民營機構醫生合伙人–責任人聘用護士，心理咨詢師，理療師秘書，前臺診所–私人產業，

政府資助臺灣基層診所蔡文仁診所臺灣基層診所林恆立耳鼻喉科臺灣基層診所圖片來源:

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濟南市開展家庭醫生式服務的實踐與探索濟南市衛生局2012年7月8居民健康的“守門人”

—上海市徐匯區社區衛生改革與發展徐匯區衛生局

劉詩強2012年7月北京家庭醫生式服務之歷程北京市衛生局許峻峰2012年7月——這是第一次把基本醫療明確定義為對全體國民的公共服務（政府責任！建立分級診療模式，實行全科醫生簽約服務，將醫療衛生服務責任落實到醫生個人，是我國醫療衛生服務的發展方向十、效果評估（6～12個月）（耗資？）特點：人性化/綜合/連續/可及/協調主要任務：基層醫療+健康-慢性病管理為什么將吸引眾多醫生參與？問病開藥——首診轉診支付方式改革—涉及動力的關鍵環節四，通過簽約于醫療機構（或類似于HMO的大的民營保險機構）為GP找到責任人試點（地區/機構）對非試點的挑戰以病為本被動服務——以人為本主動服務如何使服務與醫患關系可持續發展？醫生合伙人–責任人為什么將吸引眾多醫生參與？“奉獻”必須，但成果的可推廣、可持續性？積極試點

開創全科醫生新時代顧湲首都醫科大學新醫改總目標—“健康中國2020”建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、方便、有效、價廉的醫療衛生服務。

強調：人人享有基本醫療衛生服務

——這是第一次把基本醫療明確定義為對全體國民的公共服務（政府責任！！！），作為一種基本人權！國務院《關于建立GP制度的指導意見》

到2020年，在我國初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，全科醫生與城鄉居民基本建立比較穩定的服務關系，基本實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生，全科醫生服務水平全面提高，基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求。保基本強基層建機制最突出體現人人享有家庭醫生GP制度核心建立分級診療模式，實行全科醫生簽約服務，將醫療衛生服務責任落實到醫生個人，是我國醫療衛生服務的發展方向GP執業方式和服務模式改革試點工作方案試點目標（2013）——探索改革GP執業方式，引導多種方式執業，推行建立契約服務關系確定GP服務保障范圍和服務費標準，加強服務質量監管，建立以按契約居民數獲得服務費為基礎的新激勵機制總結推廣試點經驗——建立GP首診制度和以家庭為單位的全科醫生簽約服務模式

(2011;2012-2013;2015;2020)工作要求（三）：探索創新，務求實效。

試點工作關系城鄉居民的切身利益和全科醫生制度的可持續發展，創新性強，試點地區既要解放思想，大膽探索，又要準確把握簽約服務的深刻內涵，不搞形式主義，制定切實可行的政策措施，切實以全科醫生簽約服務為切入點，推動全科醫生執業方式、支付方式、服務模式和診療制度的重大改革。制度中全科醫生（團隊）的收入回到以人為本的宗旨上來探索改革GP執業方式，引導多種方式執業，推行建立契約服務關系制度中全科醫生（團隊）的收入局部解剖學特點：因左髂總靜脈經腰椎前和右側髂總動脈之后通過，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受限“趨利行為”是生物天性/自然社會進化動力建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、方便、有效、價廉的醫療衛生服務。建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、方便、有效、價廉的醫療衛生服務。GP團隊：如何管理高血壓/糖尿病病人？一是為簽約居民提供約定服務，按年收取服務費；六、個體化隨訪復查計劃和實施強調：人人享有基本醫療衛生服務自由執業者（決策/職業生涯發展）以解決問題為目標的協調服務（針對各種健康需要/需求）口碑/宣傳身邊榜樣“切實以簽約服務為切入點”—

何為簽約服務？市場經濟的產物（供需雙方的約定）非強制性雙方平等規定雙方責權利

（提供服務—購買服務）≠“家庭醫生式服務”！為什么要簽約服務？

——全科醫療：身邊的健康管理服務者：健康/疾病一體化管理特點：人性化/綜合/連續/可及/協調服務對象：保持健康/治療疾病特點：無病/亞健康/小病/慢病

“自我醫療”

“久病成醫”尋求責任分擔者長期合作主動/求助全科醫生“守門人”的使命—守住民眾健康之門

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實現全民最大健康目標守住醫療保險之門

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實現衛生資源最大效益主要任務：基層醫療+健康-慢性病管理

