呼吸系統常見癥狀及體格檢查咳嗽與咳痰（Cough&Expectoration)2024/12/82病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病胃食管反流病中樞神經因素2024/12/83發生機制

呼吸道粘膜其他器官延髓咳嗽中樞迷走N舌咽N三叉N喉下N膈N脊髓N咽肌聲門膈肌其他呼吸肌咳嗽動作2024/12/84咳痰

氣管與支氣管的分泌物或肺泡內的滲出物刺激因子：生物，物理，化學，過敏呼吸道內分泌物增加充血、水腫、毛細血管通透增加、腺體分泌增多痰液組成滲出物（含RBC，WBC，巨噬，纖維蛋白）粘液與漿液吸入塵埃，組織壞死物，微生物2024/12/85臨床表現咳嗽性質：干性（dry）與濕性（moist/wetcough）咳嗽時間與節律突發性，發作性，長期慢性(過敏，PNDS，GERD)加重因素，如清晨與夜間，某特定環境咳嗽音色嘶啞聲，金屬音調，雞鳴樣聲，低微或無聲痰性狀與量性質：粘液性，漿液性，膿性，血性，臭味痰量：少量，中量，大量分層：上層，中層，底層顏色與粘稠度：翠綠色，白色，粉紅色…2024/12/86伴隨癥狀發熱胸痛呼吸困難大量膿痰咯血杵狀指哮鳴音鼻塞（經常鼻后滴漏或清喉）心窩部燒灼感、反酸、飯后明顯2024/12/87問診要點發病性別與年齡咳嗽程度、音色與影響因素咳嗽伴隨癥狀特殊職業治療效果吸煙與粉塵接觸史2024/12/88咯血

（Hemoptysis)2024/12/89定義

喉及喉以下呼吸道及肺任何部位的出血，經口腔咯出鑒別病癥口腔出血鼻腔出血咽部出血嘔血2024/12/810咯血與嘔血定鑒別要點咯血嘔血病因支氣管與肺/心臟胃/十二指腸/肝/膽道出血前癥狀喉癢,胸悶,咳嗽上腹不適,惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅暗紅，有時鮮紅血中混合物痰，泡沫食物，胃液反應堿性酸性黑便常無有出血后痰色血痰數日無痰2024/12/811病因支氣管疾病常見：支擴，支氣管肺癌，支氣管結核，慢支肺部疾病常見：肺結核，肺炎，肺膿腫其他：肺淤血，肺栓塞，真菌與寄生蟲，轉移癌（絨毛膜癌，惡性葡萄胎，睪丸畸胎瘤），肺出血-腎炎綜合征，肺含鐵血黃素沉著癥，肺血管瘤心血管疾病二尖瓣狹窄，某些先心其他常見：血液病，出血性傳染病，風濕病，子宮內膜異位癥2024/12/812臨床特點年齡：青壯年；＞40歲，重度吸煙者咯血量小量：<100ml/d中量：100~500ml/d大量：>500ml/d或一次咯血100~500ml顏色與性狀鮮紅色鐵銹色磚紅色膠凍樣漿液性粉紅色泡沫樣粘稠暗紅色血痰2024/12/813伴隨癥狀發熱胸痛嗆咳膿痰杵狀指皮膚粘膜出血黃疸2024/12/814問診要點確定是否咯血發病年齡與咯血性狀咯血量伴隨癥狀個人生活史用藥史，如抗凝劑全身出血傾向與黃疸2024/12/815胸痛

