護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求

虎門醫(yī)院護(hù)理部2010-12護(hù)理文書書寫規(guī)范背景◆廣東省衛(wèi)生廳《臨床護(hù)理文書規(guī)范（專科篇）》2009年◆衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》新規(guī)范指導(dǎo)思想摒棄“無(wú)用功”表格式護(hù)理文書醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一留有一定余地專科護(hù)理記錄單護(hù)士全面減負(fù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人護(hù)理文書書寫規(guī)范沒(méi)有特殊變化的內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單病程記錄轉(zhuǎn)科記錄搶救記錄出院記錄死亡記錄特殊檢查、治療、用藥前后記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范主要內(nèi)容

護(hù)理文書書寫的內(nèi)容（首次、通用）

專科護(hù)理記錄單

護(hù)理文書書寫相關(guān)的注意事項(xiàng)

4123護(hù)理文書書寫的基本要求

4護(hù)理書寫常見存在的問(wèn)題及對(duì)策

5護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫的基本要求1：1.廣東省衛(wèi)生廳（2009)《臨床護(hù)理文書規(guī)范（專科篇）》

衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》，2010年3月1日施行2.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)專科護(hù)理記錄單。3.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水筆或碳素墨水筆書寫。4.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。5.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫的基本要求2：6.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。7.書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅筆修改并簽名及時(shí)間。

進(jìn)2010-09-10，11：00，蘇明如患者10：00禁食流質(zhì)200ml每頁(yè)版面修改次數(shù)不超過(guò)三處，否則由原來(lái)筆跡者重抄。護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫的基本要求3：8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間。簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。如：蘇明（有合法執(zhí)業(yè)資格者）/李想（未取得合法執(zhí)業(yè)資格者），記錄有錯(cuò)誤需修改時(shí)，

進(jìn)2010-04-22，11：00，蘇明如：患者10：00禁食流質(zhì)200ml蘇明/李想9.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。護(hù)理文書書寫規(guī)范體溫單、護(hù)理記錄單眉欄入院日期、轉(zhuǎn)科、床號(hào)/轉(zhuǎn)床如：入院日期：年-月-日→2010-08-06

轉(zhuǎn)科：內(nèi)科→骨科（預(yù)留空位）床號(hào)：15→28（不用寫“床”）護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫的內(nèi)容

首次護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單

專科護(hù)理記錄單

護(hù)理文書的書寫眉欄部分常規(guī)部分自選項(xiàng)目部分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單壓瘡（傷口）護(hù)理單患者肢體血運(yùn)觀察護(hù)理記錄單（骨科/手外科）略常規(guī)格式病程護(hù)理記錄各特殊情況護(hù)理記錄出院護(hù)理記錄個(gè)人資料護(hù)理評(píng)估：一般/專科評(píng)估住院告知護(hù)理重點(diǎn)記錄/審核簽名

護(hù)理文書書寫規(guī)范首次護(hù)理記錄單－基本要求入院全面評(píng)估+入院后首次護(hù)理記錄：個(gè)人資料+護(hù)理評(píng)估+住院告知+護(hù)理重點(diǎn)+記錄/審核簽名

個(gè)人資料填寫正確、全面。身份不明確者，暫填寫住院號(hào)、性別、診斷等，待身份確認(rèn)后補(bǔ)填相關(guān)內(nèi)容。經(jīng)實(shí)地檢查評(píng)估結(jié)果與患者病情實(shí)際相符。采取選項(xiàng)打“√”的方式填寫，患者入院8h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完成。記錄完成后須經(jīng)上級(jí)護(hù)士(或高年資護(hù)士)審閱、修改、補(bǔ)充并簽名(無(wú)高年資者,由護(hù)士長(zhǎng)審核)，要求在24h內(nèi)完成。實(shí)地詢問(wèn)患者或家屬對(duì)告知內(nèi)容的掌握超過(guò)≥80%，能描述主管醫(yī)生、護(hù)士。護(hù)理重點(diǎn)與病情相符、與評(píng)估出的問(wèn)題相符、具體可操作在后續(xù)的護(hù)理記錄單、護(hù)囑、轉(zhuǎn)科護(hù)理單中有落實(shí)的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。護(hù)理文書書寫規(guī)范首次護(hù)理記錄單－主要修改部分11、一般資料過(guò)敏史一項(xiàng)：有過(guò)敏史須填寫過(guò)敏源和癥狀

