PAGE前言本手冊根據《醫院感染管理辦法》（衛生部令第48號）、三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》、《醫院感染監測規范》（WS/T312－2009）、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》（衛辦醫政發[2011]）5號）、《醫療機構消毒技術規范》（WS/T367－2012）、《醫院感染暴發報告及處置管理規范》（衛醫政發[2009]73號）、《醫務人員手衛生規范》（WS/T313－2009）、《手消毒劑衛生要求》（GB27950-2011）、《血源性病原體職業接觸防護導則》（GBZ/T213-2008）編制。本手冊由合川區人民醫院由感染管理科草擬，醫院感染管理委員會編制。本手冊編制人員：程剛、蔣春濤、李懿、韓丹。醫院感染管理科聯系電話：42824071

目錄醫院感染管理手冊填寫要求醫院感染管理小組工作制度臨床科室醫院感染管理小組職責臨床兼職感染管理監控醫生職責臨床兼職感染管理監控護士職責醫院感染管理小組成員及分工第五部分職業暴露管理專篇一、醫務人員職業暴露后應急處置流程二、醫務人員銳器傷登記表三、醫務人員職業暴露報告卡四、醫務人員職業暴露后處理方法五、職業暴露登記表六、職業暴露存在問題、分析、反饋、改進措施

醫院感染管理手冊填寫要求一、醫院感染監測專篇填寫：每月登記本科室發生的醫院感染病例；每月登記多重耐藥菌患者，并記錄相應的預防與控制措施。二、手衛生專篇填寫：具體見“手衛生專篇“手衛生自查”要求。三、醫院感染質量檢查改進專篇填寫：針對感染管理科定期質量管理檢查和每月科室院感管理小組自查情況填寫。科室每月至少有一個以上自查的主題，分析存在的問題，并提出整改措施，持續改進。記錄督查：每月一次。科室自查內容包括：1、醫院感染監測專篇（醫院感染病例監測、多重耐藥菌病例監測與防控、消毒效果監測）的實際情況；2、科室手衛生的實施情況；3、院感預防與控制規章制度的落實情況、消毒隔離的實施情況、醫療廢物的管理情況等。四、培訓專篇填寫：每年年初，由科室醫院感染質控會討論科室院感知識培訓內容，制定出年度計劃，填寫年度計劃表；定期組織實施，填寫院感培訓記錄表；每次培訓后有院感培訓效果追蹤，對相關醫務人員采取不同形式考核，如抽問、操作考核、閉卷考試等，最后對本次院感知識培訓成效進行評價。五、職業暴露專篇：發生職業暴露后須及時進行應急處理、上報科室負責人及感染管理科，填寫職業暴露報告表及登記表，科室須總結教訓，對全科宣講職業安全；每季度定期對職業暴露風險進行分析、教育、整改。六、消毒滅菌管理專篇：醫務人員必須遵照消毒滅菌的基本原則和醫療器械消毒滅菌要求進行消毒滅菌工作，選用適宜的消毒滅菌方法和消毒劑。各種消毒記錄按照表格項目和表下備注如實填寫，存在問題應在醫院感染質量改進記錄中進行分析。七、醫療廢物管理專篇：醫務人員必須遵照《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》和醫院醫療廢物管理制度執行，規范分類、收集、處置醫療廢物，登記本應編制頁碼，不得涂改，保存三年。院感手冊相關的原始資料單獨建檔，備感染管理科檢查：包括感染管理科下發的整改意見書、各種監測分析資料、醫院感染監控信息、消毒滅菌效果監測報告單；手衛生相關調查表；培訓課件及影像資料標注培訓序號。醫院感染管理小組工作制度1、科室醫院感染管理小組由科主任、護士長、院感監控醫生、院感監控護士組成，具體執行本科室醫院感染管理的各項工作。2、根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。3、根據醫院感染診斷標準，及時發現本科室醫院感染病例并及時上報；對本科室醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查，查找感染源、感染途徑、保護易感人群，控制感染蔓延。4、掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，監督檢查本科室抗菌藥物合理使用情況。5、組織本科室醫院感染知識培訓，每次培訓后有效果追蹤與成效評價。6、督促本科室人員嚴格執行無菌操作技術、手衛生、消毒隔離等制度。7、做好對保潔員、護工、陪護、探視者的衛生學管理。