（chestpain)2024/12/816定義胸痛(chestpain)是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數由其他疾病引起。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕重程度不完全一致。2024/12/817病因與發病機制引起胸痛的原因主要為胸部疾病。常見的有：1.胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發性骨髓瘤、急性白血病等。2.心血管疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)、二尖瓣或主動脈瓣病變、急性心包炎、胸主動脈瘤(夾層動脈瘤)。3.呼吸系統疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。4.縱隔內臟器疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤、食道疾病等。5.神經肌肉痛多于患者精神緊張或神經官能癥有關，特點為部位不固定，多變。肌肉痛有時與呼吸運動有關。還有脊神經根炎所致的胸痛。2024/12/818臨床表現1.發病年齡青壯年；40歲以上2.胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現；帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水泡沿一側肋間神經分布伴有劇痛，且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現。心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區或劍突下，可向左肩和左臂內側放射，甚至達無名指與小指，也可放射于左頸及面頰部，誤認為牙痛。夾層動脈瘤引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側腹股溝和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸側部；肺尖部肺癌(肺上溝癌)引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內側放射；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后。2024/12/8193.胸痛的性質胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛。肋間神經痛為陣發性灼痛或刺痛。心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐怖、瀕死感。氣胸在發病初期有撕裂樣疼痛。胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛。夾層動脈瘤常呈突然發生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛。肺梗死亦可以突然發生胸部劇痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發紺。2024/12/8204.疼痛持續時間陣發性多為平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛。持續性多為炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛。如心絞痛發作時間短暫(持續1～5min),而心肌梗死疼痛持續時間很長(數小時或更長)且不易緩解。2024/12/8215.影響疼痛因素主要為疼痛發生的誘因、加重與緩解的因素。心絞痛發作時間可在勞力或精神緊張時誘發，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于1～2min內緩解，而對心肌梗死所致疼痛則服上藥無效。食管疾病多在進食時發作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。2024/12/822伴隨癥狀1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)發熱，常見于氣管、支氣管和肺部疾病。2.胸痛伴有呼吸困難，常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。3.胸痛伴咯血，主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。4.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克時，多見于心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。5.胸痛伴吞咽困難，多提示食管疾病，如反流性食管炎等。2024/12/823問診要點1.一般資料

包括發病年齡、發病急緩、誘因、加重與緩解的方式。2.胸痛表現包括胸痛部位、性質、程度、持續時間及其有無放射痛。3.伴隨癥狀包括呼吸、心血管、消化系統及其他各系統癥狀和程度。2024/12/824呼吸困難（Dyspnea)2024/12/825特點：呼氣費力，呼氣時間延長腋中線第8肋間有無胸壁壓痛，皮下氣腫胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克時，多見于心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。引起胸痛的原因主要為胸部疾病。從一側到另一側，從前到兩側再到背部對稱進行。支氣管內有黏稠的分泌物。移動范圍6~8cm癔癥：呼吸淺快，嘆息樣呼吸夾層動脈瘤常呈突然發生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛。影響疼痛因素主要為疼痛發生的誘因、加重與緩解的因素。酸中毒：尿毒癥，糖尿病酮癥呼吸系統常見癥狀及體格檢查見于細支氣管炎、肺炎。類似哨音、笛音、飛箭音，吸氣末最清楚。定義：

主觀－空氣不足、呼吸費力 客觀－呼吸活動用力

嚴重者有張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、紫紺呼吸頻率、深度、節律改變

2024/12/826病因呼吸系統疾病：通氣、彌散、V/Q失調氣道阻塞肺臟疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病神經肌肉疾病膈肌運動障礙心血管系統疾病心力衰竭心包壓塞與心包炎原發性肺動脈高壓中毒神經精神因素血液病2024/12/827肺源性呼吸困難類型吸氣性特點：吸氣顯著費力，三凹征原因：大氣道阻塞呼氣性特點：呼氣費力，呼氣時間延長原因：肺泡彈性減弱，小氣道阻塞混合性特點：吸氣及呼氣均感費力原因：肺部廣泛病變，呼吸面積減少2024/12/828心源性呼吸困難：左心衰竭原因：肺淤血，肺泡彈性減弱特點：運動與體位對其影響明顯夜間陣發性呼吸困難/心源性哮喘機制：迷走神經興奮，心肌血供減少小支氣管收縮，肺泡通氣減少平臥位，下半身回心血量增加，肺淤血呼吸中樞敏感性下降臨床：通常表現：夜間突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數分鐘后逐漸減輕或消失。

重癥表現：端坐呼吸、大汗、哮鳴音，粉紅色泡沫痰、奔馬律。2024/12/829心源性呼吸困難：右心衰竭原因：肺心病、先心病、心包積液機理：右心房和上腔靜脈壓力增加血氧減少，酸性物質增加肝大胸腹水致呼吸運動受限2024/12/830中毒性呼吸困難

代謝性酸中毒可導致血中代謝產物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學感受器或直接興奮呼吸中樞引起呼吸困難。主要特點：酸中毒：尿毒癥，糖尿病酮癥深長而規律的呼吸(Kussmaul’s呼吸)病因：急性感染與傳染病藥物中毒：嗎啡，巴比妥Cheyne-Stoke（潮式）呼吸Biots（間停）呼吸化學毒物：CO，亞硝酸鹽，氰化物，有機磷2024/12/831啰音：伴隨呼吸活動而出現的附加音響。肺尖部肺癌(肺上溝癌)引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內側放射；肺上界寬4~6cm原因：肺部廣泛病變，呼吸面積減少心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區或劍突下，可向左肩和左臂內側放射，甚至達無名指與小指，也可放射于左頸及面頰部，誤認為牙痛。氣管炎心窩部燒灼感、反酸、飯后明顯氣管炎特點：吸氣顯著費力，三凹征呼吸系統疾病：通氣、彌散、V/Q失調帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水泡沿一側肋間神經分布伴有劇痛，且皰疹不超過體表中線；原因：肺淤血，肺泡彈性減弱小支氣管收縮，肺泡通氣減少常見：支擴，支氣管肺癌，支氣管結核，慢支中量：100~500ml/d伴隨癥狀包括呼吸、心血管、消化系統及其他各系統癥狀和程度。有無胸壁壓痛，皮下氣腫帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；呼吸困難（Dyspnea)酸中毒：尿毒癥，糖尿病酮癥c、三凹征

