心肌梗死病歷討論精心肌梗死病歷討論精心肌梗死病歷討論精病歷討論產心肌梗死消化內科周琳琳FABIANNE由主管護士周琳琳匯報病史:者鄭梓棠,男性,77歲,因黑便2天入院前出現黑便,共4次,黑色軟便,量不詳,自詐許血塊,伴頭暈明顯,無大汗淋漓,無暈厥,無腹痛,無嘔血。(14.2.26本院急診)血常規:WC13.6*109L,N74.2%,PLT256*109/L,RBC1.38*1012/L,HB40g/L,CRP8.6mg/L。生化:Alb19.8g/L,尿素21.5mol/L,肌酐122μmolL,BNP、心肌損作標志物等無明顯異常。擬“上消化道出血:消化性潰瘍?腫瘤?重度貧血”收入我科進。步治療°各,工叫升對FABIANNE隨著課程標準的不斷改進，音樂教學不僅增加了學生的音樂知識，提高了學生的審美能力，而且保證了學生精神上的享受，更為重要的是保證了學生的實踐能力和創新能力。因此，對中學音樂鑒賞課教學方法與途徑創新的探討有其必要性。一、音樂鑒賞課教學方法和途徑1.創新教學情景在音樂鑒賞課教學中，對于學生來講，寬松的教學環境是學生的必要條件。因此，教師可以創新教學情景，一方面，可以緩解學生上課的緊張情緒，減少拘束感；另一方面，學生的精神處于一種放松狀態，進而學習效果也會明顯的提升。如，在欣賞《我愛你，中國》這首歌曲時，在教學之前，教師可以讓學生觀賞一些有關我國美景的圖片，激發起學生的興趣。同時，在欣賞音樂的過程中，這些美麗的圖片，既有助于學生對教學內容的理解，又增強了學生的民族自豪感，為我們偉大的祖國而自豪，進而讓學生深刻地體會歌曲中節奏自由、氣息寬廣、高亢激越的作品表達，通過起伏跌宕的旋律，想象著猶如百靈鳥般的歌聲跨過高山，越過海洋，響徹祖國大地，有效地提升音樂教學效果。2.創新教學手段在教學中，要利用一切可能的創新手段，針對不同的教學內容，采用不同的方法，進行音樂知識的普及，幫助學生更好地去理解音樂作品，進而對音樂產生興趣。如，在欣賞《黃河大合唱》這一聲樂套曲時，由于這部作品是大型的、多樂章的，有獨唱、重唱、對唱、齊唱、合唱等組成，有時穿插朗誦，多用管弦樂隊伴奏，所以，在學習時，有一定的難度，為此，教師可以加強對比教學，可以將冼星海的《黃河大合唱》《生產大合唱》，瞿希賢的《紅軍根據地大合唱》等放在一起進行教學，幫助學生理解作品，提升教學效果。因此，在教學中，要加強教學方法的創新，在學生欣賞音樂作品的同時，要對作品的創作過程、特點以及時代背景有一個具體的了解，有效地提升學生的音樂素養。3.啟發學生想象在教學中，教師要以教學內容和目標為前提，展開想象教學，一方面，可以充分發揮學生的主觀能動性；另一方面，還可以幫助學生更好地融入作品當中，使得學生的音樂思維和創造性思維都能夠有所發展；另外，還可以在課堂上可以搞一些游戲，激發學生學習音樂的興趣。通過這樣的教學方式，不僅豐富了教學內容，開闊了學生視野，而且激發了學生的想象力，有助于學生創造性思維的培養。4.鼓勵學生創作在教學中，要想充分提高學生的音樂修養，就要積極鼓勵學生進行音樂創作，利用教學作品所給予的聯想空間和創作空間，培養學生的即興思維能力，提升學生的音樂創作能力，這樣，不但可以活躍課堂教學，而且加深了學生對作品的理解。