以家庭為

以家庭為單位的健康照顧單位的健康照顧本章構架家庭的定義結構和功能家庭對健康疾病的影響家庭生活周期家庭資源家庭危機家庭評估家庭照顧家庭全科醫學人家社區問題

家庭成員關系及家庭本身對病人的治療及康復具有重要意義，人的一生有一半以上的時間在家里。疾病譜改變、社會老齡化

誰是真正的病人？

王某，男，6歲。三個月來，多次因突發腹痛，皆由父母陪同要求全科醫生予以急診處理，然而所有的物理診斷和實驗室及影像學檢查均無陽性發現。經醫生與其父母的深入交談（采集病史）發現幾年前曾發生的類似腹痛數次，近三個月該兒童腹痛均發生于父母激烈爭吵之時，而該兒童腹痛的突發使其父母的爭吵暫時停止。

家庭如病人，就診者并不一定是真正的病人第一節家庭的定義、結構與功能家庭定義家庭類型家庭結構家庭功能一、家庭定義

定義：在同一處居住的，靠血緣、婚姻或收養關系聯系在一起的，兩個或更多的人所組成的單位。定義：是通過生物學關系、情感關系或法律關系連接在一起的一個群體。家庭的特點相似性：成員在遺傳、發展、情感聯系等方面的共有性。終身性：不因社會地位、經濟條件而改變情感性：家庭關系的本質就是感情關系

八種家庭關系：

婚姻關系、血緣關系、親緣關系、感情關系、伙伴關系、經濟關系、人口生產與再生產關系、社會化關系家庭的結構家庭的結構主要指家庭成員的組成和類型及各成員的相互關系。包括：家庭的外部結構家庭的內部結構家庭的外部結構核心家庭擴展家庭主干家庭聯合家庭其它家庭類型家庭類型核心家庭：由父母及其未婚子女組成的家庭也包括無子女夫婦、養父母及養子女組成的家庭

比例：西方國家80%大陸67%臺灣56%核心家庭的特點核心家庭結構簡單規模小、人數少一個權力活動中心可利用的社會資源少對親屬關系網絡的依賴性小丁克家庭：

夫婦均在工作，且無子女的家庭。是核心家庭的一種特殊類型。

比例在增高擴展家庭

主干家庭：又叫直系家庭，由1對已婚夫婦同其父母、未婚子女、未婚兄弟姐妹組成的家庭。特征：

除有一個權力和活動中心外，還有一個次中心；每一代只有一對夫婦。比例：大陸24%

臺灣29%擴展家庭聯合家庭：

又稱復式家庭，由至少兩對或以上同代夫婦及其未婚或已婚子女組成的家庭。比例：大陸較少臺灣9%擴展（主干、聯合）家庭的特點：

人數多，結構較復雜，關系繁多家庭功能受多重相互關系的影響家庭資源較多其它家庭類型：單身家庭、單親家庭、再婚家庭、同居家庭比例在增加家庭的內部結構家庭內部的構成和運行機制反映家庭成員之間的相互作用和相互關系

相互關系：

家庭角色家庭權力結構家庭溝通類型家庭價值觀

家庭角色是成員在家庭中的特定身份，代表在家中所應執行的職能，反映在家中的相對位置和相互關系。

角色期待：按照社會和家庭為其規定的特定模式去規范角色的行為；如：傳統的“女主內，男主外”。傳統、具體角色期待。不同家庭對成員的期待是不一樣的。角色學習：學習角色的責任、權利、義務、態度和情感，具有終生性。角色認知、沖突：實現不了角色期待，適應不了角色轉移而產生的矛盾、沖突心理。

“婆媳吵架”家庭角色功能評價家庭對某一角色的期望是一致的各家庭成員都能適應自己的角色模式家庭角色能滿足成員的心理需要，樂意不反感家庭角色具有一定的彈性，能適應角色轉換，

承擔各種不同的角色家庭的角色模式符合社會規范，被社會接受家庭權力結構權力中心：一家之主（大BOSS）可約定俗成

繼承發展趨勢：受感情和經濟因素影響向民主、自由的家庭權力形式轉變理想的家庭大BOSS：能及時作出正確決定（決策正確）組織統一行動（凝聚力）允許成員的個性發展，有獨立性和自由度（自由度）家庭權力結構類型有以下幾種：

