腎動脈狹窄的超聲診斷當前1頁，共37頁，星期日。腎動脈狹窄（RenalAeteryStenosis,RAS）是一種較常見的疾病，在輕中度高血壓患者中的發病率1－5%，可導致腎血管性高血壓和缺血性腎病，兩者是造成終末期腎病的重要原因。正確診斷RAS的重要意義在于：它是一種可以治愈的疾病，糾正腎臟血流動力學障礙后，不僅能糾正高血壓，還能保護受損的腎功能。當前2頁，共37頁，星期日。RAS的常見病因：①腎動脈粥樣硬化②纖維肌性發育不全③大動脈炎其中①占60－80％，常見于老年患者；②③約占20－40％，常見于中青年女性；①②常見于西方國家，近年來腎動脈粥樣硬化在國人中有增多的趨勢，而③在中國發病率較高。當前3頁，共37頁，星期日。腎動脈狹窄病因鑒別診斷要點多發性動脈炎纖維肌性發育不良動脈硬化閉塞癥年齡和性別青年女性常見青年女性多見老年男性多見部位近段常見中或遠段多見起始處多見雙側或單側雙側多見單側多見雙側多見聲像圖特點偶爾顯示管壁增厚偶爾顯示管壁增厚偶爾顯示鈣化斑塊其他動脈的支持證據頭臂干或腹主動脈炎性改變無異常發現常合并腹主動脈硬化改變當前4頁，共37頁，星期日。病理生理學RAS－腎臟缺血－腎素分泌－腎素.血管緊張素.醛固酮系統活化－外周血管收縮。水鈉潴留－腎血管性高血壓RAS－腎臟缺血－腎組織損傷（腎小球缺血性皺縮及硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化－腎功能減退當前5頁，共37頁，星期日。下列情況需要排除RAS㈠30歲以前或55歲以后發病的高血壓；㈡急速進展的或惡性高血壓；㈢對三種以上聯合用藥耐藥的高血壓；㈣原先控制良好的高血壓而現行的治療效果不滿意；㈤腹部或腰部血管雜音；㈥伴有進行性腎功能不全的高血壓；㈦老年人不明原因的氮質血癥。另外，RAS介入性治療后復查當前6頁，共37頁，星期日。腎血管解剖當前7頁，共37頁，星期日。當前8頁，共37頁，星期日。當前9頁，共37頁，星期日。當前10頁，共37頁，星期日。掃描技術直接法：利用CDFI和PWD直接檢測主腎動脈，根據血流動力學改變，估計狹窄程度。間接法：檢測腎內動脈（葉間動脈或段動脈），分析小慢波（tardus-parvuspattern)的血流參數。當前11頁，共37頁，星期日。當前12頁，共37頁，星期日。當前13頁，共37頁，星期日。當前14頁，共37頁，星期日。各年齡組腎動脈內徑和血流參數值P值均大于0.05注：D：內徑maxvel:收縮期峰值流速minvel：最小流速PI：搏動指數RI：阻力指數當前15頁，共37頁，星期日。超聲診斷RAS的依據:腎動脈血流動力學改變:①狹窄處血流動力學改變；②狹窄遠端血流動力學改變。當前16頁，共37頁，星期日。超聲診斷RAS的指標直接指標：1.主腎動脈雜色湍流信號；2.峰值血流速度；3.腎動脈與腹主動脈峰值流速比值（RAR）；4.腎動脈與腎內動脈峰值流速比值。間接指標：葉間動脈和段動脈血流參數，包括峰值流速、頻譜形態、收縮早期加速時間（AT）、收縮早期加速度（AC）、阻力指數（RI）、兩側腎內動脈RI差值。當前17頁，共37頁，星期日。主腎動脈雜色血流信號：RAS引起的局部流速加快和血流紊亂所致。意義：提示狹窄部位，有助于PWD檢測。但不能只憑雜色血流信號診斷RAS。技術要點：正確調節彩色血流速度量程和壁濾波，可以腹主動脈為參照。當前18頁，共37頁，星期日。當前19頁，共37頁，星期日。頻譜形態、收縮早期加速時間（AT）、收縮流速＞180cm/s提示狹窄＞60％。早期加速度（AC）、阻力指數（RI）、兩側當前9頁，共37頁，星期日。當前19頁，共37頁，星期日。當前35頁，共37頁，星期日。當前1頁，共37頁，星期日。但不能只憑雜色血流信號診斷RAS。②狹窄遠端血流動力學改變。當前11頁，共37頁，星期日。當前15頁，共37頁，星期日。通過多點取樣尋找最窄處；當前4頁，共37頁，星期日。有重要診斷價值。當前30頁，共37頁，星期日。