如，在教學中，學生學習完古箏欣賞《漁歌唱晚》作品以后，教師可以讓學生針對作品中所體現漁船出海打魚的情景，讓學生自己創編一曲《遠航》的樂曲。首先，可以讓學生利用各種廢舊物品，瓶、罐、塑料杯、木棒等。把它們當作打擊樂器來演奏，讓學生各自發揮自己的聰明智慧，用各種手段演奏，如：用木棒刮奏模仿搖櫓聲，可用人聲來模仿海鷗叫等等。其次，讓學生按教材中的五個過程，各組任選一個畫面創作。最后，開個《遠航》音樂劇音樂會，并且進行分組編創，教師巡視指導。通過這樣的教學，可以讓學生深入地了解作品本身的情感，而且極大地發揮了學生想象力、創造力，使得學生的音樂知識、音樂能力以及音樂素養得到全面發揮和培養。5.加強學生表演在教學中，教師可以利用讓學生根據自己創作的曲目，進行表演，結合動作表達，深刻地感受音樂的律動，進而達到音樂欣賞的效果。如，在進行歌劇欣賞教學時，教師就可以有效地運用表演來提升教學效果。而且，由于歌劇本身就是融戲劇、詩歌、音樂、舞蹈和美術于一體的一門綜合藝術，非常適合于表演。首先，教師可以給學生講解一下歌劇的起源。其次，教師還可以通過播放一些中國宋元以來形成的各種戲曲的作品，讓學生進行對比分析，全面了解歌劇的性質。最后，以德國作曲家韋伯的著名歌劇《自由射手》第三幕里的一段選曲為準，讓學生進行分組表演。6.保持“聽”“想”“動”的結合在音樂教學中，“聽”“想”“動”的教學方法是一種提升學生音樂素養極為有效的方法。如，在學習《我們走在大路上》這一節內容時，教師可以采用此種方法進行音樂教學：首先，教師可以讓學生根據歌詞的內容表演《我們走在大路上》，用聽唱法學會《我們走在大路上》，先彈奏活潑的題材，再唱或奏，讓學生體會情緒，創編動作，通過實踐，使他們體會樂曲的情緒是活潑歡快的。其次，再次彈奏，引導學生想象：車水馬龍的車輛，來來往往的行人，以及道路兩旁高樓林立，在心里描繪一幅現代城市美景圖。通過聽、引導、啟發，再聽時要學生用動作表現，學生幾乎都能用連貫起伏的動作表現音樂的優美和抒情，感情流露得自然、真切。二、音樂欣賞教學應注意的幾點問題1.在音樂教學中，根據不同學齡段，采用不同的教學方法，對于低年齡的學生，一般采用比較直觀的教學方法，對于高年級學生而言，隨著學生思維方式的轉變，就可采用一些相對抽象的教學方法，但是在教學中，一定要保證課堂設計的生動有趣、知識講解幽默風趣，另外，在教學方法上，可以靈活采用合作學習、角色轉換法等。2.在教學中，教師可以講述一些自己的經歷故事，由于學生生活的時代沒經歷過，這樣，學生就會感到有趣，這樣，不僅保證了教學的有效性，而且可以全面提升教學效果。3.要切實轉變教學觀念，切不可補充太多過難的知識，不需要對某些選考知識點講得過細，盡可能讓學生進行實踐，讓學生在親身體驗中感受音樂的巨大魅力。另外，還要以教學為題材，運用聽、唱、動的方式感受音樂的美、音樂中的律動以及音樂的特點。總之，在中學音樂教學中，要想實現教學目標，就要加強對音樂教學的分析和探討，從實際出發，創新教學方法，利用一切有效的教學手段，保證教學效果，增強學生體驗，促進學生的全面發展。引言寫作就是記錄生活中的動態、看到的風景、了解的事物以及歷史事件的需要，記敘文的歷史非常古老，記敘文也是人們應該傳承下去的寫作方式。記敘文是對事物進行真實的記錄，這也是寫作過程中一項重要的任務。記敘文寫作教學在語文教育上有著崇高地位，是學生學習寫作最早接觸的文本[1]。