知情同意書1（適用復學后仍在服藥的學生）家長知情同意書尊敬的家長：您的孩子系_______________學院____________專業_____________班學生。_______年___月___日，該生被_____________醫院__________科診斷為_______________________（病例附后），接受住院/門診治療，已休學__________（具體時間），現經_____________醫院__________科診斷_______________________（證明附后）符合復學條件，復學后繼續門診服藥治療，心理健康教育中心建議定期復查，遵醫囑服藥。據此簽訂此知情同意書。家長和本人明確知曉此病情的嚴重程度及復發的可能性，若該生在校期間因擅自減量、停藥或不定期復查而造成的病情復發及意外事件，責任自負。家長簽字：學生簽字:緊急聯系電話：

學院年

月

日知情同意書2（適用發現既往發病、程度減輕、在校服藥的學生）家長知情同意書尊敬的家長：您的孩子系_______________學院____________專業_____________班學生。_______年___月___日，該生被_____________醫院__________科診斷為_______________________（病例附后）。心理健康教育中心建議該生定期復查，遵醫囑服藥。據此簽訂此知情同意書。家長和本人已明確知曉此病情及嚴重程度和復發的可能性，若該生在校期間因擅自減量、停藥或不定期復查而造成的病情復發及因病情原因而造成的意外事件，責任自負。家長簽字（可代簽）：學生簽字：緊急聯系電話：學院年

月

日知情同意書3（適用在校發病，難以休學的學生）家長知情同意書尊敬的家長：您的孩子系_______________學院____________專業_____________班學生。_______年___月___日，該生被_____________醫院__________科診斷為_______________________（病例附后）。心理健康教育中心建議該生休學，接受系統治療，待病情穩定后方可入學?，F家長執意要求該生在校學習。據此簽訂此知情同意書。家長已明確知曉該生的病情及嚴重程度，自愿讓該生繼續在校學習。家長鄭重承諾：若該生在校期間因病情原因而造成的意外事件，責任自負。家長簽字：緊急聯系電話：

學院年

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日因心理問題休學請假/復學復課學生注意事項_____________同學和家長，您好，請您仔細閱讀下列注意事項，了解休學休假中需要注意的一些事情，幫助您更好地度過假期，順利返校。1、

生命安全。休學休假期間，請你和家人保護自己的人身和生命安全。2、

用藥安全。請嚴格遵醫囑系統服藥，藥物減量和停藥的情況亦須嚴格遵醫囑。禁止隨意藥物減量和停藥。3、

適度運動。逐步加強體育鍛煉，增強體質。4、

適當參加社交活動。協助家人做一些力所能及的事情，放松身心。5、

定期到醫院復查，并注意留存就診病歷、檢查報告。6、

復學復課時，請攜帶近期（一周內）縣級以