峰值血流速度：正常主腎動脈峰值血流速度為50－100cm/s；流速＞150cm/s提示狹窄＞50％；流速＞180cm/s提示狹窄＞60％。意義：是診斷RAS的重要指標和重要參數。技術要點：1.取樣線與射流方向平行；2.多切面掃查，尋求較小的聲束與血流方向夾角；3.調節取樣容積大小，一般2mm。4.通過多點取樣尋找最窄處；當前20頁，共37頁，星期日。間接法診斷RAS易出現誤差，但腎內動脈容易檢測。腎動脈血流動力學改變:4.調節聲束與血流方向夾角＜60o當前12頁，共37頁，星期日。3.正常人三級腎動脈阻力指數的正常值3.當前3頁，共37頁，星期日。當前1頁，共37頁，星期日。2.當前14頁，共37頁，星期日。㈡急速進展的或惡性高血壓；間接指標：葉間動脈和段動脈血流參數，包括峰值流速、意義：提示狹窄部位，有助于PWD檢測。有重要診斷價值。2.㈦老年人不明原因的氮質血癥。當前6頁，共37頁，星期日。當前25頁，共37頁，星期日。②狹窄遠端血流動力學改變。當前20頁，共37頁，星期日。㈡急速進展的或惡性高血壓；當前35頁，共37頁，星期日。當前1頁，共37頁，星期日。㈤腹部或腰部血管雜音；正常頻譜,a:頻譜僅有收縮早期波;b:收縮期頻譜呈雙峰,第一峰大于第二峰;c:收縮期頻譜呈雙峰,第一峰小于第二峰。通過降低量程和加快掃描速度以獲得較大的頻譜圖形；直接法：利用CDFI和PWD直接檢測主腎動脈，根據血流動力學改變，估計狹窄程度。㈢對三種以上聯合用藥耐藥的高血壓；當前21頁，共37頁，星期日。當前22頁，共37頁，星期日。腎動脈與腹主動脈峰值流速比值（RAR）RAR正常值約1：1，一般將RAR＞3.5作為狹窄＞60％的診斷標準。有重要診斷價值。技術要點：腹主動脈峰值血流速度檢測取樣點選擇腸系膜上動脈起始處下方10mm處。調節聲束與血流方向夾角＜60o當前23頁，共37頁，星期日。主腎動脈與腎內動脈峰值流速比值正常腎動脈和腎內各級動脈的血流速度以一定規律遞減，當腎動脈狹窄時，狹窄遠端流速減慢，腎內動脈血流速度減慢，主腎動脈與腎內動脈峰值流速比值增大，一般認為該比值＞5提示狹窄＞50％。意義：有助于RAS的診斷。影響因素：副腎動脈、腎內動脈的順應性。當前24頁，共37頁，星期日。當前25頁，共37頁，星期日。當前26頁，共37頁，星期日。腎內動脈的檢測首選葉間動脈，未能獲得滿意頻譜時，可選擇段動脈；技術要點：建立適當的Doppler增益；通過降低量程和加快掃描速度以獲得較大的頻譜圖形；屏氣時盡可能獲取至少3個連續的同樣的峰，選擇其中之一進行測量。當前27頁，共37頁，星期日。腎內動脈血流參數測量正常頻譜,a:頻譜僅有收縮早期波;b:收縮期頻譜呈雙峰,第一峰大于第二峰;c:收縮期頻譜呈雙峰,第一峰小于第二峰。箭頭指向AT的測量起始點和終止點;當前28頁，共37頁，星期日。圖d為正常頻譜,頻譜僅有收縮晚期波,短箭頭指向AT的測量起始點和終止點,長箭頭指向收縮早期波消失處,當前29頁，共37頁，星期日。

圖e、f為小慢波，為同側腎動脈主干重度狹窄所致。e:箭頭指向AT的測量起始點和終止點,終止點為頻譜最高點;f:+處為AT的測量起始點和終止點,終止點為頻譜最高點。

當前30頁，共37頁，星期日。當前31頁，共37頁，星期日。腎內動脈血流參數收縮早期加速時間（AT）延長（≥0.07）和收縮早期加速度（AC）減慢（＜3m/s2）是判斷狹窄＞60％有價值的參數。當前32頁，共37頁，星期日。正常人三級腎動脈收縮期峰速度的正常值（單位：cm/s）當前33頁，共37頁，星期日。正常人三級腎動脈阻力指數的正常值當前34頁，共37頁，星期日。診斷RAS需要考慮的因素1.腎內動脈血流頻譜可受多種因素影響，包括心功能、動脈順應性、腹主動脈疾病等。2.當腎動脈內徑狹窄程度＜60%時，腎動脈血流動力學改變不顯著，直接法和間接法檢查都可能無明顯異常。3.當主腎動脈未發現異常時，應注意有無副腎動脈。主腎動脈閉塞時，側支循環血供使腎內仍可檢測到血流信號。當前