傳統權威型社會文化傳統

工具權威型經濟大權

分享權威型能力和興趣感情權威型“小公舉”“小皇帝”家庭對個人健康有什么影響？

張某，女，17歲，學生。由母親陪同前來就診，后確診為單純性甲亢，采用藥物治療、定期復查，醫生要求其母親對張某的用藥實行督促。然而三個月的治療并未使病情好轉。其父認為年紀輕輕不能天天吃藥，主要靠鍛煉，而張母亦不敢多說，致使用藥過程斷續。

家庭對個人健康有什么影響？唐某，男，16歲，高中生，成績優秀，班級第一。半年前，因當眾在班上向某一女孩表白遭到拒絕，而后同學起哄，班主任干預，情緒低落，寡言少語，悲觀抑郁，前往醫院心理治療。后其父親堅持認為孩子只是鬧情緒，要求孩子直接中斷治療，轉校不見到女孩即可。母親敢怒不敢言。轉校后，男孩變得越來越沉默寡言，抑郁延續。

家庭溝通類型溝通

是家庭成員情感、愿望、需要、信息和意見交換的過程。語言、非語言是家庭成員調控行為和維持家庭穩定的手段。家庭溝通應明白而直接家庭溝通內容1、情感性溝通：

內容與情感有關，如“我很擔心你”“我很需要你”

受損家庭功能不良早期2、機械性溝通：

一般信息或與家居活動的動作有關如“今晚我加班”、“把鹽遞給我”

中斷家庭功能障礙嚴重2.信息是否清晰？清晰（我不喜歡你吸煙）模糊性溝通（喝茶比吸煙好、去不去都行）3.信息是否直接指向接受者？直接（你應該對我好點）掩飾性溝通（男人都是大男子主義）觀察家庭溝通的意義血緣、親密關系會影響溝通方式出現交往障礙時，感情交往最先受影響（早期）掩飾性、替代性溝通容易出現在功能不良的家庭有效溝通：內容明確、傾聽與覺察、了解、反饋、清晰傳達、坦誠表達自我感受家庭價值觀指家庭判斷是非的標準以及對某件事情的價值所持的態度，影響著家庭成員對外界干預的感受和反映性行為。家庭的疾病觀、健康觀、宗教觀直接關系到成員的就醫行為、遵醫性、實行預防措施、改正不良行為等。全科醫生了解家庭的價值觀，特別是健康觀。和家庭一起制定防、治、保、康計劃。家庭的功能滿足感情需要的功能滿足生殖和性需要的功能撫養和贍養的功能社會化功能經濟的功能賦予成員地位的功能生理心理社會社會化功能：家庭傳授給成員社會技巧的知識，發展他們建立人際關系的能力，學會如何與同代和異代人相處，勝任自己的社會角色等。課后作業該家庭的外部結構是什么？該家庭的權力結構類型是什么？該家庭對“娟”這個角色的期待是否一致？家庭對健康有何影響？第二節家庭與健康家庭對健康和疾病的影響與健康傷害相關的主要家庭事件一、家庭對健康和疾病的影響1、遺傳的影響—孕期、生物、心理、精神

先天性疾病：先天性癡呆癥、精神分裂癥慢性疾病：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤2、對兒童發育及社會化的影響經濟：年齡越小—相關性越高（肥胖、冠心病、營養不良）照顧：感染（肺部、腸道）

（一）家庭對健康和疾病的影響1、遺傳的影響—孕期、生物、心理、精神

先天性疾病：先天性癡呆癥、精神分裂癥慢性疾病：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤2、對兒童發育及社會化的影響