（不可不填,

不清楚有無(wú)過(guò)敏史的可填過(guò)敏史不詳，需同醫(yī)生記錄一致）

2、護(hù)理評(píng)估（1）口腔衛(wèi)生情況：口腔無(wú)異味為良好，有少許異味為一般，有異味為差。目的是關(guān)注病人口腔清潔，做好口腔護(hù)理工作。（2）四肢活動(dòng)：“√”活動(dòng)受限一項(xiàng)的詳細(xì)描述受限部位和程度，填寫在“其他癥狀和體征”欄處（在護(hù)理記錄單中根據(jù)患者情況提供恰當(dāng)?shù)姆怼⑺闹P(guān)節(jié)等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并記錄）。（3）皮膚狀況：如有出血點(diǎn)、壓瘡、破損、水腫、傷口等，應(yīng)對(duì)發(fā)生的部位、大小、程度等進(jìn)行評(píng)估并如實(shí)記錄。（4）留置引流管：患者入院時(shí)已有引流管留置。部位：如右側(cè)第4～5肋間；右側(cè)鎖骨下類型：如胸腔閉式引流；深靜脈置管引流物性狀：如粘稠的膽汁、膿液、氣體等。（5）其他癥狀和體征：主要記錄與疾病相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果、以及與職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果、“活動(dòng)受限”部位和程度等。護(hù)理文書書寫規(guī)范首次護(hù)理記錄單－主要修改部分23、護(hù)理重點(diǎn)：按照《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》的要求

基礎(chǔ)護(hù)理+專科護(hù)理+患者安全（1）基礎(chǔ)護(hù)理：清潔護(hù)理+口腔護(hù)理+臥位護(hù)理+管道護(hù)理等如：床上擦浴、床上洗頭、口腔護(hù)理、會(huì)陰抹洗、吸痰、霧化吸入、胃腸減壓、灌腸、導(dǎo)尿、膀胱沖洗、協(xié)助進(jìn)食、鼻飼、熱療、冷療等。1）清潔護(hù)理：床上浴、床上洗頭、會(huì)陰清潔等2）口腔護(hù)理：①化療、放療、長(zhǎng)期使用抗生素和免疫抑制劑以及長(zhǎng)期臥床的患者有口腔護(hù)理記錄②根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)結(jié)果和口腔pH值選擇口腔護(hù)理液并記錄③特殊患者每日至少有2次口腔護(hù)理記錄④有對(duì)患者或家屬進(jìn)行口腔衛(wèi)生教育的記錄(記在護(hù)理記錄單上)3）臥位護(hù)理：①臥位舒適、處于功能位②活動(dòng)受限的患者評(píng)估受限程度，根據(jù)患者情況提供恰當(dāng)?shù)姆怼⑺闹P(guān)節(jié)等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并記錄③各種臥位的擺放與病情和治療要求相符，處于功能位置并記錄4）管道護(hù)理：各種管道情況的描述與實(shí)際情況相符、管道有標(biāo)識(shí)和記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范首次護(hù)理記錄單－主要修改部分3（2）專科護(hù)理：

存在專科護(hù)理問(wèn)題時(shí)，責(zé)任護(hù)士寫相應(yīng)的專科護(hù)理內(nèi)容的名稱，對(duì)患者進(jìn)行的專科護(hù)理評(píng)估及給予的專科護(hù)理措施則簡(jiǎn)要記錄在通用護(hù)理記錄單上（各科室可根據(jù)現(xiàn)有專科單填寫，如骨科、手外科的血運(yùn)觀察單，心內(nèi)科的血糖監(jiān)測(cè)單等）。