鎖骨上窩，胸骨上窩，肋間隙向內凹陷肺梗死亦可以突然發生胸部劇痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發紺。右心房和上腔靜脈壓力增加呼吸系統疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。吸入塵埃，組織壞死物，微生物見于細支氣管炎、肺炎。引起胸痛的原因主要為胸部疾病。酸中毒：尿毒癥，糖尿病酮癥呼吸系統常見癥狀及體格檢查支氣管內有黏稠的分泌物。其他原因呼吸困難神經精神性顱腦疾病：呼吸深慢，節律改變癔癥：呼吸淺快，嘆息樣呼吸血液病重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥缺血，休克2024/12/832伴隨癥狀哮鳴音驟然發生單側胸痛發熱咳嗽、咳痰意識障礙2024/12/833問診要點誘因起病急緩與體位、活動的關系伴隨癥狀其他疾病：高血壓，糖尿病等意識障礙，顱腦外傷2024/12/834呼吸系統體格檢查2024/12/835體格檢查的方法?

視診觸診叩診聽診2024/12/836胸部部位包括?

前胸，側胸，和后胸。檢查時盡量減少病人的體位變動2024/12/837壁層胸膜胸部的體表標志骨骼標志垂直線標志肺和胸膜的界限自然陷窩和解剖區域胸骨上切跡胸骨柄胸骨角肋骨肩胛骨前后正中線鎖骨中線腋前中后線肩胛線胸骨上窩鎖骨上下窩肩胛上下區肩胛間區肩胛區肺尖肺上下內外界葉間肺界臟層胸膜2024/12/838胸部的體表標志2024/12/839

視診

胸廓狀況胸壁狀況呼吸運動重點觀察2024/12/840口唇顏色口腔面容胸廓形狀胸部損傷呼吸頻率模式細節觀察2024/12/841是否出現相關臨床癥狀呼吸窘迫的表現？a、

呼吸費力呼吸輔助肌參入呼吸，胸骨下陷回縮，鼻翼煽動，胸部運動不對稱或喘息呼吸b、

COPD征兆喘息，多咳，縮唇呼吸，桶狀胸。患者喜歡坐著身體前傾c、三凹征

鎖骨上窩，胸骨上窩，肋間隙向內凹陷2024/12/842其他癥狀和體征杵狀指頸靜脈怒張毛細血管充盈2024/12/843觸診重點是確定氣管位置評估胸廓運動和觸覺語顫胸膜摩擦感有無胸壁壓痛，皮下氣腫2024/12/844肺部觸診胸廓擴張度（呼吸動度對稱性）

一側受限——胸膜疾病肺不張胸膜摩擦感（胸膜表面粗糙）

隨呼吸感覺到如皮革相互摩擦

胸廓下前側部位易觸及

提示胸膜炎2024/12/845觸診方法2024/12/846叩診叩診法肺叩診區肺叩診音叩診敏感反應2024/12/847叩診的重點？叩診范圍：

整個胸腔

從一側到另一側，從前到兩側再到背部對稱進行。叩診的重點：

評估肺結構病變的情況

膈肌移位情況2024/12/848肺部叩診叩診方法間接叩診法

自上而下由外向內

前胸沿肋間叩后背水平叩叩診內容

叩肺音

叩肺界（上下界）

叩肺下界移動度2024/12/849肺部叩診——叩肺界肺上界寬4~6cm肺下界（三條線）鎖骨中線第6肋間腋中線第8肋間肩胛線第10肋間肺下界移動度移動范圍6~8cm2024/12/850肺結構病變情況

胸腔積液

胸腔積氣

肺組織實變叩診音的變化清音：正常音濁音或實音：肺內含氣量減少，胸膜滲出，血胸，肺實變，肺不張鼓音：氣胸過清音：肺張力減弱而含氣量增多，如肺氣腫，哮喘