家庭是兒童生理、心理、社會化的必要環境與條件父母的行為兒童人格形成

發展關鍵期

孩子3個月至5歲避免孩子與父母分離長期喪失父母照顧自殺、抑郁和社會病態人格家庭功能兒童身體健康、兒童的社會化

兒童智力、個性、意志品質（一）家庭對健康和疾病的影響3、對疾病傳播的影響

感染性疾病、神經癥（包括啥？）4、對成人發病率和死亡率的影響年輕鰥夫的多種疾病的死亡率比普通組高10倍；結核病高12倍；神經系統疾病高8倍；心血管病高5~10倍；呼吸道疾病高8倍；再婚后，他們的死亡率低于普通對照組生活壓力事件疾病發生

家庭對健康的保護作用（一）家庭對健康和疾病的影響5、對疾病的治療與康復的影響家庭的支持對慢性病、殘疾的治療和康復影響大家庭的合作和監督是糖尿病人控制飲食的關鍵腦中風癱瘓等慢性病人的康復跟家人支持密切相關6、生活習慣與行為方式對疾病的影響過頻就醫和對醫生的過分依賴家庭功能障礙

家庭成員的生活方式、習慣、各種行為等配偶或居住在同一屋檐下的人群同病率較高—同樣的飲食、方式

誰是真正的病人

李某，男，59歲，機關干部，有高血壓病史，經藥物控制血壓一直在正常范圍，近一段時間血壓卻變得難以控制。體檢和實驗室項目檢查后除病人顯得疲憊外，無其他陽性結果發現。在開放式的問題引導下，病人述說近期已開始準備退休，在單位與世無爭，但每天回家時發現長期溫順的妻子變得脾氣暴躁，食欲大增卻沒有力氣，晚上如李某打呼嚕其妻則無法入睡，因而使李某也不能安心入睡，致使白天工作無精打采，經常頭昏，幾次檢查發現血壓變得難以控制。

全科醫生應在家庭中尋找真正的病人家庭對個人有什么影響陳某，女，26歲。因“反復情緒低落16年”前來就診。患者訴幼年親眼目睹母親被家暴后，上吊自殺，此后反復驚慌、恐懼、情緒低落。多次自殘。10年前父親再娶，后母與父親經常虐待患者而致其離家出走，至今未回。期間，患者持續存在入睡困難，早醒，心慌、情緒低落，言語減少，交流困難，拒絕異性。現患者診斷：1.抑郁癥2.驚恐障礙

（二）可能機制：直接影響心理-生理影響行為機制1.什么是生活壓力事件？2.什么是家庭危機？3.什么是生活變化單位？4.該病例中的LCU評分是多少分？5.什么是家庭生活周期？6.新婚期的特點，以及保健服務的重點？7.第一個孩子出生8.學齡前兒童9.學齡兒童10.青少年期11.孩子離家創業12.空巢期13.退休（三）生活壓力事件對家庭的影響生活壓力事件：

家庭在其發展過程中不斷出現的威脅家庭完整性家庭的發展

甚至生存的因素。家庭沒有能力應付這些事件，將損害家庭的功能出現家庭危機。家庭危機實際上是家庭功能被破壞，家庭平衡被打破的狀態。家庭危機主要來源于家庭內部的生活壓力事件。--短期、長期生活壓力事件的壓力大小是難測量的，通過觀察生活事件對家庭、個人及健康狀況的發生、發展的影響來反映壓力的程度。把人們在社會生活中所遭受的事件依據身體的承受力歸納并劃分等級，以生活變化單位（lifechangeunits，LCU）為指標評分。研究發現：