在語文課程標準中，無論小學還是中學，記敘文都在持續學習，強調寫作要求，所以小學生記敘文寫作教學至關重要，是為學生未來寫作打下基礎的階段。一、學習記敘文寫作的意義無論以后做什么行業，生活水平在什么層次，信息能源吸收都尤為重要，傳播信息以及接受信息都是極為重要的。無論是在網絡上發布訊息還是在文本中發布訊息，記敘文敘述能力不能被丟失，不管通過什么途徑傳播信息，都應該有良好的表達能力[2]。如果沒有敘述事件的能力，那么想表達的內容也極難被人理解。小學語文的學習就是為小學生記敘文寫作水平打好基礎，從而培養學生的思維能力、事件概括能力、語言組織能力以及自我分析和書寫能力，因此擁有記敘文寫作能力是每個學生都應該學具備的素養。二、記敘文寫作的困難程度根據調查表明，偏遠地區農村小學生記敘文寫作困難的主要分為兩類：一是家中經濟能力不足無法為學生購買充足的閱讀材料，使學生沒有對事物有所了解，記憶中沒有對事物的概念，無法形成敘述；二是許多學生家長文化程度較低，大部分都是初中水平，不能為學生提供引導以及講述事件，因此接收不到訊息，得不到知識的灌溉，對事物沒有整體概念，因此無法變成文字。1.小學生缺乏整體構思很多小學生在記敘文寫作時腦袋里沒有對事件的整體構思，因此導致寫作出現困難的問題，其實記敘文寫作無非分為兩種，一是寫什么內容，二是如何去寫。“寫什么內容”就是需要知道在什么時間段、什么人物、什么事件在什么地點具體發生了什么樣的情況。這對于學生來說是比較難的，寫作的重點就在于要有好的構思和好的材料，但是小學生沒有那么豐富的內容，在小學生的思想里沒有對事件的整體意見，所以寫出的文章也是沒有任何新意；那“如何去寫”就是這篇文章中需要用什么角度去寫、什么樣的順序開始以及該選用什么手法來完成這篇文章，所以很多小學生的敘述能力都是混亂的，沒有任何規律，描述事件也不夠詳細，應該簡單的地方寫的非常嗦，應該復雜的地方又一筆帶過，記敘文寫作應該有跌宕起伏的關系，雖然都是在記敘事情，但是絕不是流水賬。2.小學生表達能力匱乏很多小學生在寫作時明明一個方面的問題非要分成兩段來寫，并且經常出現句子不是句子，段落也沒有分清的情況，很多學生選用的修辭手法搭配的也不夠準確，還有很多學生選用大白話來進行寫作，所以，記敘文寫作一定要用標準的記敘形式，標準的普通話來進行。很多小學生寫作的通病都是一樣的，千篇一律的撿到垃圾要隨手扔進垃圾箱；看到摔倒的奶奶要及時幫助；撿到別人的錢要交給警察；小學生在記敘文寫作的過程中非常缺乏新鮮的內容，所了解的事物也比較少，因此表達能力非常匱乏[3]。三、解決記敘文寫作困難的有效措施農村也分為很多種類，有些偏遠山村確實條件不足，但有些城市下的農村還是可以改進小學生記敘文寫作困難的問題的。當小學生記敘文寫作有困難不能按照要求完成學習任務時，教師可以讓學生每天都寫一篇作文，這樣學生可以不斷的練習自己的寫作能力以及在不斷練習過程中逐漸熟悉寫作流程，老師給予學生針對性的指導，給學生講解寫作文應該選擇的順序以及寫作手法，不斷的加強練習，根據學生容易出錯的地方進行耐心的指導，讓學生可以更深刻的理解記敘文寫作的要點，從而達到可以自主流暢的寫出記敘文作文[4]。讓學生多閱讀一些課外讀物，學習書中的寫作方式以及運用的寫作手法，還有文章的寫作順序及其對事物描述繁簡的方式。