臨床科室醫院感染管理小組職責1、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據科室醫院感染的特點，制定管理制度，記錄在監測登記本上，并組織實施。2、本科感染管理小組每季度要召開一次會議，匯總醫院感染控制措施落實情況，并有會議記錄。3、要求監控醫師對本科疑似或確診的醫院感染病例，督促經治醫生積極采取臨床標本及時送細菌室進行病原學檢查，藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。4、醫院感染散發病例24小時之內報感染管理科,并由經治醫生及時填寫醫院感染報告卡，監控護士填寫醫院感染病例登記表。5、發現有醫院感染流行趨勢或感染暴發流行時，須立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助專職人員調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。6、監控人員督促本科人員嚴格執行無菌操作技術和消毒隔離制度。7、監控人員組織和參加有關醫院感染的培訓學習，不斷提高管理水平。宣傳醫護人員自我防護知識，預防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發生銳器刺傷，按規定處理并做好記錄。8、遇有突發公共衛生事件時，科室感染管理小組按全院統一規定負責科內消毒隔離措施工作的組織落實。9、監控人員做好保潔工、護工、病人及家屬衛生宣教及管理。10、監控護士每周對使用中的消毒液濃度、每半年對紫外線強度監測，按照監測計劃按時進行環境衛生學及消毒滅菌效果監測，并保存相關監測報告。11、醫院感染個案登記表，重點項目監測表，監控護士每月2日前交到感染管理科。12、相關科室，如檢驗科、醫務部、物管中心按醫院感染管理規范所規定的職責，負責督查醫務人員落實各項醫院感染預防控制措施。13、感染管理小組人員要熟悉本院應急預案，掌握接觸、飛沫和空氣等不同傳播途徑的隔離方法，各類傳染病和醫院感染的上報途徑。

臨床兼職感染管理監控醫師職責1、隨時掌握本科病人醫院感染情況，發現醫院感染或可疑病例，督促經治醫生及時送病原學檢查、藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，早期治療，并督促其及時填寫醫院感染登記表，24小時之內報感染管理科。2、積極預防本科內因診治不當引起的醫院感染，經常督促、檢查醫生的無菌操作技術及消毒隔離制度執行情況。3、發現醫院感染流行趨勢或感染暴發流行時，須立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助專職人員調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。4、在科主任領導下，負責監控資料的收集積累和科研工作。5、對本科醫護人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。臨床兼職感染管理監控護土職責1、每日監測本科患者有無醫院感染，并將感染病例登記填表，每月2日前交到感染管理科。2、對醫院感染病例及感染環節進行監測，并采取有效措施，降低本科醫院感染發生率，發現流行趨勢及時報告感染管理科，并協助調查。3、發現或可疑醫院感染病例，遵醫囑正確留取標本，及時送病原學檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。4、對本科醫護人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。5、督促本科室人員嚴格執行無菌操作技術和消毒隔離制度。6、做好保潔工、護工及家屬衛生宣教及管理。 7、按醫院感染監測計劃對紫外線強度、房間空氣、物體表面、醫務人員手表面、使用中的消毒液、無菌物品等消毒滅菌效果進行監測，并記錄，科內保存。醫院感染監控小組成員及分工科室名稱：______________________醫院感染管理小組成員及分工組長：分工：副組長：分工：成員：分工：成員：分工：成員：分工：成員：分工：一、醫務人員職業暴露后應急處置流程傷口緊急處理發生職業暴露傷口緊急處理發生職業暴露感染管理科緊急評估暴露級別當天、第3周、第3、6月隨訪并咨詢記錄整個過程，分析原因并提出改進措施處理方法報告科主任、護士長報告感染管理科應當在傷口旁輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗針刺傷員工抽血化驗沖洗后，用75%酒精或0.5%碘伏進行消毒并包扎傷口，如損傷粘膜應反復用生理鹽水沖洗受傷員工乙肝表面抗原陰性或表面抗體陰性受傷員工乙肝表面抗原陽性、表面抗體陽性預防性用藥方案4小時內實施不超過24小時當天、第4、8、12周及第6月隨訪和咨詢暴露源艾滋病病毒陽性暴露源乙肝表面抗原陽暴露源丙肝表面抗原陽性當天、第3周、第3、6月隨訪并咨詢1.