LCU大小與10年內重大健康變化有關。一年內LCU超過200單位，發生身心疾病的概率很高。一年內LCU超過300單位，來年生病的可能性達70%。居喪一年的死亡率比對照組高7倍喪妻的男性冠心病發病率比對照組高40%表4-3正常中國人生活事件量表生活事件LCU生活事件LCU生活事件LCU生活事件LCU1.喪偶11018.大量貸款4835.家屬行政處分3652.退休262.子女死亡10219.突出成就榮譽4736.名譽受損3653.流產253.父母死亡9620.恢復政治榮譽4537.中額借貸3654.家庭成員糾紛254.離婚6521.重病外傷4338.財產損失3655.學習困難255.父母離婚6222.嚴重差錯事故4239.退學3556.入學或就業246.夫妻感情破裂6023.開始戀愛4140.法律糾紛3457.和上級沖突247.子女出生5824.復婚4041.好友去世3458.參軍復員238.開除5725.子女學習困難4042.收入顯著增減3459.業余培訓209.刑事處分5726.子女就業4043.遺失貴重物品3360.受驚2010.家屬亡故5327.行政紀律處分4044.夫妻嚴重爭執3261.家庭成員外遷1911.家屬重病5228.懷孕3945.留級3262.同事糾紛1812.政治性沖擊5129.升學就學受挫3946.領養寄子3163.鄰居糾紛1813.結婚5030.晉升3947.搬家3164.睡眠重大改變1714.子女行為不端5031.入黨入團3948.工作顯著增加3065.暫時外地1615.家屬刑事處分5032.子女結婚3849.好友決裂3016.失戀4833.性生活障礙3750.少量借貸2717.婚外兩性關系4834.免去職務3751.工作更動26家庭危機常見原因家庭生活事件--喪偶、離異、子女品行不端、成員健

康變化、家庭矛盾、新成員加入個人生活事件--戀愛（失戀）、妊娠、疾病、殘疾、環

境變化、榮譽或處分工作生活事件--退休、降職、事故、事業、調動經濟生活事件--破產家庭危機常見原因—家庭生活事件家庭成員增加常見情況異常情況結婚孩子出生領養幼兒親友搬來同住意外懷孕繼父、繼母、繼兄弟姐妹搬入家庭危機常見原因家庭成員減少常見情況異常情況-老年家人或朋友死亡-家人因病住院-家人按計劃離家（如孩子入學、外出工作等)-同齡伙伴搬走-子女離家出走或被流放-家人從事危險活動（如戰爭）-夫妻離婚、分居或被拋棄-家人猝死或暴力性死亡家庭危機常見原因不道德事件常見情況異常情況

違反社會社區家庭的規范酗酒、吸毒對配偶不忠、通奸被開除或入獄家庭危機常見原因地位改變常見情況異常情況家庭生活周期進入新階段加薪、提、降職位搬家、換工作、轉學事業的成敗政治及其他地位的變化退休代表社會地位的生活條件改變（如汽車、住宅、工作環境）失去自由（淪為難民、入獄）失業、失學突然出名或發財患嚴重疾病、失去工作能力沒有收入表4-4幾種家庭危機的原因和特點危機分類引發原因主要特點意外事件性危機家庭外部的意外事件如死亡、住所被焚毀、破產、孩子遭綁架不可預見不常發生家庭發展性危機家庭生活周期變化無法避免原因，如結婚、生子、孩子入學、退休、喪偶可避免原因，如未成年子女的性行為、離婚、通奸可預見常發生依賴性危機長期依賴于外部力量如靠救濟生活、慢性病人的家庭經常發生可以預見家庭結構性危機家庭內部結構改變如酗酒家庭、暴力家庭、通奸家庭，及反復用離婚、自殺、離家出走應付普通壓力的家庭不可預見反復發生二、家庭生活周期、家庭資源與危機（一）家庭生活周期（FamilyLifeCycle）

指家庭遵循社會與自然的規律所產生、發展與消亡的過程。通常經歷戀愛、結婚、懷孕、撫養孩子、孩子成家、空巢、退休、喪偶獨居等時期

迎接家庭角色變化的挑戰家庭生活周期-1主要家庭問題-性生活協調和計劃生育-穩定婚姻關系-雙方互相適應及溝通-適應新的親戚關系-準備承擔父母角色保健服務重點-婚前健康檢查-性生活指導-計劃生育指導-心理咨詢新婚家庭生活周期-2家庭問題-父母角色的適應-經濟壓力增加-生活節律變化-養育和照顧幼兒-母親的產后恢復第一個孩子出生（最大孩子介于0—30個月）