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適應民眾和醫保的需要/需求GP執業方式改革可以選擇——多種方式執業多地點執業各類簽約人群按需提供服務按需組建團隊（編制？）職業生涯設計……醫生的執業制度與如何有效使用醫生這種最寶貴的醫療資源密切相關：只有當醫生不再是某一個醫療機構的私有財產時，才能最有效地使用醫生資源，最大限度地發揮其作用GP支付方式改革工資——

收入單位為主——

醫保為主服務費為主（人/次）—

管理費為主（人/年）其他：政府購買公衛服務

居民購買非約定服務回到以人為本的宗旨上來全科醫生→家庭醫生（團隊）支付方式改革—涉及動力的關鍵環節“趨利行為”是生物天性/自然社會進化動力二，全科醫生及行業協會的自我監管盲目奉獻——犧牲第一線操作者的利益，使其失去工作熱情和動力，導致背離大目標，為不科學的決策者取得錯誤的經驗埋單探索改革GP執業方式，引導多種方式執業，推行建立契約服務關系近年來,國外多項大規模的臨床試驗已經證實：ABI檢測是診斷外周動脈病(PAD)的有效、無創的手段；主要任務：基層醫療+健康-慢性病管理建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、方便、有效、價廉的醫療衛生服務。從城鎮走向農村：創新模式融于基本醫療中的臨床預防制度中全科醫生（團隊）的收入居民健康的“守門人”在不改變我國現有工資體系的情況下，通過簽約服務，可以吸引有能力的執業醫師選擇到基層從事全科醫學專業。GP團隊：如何管理高血壓/糖尿病病人？適應需求服務到位自由執業者（決策/職業生涯發展）建立分級診療模式，實行全科醫生簽約服務，將醫療衛生服務責任落實到醫生個人，是我國醫療衛生服務的發展方向制度中全科醫生（團隊）的收入300-1000元/人/年？(2011;2012-2013;2015;2020)可能的風險規避途徑包括：《GP制度》：“社區”→“城鄉基層”制度中全科醫生（團隊）的收入簽約服務使全科醫生與醫保部門也結成同盟，使醫保部門在費用控制及提高醫保資金使用的成本-效益方面的目標得到真正實現。醫生與病人之間基本上是一對一關系，是非常個性化的服務。以解決問題為目標的協調服務（針對各種健康需要/需求）（臨床+健康管理）以病為本被動服務——以人為本主動服務支付方式改革—涉及動力的關鍵環節“支付”不能不談/緩談“奉獻”必須，但成果的可推廣、可持續性？“趨利行為”是生物天性/自然社會進化動力大多數人要趨利/靠利益推動科學合理的政策/頂層設計：利益兼顧，統一盲目奉獻——犧牲第一線操作者的利益，使其失去工作熱情和動力，導致背離大目標，為不科學的決策者取得錯誤的經驗埋單回到以人為本的宗旨上來醫生價值及其體現鑒于生命與健康的重要性，醫生應是最優秀的專業人才。考慮到培養一個醫生的時間和費用/醫生職業本身面臨的挑戰、風險和責任/需要吸引最優秀的人才，醫生崗位需要得到非常優越的經濟補償和社會尊重醫生與病人之間基本上是一對一關系，是非常個性化的服務。醫生收入更適合采取計件制而非工資制，不然醫生缺乏多接收病人的動力。計件的計算單位可以不同，如：按服務次數計算，或按服務人數、月數計算（數量包含質量）需要將醫生的收入限定在醫療服務本身醫生本身是自己的老板時，其收入與提供的醫療服務數量和質量之間緊密聯系

經濟學概念：激勵相容

新醫改能否成功的根本，就在于能否成功重建醫療機構及醫生的激勵機制，實現各方利益的“激勵相容”，使得那些符合患者利益的做法，也符合醫療機構及醫生的利益——使醫療機構及醫生在追求自身利益的同時，也最大化地實現患者利益

制度中全科醫生（團隊）的收入一是為簽約居民提供約定服務，按年收取服務費；二是為非簽約居民提供門診服務，按項目收取服務費；三是為簽約居民提供非約定服務，按規定獲得補償。其中按簽約居民數收取服務費將成為主要收入渠道。簽約居民服務費構成一般居民：醫保80%