教師還應該注意自己的普通話是否標準，不要讓學生受到老師的影響。另外對虛構的事物進行描寫時，應該確立虛構事物的中心點，然后圍繞這一事物的中心點開始進行寫作。但是虛構事件在寫作中也不能過于夸張講述，一定要合乎情理，不能把不符合事物的內容放在虛構的描寫當中。多培養學生與同學進行交流，分享彼此的新鮮事，可以把感興趣的事情用本記錄下來，互相欣賞彼此的內容，并與同學分享習作的樂趣。善于觀察生活中的有趣事物，把自己喜愛和感興趣的內容全部寫下來，或者還可以與同學進行簡短的書信交流，練習寫作。在日常生活中，積累自己聽到看到的新鮮詞句，進行整體積累，并且嘗試運用到寫作當中，還有就是可以隨意寫下自己的感受與見解，覺得印象深刻的事件都可以嘗試著用本記錄下來[5]。這些方式都是可以使小學生逐漸提升記敘文寫作能力的方式方法，不僅可以使學生通過自己的感受體會去描述事件的整個過程，還可以逐漸培養學生熱愛觀察事物和搜集寫作素材的能力。結語很多農村教師都在不斷的探索如何提高小學生記敘文寫作的方式，從而使其應用到教學中。寫作其實是一個很難的過程，既要收集材料，還要理解事件整體結構，并且還要伴隨著思維不斷的轉動與創新。在寫作的過程中，對于學生的語言組織能力、思維創新能力、認識認知能力以及書寫事件能力都需要很高的條件。教師想要高效的提高小學生記敘文寫作水平，就要在這條研究道路上不斷前行，為農村小學生記敘文寫作做出杰出的貢獻，并且只有農村教師不斷的提升自身的寫作能力以及書面表達能力，才能夠更好的引導學生學習記敘文寫作，從而為以后的寫作打下良好的基礎。病歷討論產心肌梗死消化內科周琳琳FABIANNE由主管護士周琳琳匯報病史:者鄭梓棠,男性,77歲,因黑便2天入院前出現黑便,共4次,黑色軟便,量不詳,自詐許血塊,伴頭暈明顯,無大汗淋漓,無暈厥,無腹痛,無嘔血。(14.2.26本院急診)血常規:WC13.6*109L,N74.2%,PLT256*109/L,RBC1.38*1012/L,HB40g/L,CRP8.6mg/L。生化:Alb19.8g/L,尿素21.5mol/L,肌酐122μmolL,BNP、心肌損作標志物等無明顯異常。擬“上消化道出血:消化性潰瘍?腫瘤?重度貧血”收入我科進。步治療°各,工叫升對FABIANNEFABIANNE病史匯報入院查體:T37℃C;R18次/分;P96次/BP14068mmHg。神志清,精神軟,貧血貌明顯,皮膚鞏膜無明顯黃染,兩肺呼吸音清,未及明顯干濕羅音。心律齊,未聞及病理性雜音。腹平軟,未見胃腸型及蠕動波全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,腸鳴音6次分鐘,移動性濁音陰性,雙腎區無叩擊痛,雙下肢無浮腫,四肢小關節可見痛風結節°各,工叫升對FABIANNEFABIANNE既往史:既往有“痛風”病史20年,長期服用激素治療。有高血壓史。自訴既往偶有“暈厥”史,未就診未檢查。否認“心臟病”認“腦血管疾病、糖尿病、腎病、肺部疾病”史,否認“肝結核”、“瘧疾”病史,否認手術、外傷、輸血史,否認物過敏史,預防接種史不詳個人史:生長于浙江余姚,小學文化,農民,否認外地長期居留史,否認疫區、疫源、疫水接觸史,否認放射線、毒物接觸史,否認吸煙、嗜酒史,生活起居規律,性格開朗,家庭關系和睦婚育史:26歲結婚,配偶體健,育有2子,均體健,家庭關系和睦。