保健服務重點-母乳喂養-哺乳期性指導-新生兒喂養-預防接種-嬰幼兒營養與發育家庭生活周期-3有學齡前兒童（最大孩子介于30個月到6歲大）家庭問題

-兒童的身心發展問題

-安全保護問題

-上幼兒園的問題

保健服務重點-合理營養-監測和促進生長發育-疾病防治-形成良好習慣-防止意外事故家庭生活周期-4有學齡兒童（最大孩子介于6~13歲）家庭問題-兒童的身心發展-上學與學業問題-性教育問題-青春期衛生

保健服務重點-學齡前期兒童保健-引導正確應對學習壓力-合理“社會化”-防止意外事故家庭生活周期-5有青少年（最大孩子介于13—30歲）

家庭問題-青少年的教育與溝通-與父母的代溝問題、

社會化問題-青少年的性教育及與異性的交往、戀愛保健服務重點-防止意外事故-健康生活指導-青春期教育與性教育-防止早戀早婚家庭生活周期-6孩子離家創業（最大孩子離家至最小孩子離家）

家庭問題-父母與子女的關系-父母開始有孤獨感-疾病開始增多-重新適應婚姻關系-照顧高齡父母保健服務重點-心理咨詢-消除孤獨感-定期體檢-更年期保健家庭生活周期-7空巢期(父母獨處至退休)

家庭問題-重新適應兩人生活-計劃退休后的生活-疾病問題

保健服務重點-防止藥物成癮-防范意外事故-定期體檢-改變不健康生活方式家庭生活周期-8退休(退休至死亡)

家庭問題-適應退休生活-經濟收入下降-生活依賴性增強-面臨老年病、衰老喪偶、死亡

保健服務重點-慢性病防治-孤獨心理照顧-提高生活自理能力-提高社會生活能力-喪偶期照顧-臨終關懷二、家庭資源

為維持家庭基本功能，應付緊張事件和危機狀態所需要的物質和精神上的支持，可分為家庭內資源和家庭外資源。

家庭資源的充足與否，直接關系到家庭及其成員對壓力和危機的適應能力。全科醫生：通過與病人、家屬會談或家訪了解病人的家庭資源狀況，評估內外資源的豐富程度，發揮協調者的作用。家庭內資源經濟支持：家庭提供物質生活條件、負擔醫療保健和社會生活費用的能力維護支持：家庭對家庭成員的信心、尊嚴、名譽、地位、權利的保護健康防護：家庭促進家庭成員健康的能力，做出防病治病決策的能力，照

顧患病成員的能力以及家庭成員自我保健能力情感支持：家庭給其成員提供滿足情感需要、精神慰籍、相互關心的能力信息教育：家庭給家庭成員提供醫療信息及各種防病治病建議以便家庭成

員進行抉擇結構支持：家庭可以在家庭住所或結構、家庭設施和布置等方面作適當

變化家庭外資源社會資源：來自于親朋好友、同事、領導和社會團體的支持文化資源：來自于文化教育、文化傳統和文化背景的支持宗教資源：來自于宗教信仰、宗教文化、宗教團體的支持經濟資源：來自于家庭外的收入及贊助，如社會福利、贊助、保險等教育資源：與教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有關的支持環境資源：與居住處周圍的自然環境和社會環境有關的支持，如鄰居、設施、

空氣、水、土壤等衛生服務資源：與醫療衛生制度，衛生服務的可用性、可及性，家庭對醫療

服務的熟悉程度等有關的支持第三節家庭評估與家庭照顧家庭評估：

家庭基本資料家族譜---家庭結構資料家庭圈

一、家庭評估（FamilyAssessment）目的：了解家庭的結構和功能—內容分析家庭與個人健康狀況掌握健康問題的真正來源針對家庭與家庭相關的個體、家庭健康問題，綜合分析家庭相關資料，對家庭結構和功能、家庭生活周期等作出評價。方法：客觀、主觀、分析、工具評估

家族譜家庭的客觀資料家庭圈成員對家庭功能狀態的主

觀感覺

家庭關懷度指數成員對家庭功能狀

態的主觀感覺

家庭資本資料1.環境：地理位置、環境、居家條件、鄰里關系、社區服務2.成員的基本情況3.經濟狀況4.家庭生活史：生活事件、生活周期、家庭問題、健康問題5.健康信念和行為家系圖可用來