如：有效排痰護(hù)理、疼痛護(hù)理、血運(yùn)觀察護(hù)理、骨牽引護(hù)理、引流管護(hù)理、失禁護(hù)理、糖尿病足護(hù)理、產(chǎn)后乳房脹痛護(hù)理等

護(hù)理文書書寫規(guī)范首次護(hù)理記錄單－主要修改部分4（3）患者安全：1）涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，約束、跌倒、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等2）遵循《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》的要求3）安全運(yùn)送4）身份識(shí)別：至少應(yīng)給手術(shù)、昏迷、神志不清、意識(shí)（精神）障礙、感覺器官功能不全、嬰幼兒、癡呆者等無(wú)自主行為能力的重癥患者，佩帶有患者識(shí)別身份資料的“手腕帶”標(biāo)識(shí)5）燙傷6）走失7）跌倒/墜床8）自殘/自殺9）約束工具10）用藥安全11）輸血安全12）醫(yī)院感染護(hù)理文書書寫規(guī)范首次護(hù)理記錄單－主要修改部分54、記錄/審核簽名責(zé)任護(hù)士簽名：由初級(jí)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士在完成首次護(hù)理記錄以后簽名（當(dāng)班8h內(nèi)）。審核人簽名：首次護(hù)理記錄完成后24h內(nèi)須經(jīng)上級(jí)護(hù)士審閱、修改、補(bǔ)充并簽名。護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理記錄單－書寫要求11.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。2.每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，用紅筆在時(shí)間和量對(duì)應(yīng)的地方上、下劃線標(biāo)識(shí)（如24h2500ml），于末欄簽全名，然后記錄在體溫單上。3.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010-03-05急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時(shí)、分”中午12點(diǎn)→

12：00，中午12點(diǎn)30分→

12：30午夜12點(diǎn)→

24：00，夜間12點(diǎn)30分→

次日的00：304.患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理記錄單－書寫要求2（一）楣欄：增加“入院日期”（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：1.出、入量，單位為毫升（ml）1）入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，按醫(yī)囑要求記錄。如：①靜脈滴注5%葡萄糖500ml+10%Kcl10ml，入量－“內(nèi)容”－“靜滴/IVD”－“量”－“510”，并在“特殊情況記錄”－“10%Kcl10ml組”②能量針、極化液：在“特殊情況記錄”中記錄能量針組、極化液組”③靜脈推注0.9%生理鹽水20ml+復(fù)達(dá)欣1g，入量－“內(nèi)容”－“靜注/IV”－“量”－“20”，并在“特殊情況記錄”－“復(fù)達(dá)欣1g組”④血制品、706代、40右旋、白蛋白、球蛋白、氨基酸、甘露醇、碳酸氫鈉、化療藥物等如實(shí)記錄名稱在入量中的“內(nèi)容”，并記錄0.9%生理鹽水沖管⑤口服“粥/飯/面/喝水”300ml，入量－“內(nèi)容”－“粥/飯/面/喝水”－“量”－“300”⑥鼻飼“全流質(zhì)”200ml，入量－“內(nèi)容”－“鼻飼”－“量”－“200”護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理記錄單－書寫要求32）出量項(xiàng)目包括：排泄物：尿、便、汗液、痰液等嘔吐物：胃液、食物殘?jiān)⒛懼I血、咯血等引流物：胸腔引流、腹腔引流、T管引流、腦室引流、傷口引流等滲出物：傷口滲出液等需要時(shí)，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出量的具體時(shí)間，記錄在病情觀察欄內(nèi)（每班小結(jié)一次→提醒，可不記錄在護(hù)理記錄單中）。如：①腹腔引流管引流出淡紅色液體300ml，出量－“內(nèi)容”－“腹腔引流”－“量”－“300”，并在“特殊護(hù)理記錄”－“引流出淡紅色液體”②嘔吐胃內(nèi)容物100ml一次，出量－“內(nèi)容”－“嘔吐”－“量”－“100”，并在“特殊護(hù)理記錄”－“嘔吐胃內(nèi)容物一次”（是否有處理措施？如有處理如實(shí)記錄）3）出入量24h統(tǒng)計(jì)：增加統(tǒng)計(jì)者簽名護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理記錄單－書寫要求42.意識(shí)項(xiàng)目：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)、意識(shí)模糊。意識(shí)混沌：語(yǔ)言反應(yīng)接近消失，不理解別人語(yǔ)言，無(wú)法遵囑睜眼與伸舌，痛覺反應(yīng)存在，但較遲鈍，存在躲避動(dòng)作，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，思維活動(dòng)缺失。譫妄狀態(tài)：有感知覺過(guò)敏，感覺異常，豐富的錯(cuò)覺或幻覺。3.脈搏(P)/心率（HR）項(xiàng)目：直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)打“√”區(qū)分P/HR，并填入測(cè)得數(shù)值，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率，同時(shí)填寫兩個(gè)測(cè)量值，在方格內(nèi)對(duì)角劃上“/”區(qū)別。如：68/79（68為脈搏，79為心率）4.空白處項(xiàng)目：1）“鼻導(dǎo)管、面罩”吸氧（L/分）：