政府（公衛）10%100-200元/人/年？個人10%特殊群體：？？——多樣化如：醫保30-50%

單位/個人50-70%300-1000元/人/年？個人投入有助于保持關系、加強同盟、有效利用資源簽約服務可以有效提高全科醫生的收入水平。在不改變我國現有工資體系的情況下，通過簽約服務，可以吸引有能力的執業醫師選擇到基層從事全科醫學專業。特別是在目前工資體制與學歷、職稱等密切相關的情況下，通過簽約服務，有望在基層醫療體系中真正建立多勞多得、優勞優得的收入分配機制當簽約制度試行較為成熟時，可以實行簽約居民的住院與門診費用統一由全科醫生管理，這樣更有利于全科醫生醫保與健康守門人作用的發揮——Capitation!簽約服務使全科醫生與醫保部門也結成同盟，使醫保部門在費用控制及提高醫保資金使用的成本-效益方面的目標得到真正實現。這種契約要求醫生成為醫保經費的守門人，讓他們了解自己簽約居民每年醫療費用的總額，要求他們減少費用浪費，并保護自己的簽約者少患病、不患病或使其慢性病得以穩定控制不致拖大（例如高血壓糖尿病不致發展成為心腦血管病或尿毒癥等耗資巨大而效果甚差的嚴重合并癥），這樣醫生可以從自己簽約對象每年結余的費用中獲得獎勵，從而實現醫保、醫生乃至居民的“多贏”。

GP服務模式改革問病開藥

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首診轉診治病救人

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健康疾病一體化管理以病為本被動服務——以人為本主動服務綜合、連續、協調、可及……口號？內涵？水平/態度/能力↑↑↑全科醫生團隊的社區慢性病管理醫患關系相對固定：

“責任醫生”；“注冊病人”熟悉、信任、伙伴-盟友（醫患一體）以解決問題為目標的協調服務（針對各種健康需要/需求）融于基本醫療中的臨床預防我國現行慢性病管理服務與費用支付公衛項目支持慢性病管理篩查建檔+隨訪教育（經費/公衛標準）GP團隊專科后盾臨床服務醫保支持看病/改善癥狀百姓需求小部分基本醫療/臨床標準綜合/連續/協調/可及全-專結合人-病兼管醫患互動責任共擔費用節省健康改善（經費）大部分慢性病管理特點管人溝通全方位個體性持續性（進展）事無巨細……慢病管理項目實施的3個目標—如何盡可能多地發現病人/高危者？

—撒網/播種如何把這些人變成自己的“粉絲”？

—建立關系如何使服務與醫患關系可持續發展？

—長期維護每案必究的4問：什么原因使我碰到了他？

—他的需求我能夠幫他做些什么？

—我的應對他可能存在什么誤區？

—他的謬誤我怎么才能令他信服？

—我的魅力GP團隊：如何管理高血壓/糖尿病病人？一、門診新病人的篩檢評估

（全面：血壓血糖/合并癥/危險因素/遵醫行為）二、門診老病人的隨訪管理三、患病人數累計登記隨訪四、個體化病人教育五、個體化治療方案六、個體化隨訪復查計劃和實施七、協調專科服務與提供／協助轉診八、醫患充分溝通九、個體化需求應對十、效果評估（6～12個月）（耗資？）慢病監測：臨床實用工具（部分）頸圍（上半身脂肪，M=40.5cm，F=34.2cm）

大血管雜音（頸動脈）足背動脈搏動抑郁狀態初評尿微量白蛋白臥床病人大腿周徑測量……局部解剖學特點：因左髂總靜脈經腰椎前和右側髂總動脈之后通過，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受限重點看左腿！踝臂指數（ABI）可廣泛應用美國心臟協會(AHA)強調，無癥狀動脈粥樣硬化者是未來發生心血管事件的高危人群，應做好一級預防，并建議使用無創、簡便、可診室應用的篩查方法近年來,國外多項大規模的臨床試驗已經證實：ABI檢測是診斷外周動脈病(PAD)的有效、無創的手段；ABI異常是心、腦血管事件和死亡率的強有力的預測因子。ABI的臨床應用價值在國外已得到廣泛認可擴大覆蓋：個體-群體相結合的方法口碑/宣傳身邊榜樣吸引更多個體-小群體各種組織及日常活動牢固掌握大群體（病人/高危/健康人）適應需求服務到位小眾（臨床）

大眾（公衛）

從有需求的個體切入

產生效果與凝聚力GP-橋梁GP診療制度改革家庭醫生制（醫保守門人）與醫院/專科醫生關系與養老體系關系與社工體系（民政）關系……多重重要社會角色簽約服務的風險及其規避簽約服務賦予醫生個體更多的責任和權力，這種責任和權力可以通過個體開業或簽約于某個醫療機構來實現。其中，個體開業若成為全科醫生選擇的主要方式，則與我國多年來的醫療執業模式（機構開業）差別較大，在服務質量監管及全科醫生服務的責任風險等方面可能出現較多問題。可能的風險規避途徑包括：一，醫患間的委托–代理關系有利于實現簽約居民對醫生的監督（直接敏感，用腳投票）二，全科醫生及行業協會的自我監管三，通過購買賠償保險來降低醫療風險四，通過簽