肌注HBIG200u(24小時內)2.按程序接種乙肝疫苗銳器污染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒病毒銳器無污染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒病毒不需要注射乙肝疫苗或乙肝高效免疫球蛋白抽血、密切觀察暴露源梅毒病毒陽性24H內注射長效青霉素當天、3月隨訪咨詢二、醫務人員銳器傷登記表一、基本資料銳器傷發生日期：______年____月____日記錄編號______醫務人員資料病人資料姓名：性別：年齡：姓名：性別：年齡：部門：職稱：工號：病區/部門：住院號：參加工作時間：____年___月電話：聯系電話：銳器傷后首次檢查日期：____年___月___日扎傷來源不明：□是；□否檢查結果：請按以下格式填寫陽性：（+）；陰性：（-）；不明：（未知）醫務人員查扎傷前扎傷時3個月6個月12個月病人如無結果，請立即檢驗Anti-HIV（）（）（）（）（）Anti-HIV（）HBsAg（）（）HBsAg（）Anti-HBs（）（）Anti-HBs（）Anti-HBC（）（）Anti-HCV（）Anti-HCV（）（）（）（）（）VDRL（）曾接受乙肝疫苗注射：□是（共__次）；□否曾接受乙肝免疫球蛋白注射：□是（共__次）；□否二、銳器傷事件描述銳器傷發生的地點：醫務人員銳器傷的部位：尖銳物品種類銳器傷時的操作銳器傷時的動作□⑴一般丟棄注射針□⑴采血□⑴打開針頭套□⑵留置針□⑵紡織導管等□⑵未對準或戳破□⑶頭皮針□⑶手術□⑶加藥時□⑷縫線□⑷配制補液□⑷套回針頭套□⑸真空采血器□⑸皮內、皮下或肌肉注射□⑸分開針頭及針筒彎曲或折斷針頭□⑹外科器械□⑹整理或清洗器械□⑹他人之意外扎傷□⑺玻璃物品□⑺其他（請詳述）：□⑺分合器械如裝上或取下刀片□⑻其他（請詳述）：□⑻整理或清理物品□⑼尖銳物品穿出收集盒□⑽尖銳物品隱藏于其他物品中□⑾使用時破碎物□⑿其他（請詳述）：銳器傷物品曾接觸過病人的血液及體液污染：□⑴是；□⑵否；□⑶未知銳器傷時是否戴手套：□⑴是（戴單層手套）；□⑵是（戴雙層手套）；□⑶否受傷次數：□⑴首次受傷；□⑵曾經受傷（總共次數___次）銳器傷后處理：□⑴擠血；□⑵沖水；□⑶擦安爾碘、碘酒或酒精；□⑷病人抽血檢查部門負責人（主任/護士長）簽字：______年____月____日醫院感染管理科科長簽字：______年____月____日備注：為維護自身利益和健康安全，請務必遵照銳器傷處理流程；本單填妥后交感染管理科。三、醫務人員職業暴露報告卡科室：上報時間：上報人員：暴露者姓名及聯系電話：性別：年齡：科室：暴露者聯系電話：暴露時間：年月日時分工作類別：醫生（實習、進修）；護士（實習、進修）；技術員（實習、進修）；助產士（實習、進修）；護理員；保潔員；既往傳染病病史：預防接種史：暴露方式：（1）銳器傷（2）破損皮膚或粘膜接觸暴露部位：暴露源血檢情況：（1）無傳染性 （2）乙肝（3）丙肝（4）HIV陽性/艾滋病 （5）梅毒（6）不清楚暴露源住院號（姓名）：暴露源聯系電話：暴露源疾病診斷：局部處理：（1）沖洗（2）擠血（3）消毒（4）未處理暴露者暴露事件經過：四、醫務人員職業暴露后處理方法·處理程序：暴露部位局部處理→報告科室醫院感染管理小組并填寫報告卡→報告感染控制科→就診、隨訪和咨詢。·立即處理措施（在發生科室完成）：1．用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2．如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。3．傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。五、職業暴露登記職業暴露登記表姓名性別年齡暴露時間暴露部位暴露源暴露后處理教訓全科教育時間是否應急處置是否預防用藥是否定期抗體檢測報告人備注：1.職業暴露發生后，暴露者應立即進行