家族史:父母亡故多年,死因及死亡時間反復追問不詳。有1哥問死因不詳,否認家族中有二系三代遺傳性及傳染性疾病史葉各,工叫升對FABIANNEFABIANNE治療措施善入院相關檢査,如三大常規、凝血功能、腫標志物、胃鏡等以了解病情2、竺級護理,禁食,心電監護,血壓監測,鼻導管吸氧3升/分,予耐信針40mg、ivgt、bid制酸止血,止血敏針止血,及補液等對癥支持治療3、急診帶入B型紅細胞懸液3U,必要時再輸血糾正貧血;4、病情變化可能出現出血難以控制,失血性休克、穿孔等危及生命可能,充分告之患方,密切觀察病情變化。°各,工叫升對FABIANNEFABIANNE輔助檢査圖提示:竇性心律常規:WBC:66×10^9幾N71%PLT:189×10^9/LRBC2.24*10-12/LHB67g/L,CRP37.5mg/LD-二聚體:1154.0ngr生化常規:白蛋白23g幾,尿素18.37mmoL,甘油三酯1.93mmol/L,輸備血前檢測、肝炎全套、腫瘤+糖類等無明顯異常胃鏡診斷:貧血胃,十二指腸球部潰瘍,鈦夾止血。葉各,工叫升對FABIANNE病情演變2014-3-1患者目前無持續性嘔血、黑便,考慮活動性出血停止,今停禁食,改冷流汁飲食,予改耐信針40mg、wgt、bid繼續抑酸,停止血敏針,適當減少靜脈補液量。2014-3-2患者訴肩關節疼痛,伴發熱,T38.4℃,左肩正位片:左鎖骨肩峰端及左側部分肋骨骨折后改變。血常規:WBC:6.3×10~9兒N71%PLT:227×10^9LRBC261*10~12LHB79g/L,CRP>200mg/L,患者有痛風病史,特請骨科醫師會診后予昔樂葆口服止痛,予靜脈抗感染、物理降溫對癥治療。密切監測生命體征,觀察病情變化。SUPERCOURSECHINA病情演變2014-3-422:00患者突發劍突下疼痛持續性,較劇查體:心肺聽診無異常。腹平軟,上腹壓痛肝脾肋下未及查急診心肌損傷標志物.肌鈣蛋白10.23ug/L.心電圖示V1~V6ST段下移,考慮急性冠脈綜合癥請心內科急會診.予補液擴容對癥處理。22:40心內科醫師會診病人,考慮患者急性冠脈綜合癥,予對癥處理,監測心肌酶及心電圖動態變化予硝酸甘油擴冠,他汀類穩定斑塊調脂.病情重告患方。2014-3-510:00患者無明顯腹痛、胸痛,無嘔血、黑便,急診血常規WBC:65×10^9N79%PLT:227×10^9LRBC228*10~12LHB69g/L,CRP16.7mg/L.急診心肌損傷標志物:肌酸激酶119UL,CKMB205UL,肌紅蛋白>1000.0g/L,肌鈣蛋白16.46μgL。心電圖復査提示Ⅴ1~V2ST段壓低。病理:十二指腸球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺體增生。再經心內科醫師會診病人,考慮急性冠脈綜合癥,病情危重,改l級護理,臥床休息,病情重再次告家屬,予極化液補液保護心肌。患者有消化道出血史,暫不予抗凝治療。可考慮擇期行PC|術SUPERCOURSECHINA病情演變2014-3-610:00患者無胸痛、腹痛、心悸、氣促現象,血壓偏低,84/50mmHg,予停用硝酸甘油。急診心肌