可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理記錄單－書寫要求52）基礎(chǔ)護(hù)理：根據(jù)患者情況及醫(yī)囑要求填寫。

如：吸痰、霧化吸入、口腔護(hù)理、會(huì)陰抹洗、床上擦浴、床上洗頭、胃腸減壓、灌腸、導(dǎo)尿、膀胱沖洗、協(xié)助進(jìn)食、鼻飼、熱療、冷療（冰袋、冰帽、降溫機(jī)）3）皮膚情況：

根據(jù)情況可詳細(xì)描述皮膚異常部位、情況、及護(hù)理措施。可填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單、壓瘡（傷口）護(hù)理單4）管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫。如：靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管、鼻胃管、鼻腸管、動(dòng)脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)管道、氣管切口套管、（經(jīng)口/鼻）氣管插管等5）更換管道/引流袋：如：動(dòng)脈/靜脈監(jiān)測(cè)套管、喂養(yǎng)泵管、引流袋、水封瓶護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理記錄單－書寫要求66）其他特殊項(xiàng)目填寫：如：×××引流管通暢/引流液性質(zhì)尿管通暢/尿液性質(zhì)胃管通暢/胃液性質(zhì)痰液性質(zhì)/量（量可填寫在出量中）傷口換藥體位（半臥、端坐、抬高患肢、患肢外展中立、患肢制動(dòng)、離床坐）微機(jī)血糖（mmol/L）穿刺處肢體情況：部位、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色、皮膚溫度、穿刺口情況、肢端感覺膝腱反射（+/－）

護(hù)理文書書寫規(guī)范專科護(hù)理記錄單1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單壓瘡（傷口）護(hù)理單骨科、手外科血運(yùn)觀察護(hù)理單（略）護(hù)理文書書寫規(guī)范專科護(hù)理記錄單2壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單（一）適用范圍

1、存在感覺或運(yùn)動(dòng)障礙、潮濕、心功能不全、休克、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡、消瘦、水腫等疾病因素；

2、存在生活自理能力不足、缺乏自我護(hù)理概念的患者（二）書寫說(shuō)明1、評(píng)估時(shí)機(jī)：1）急性病患者在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后1次/天，當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估2）長(zhǎng)期護(hù)理的患者在入院時(shí)評(píng)估，此后4周內(nèi)1次/周，之后1次/月，當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估3）Braden量表得分15~18分→輕度危險(xiǎn)；

13~14分→中度危險(xiǎn)

10~12分→高度危險(xiǎn)

<9分→極度危險(xiǎn)護(hù)理文書書寫規(guī)范專科護(hù)理記錄單3壓瘡（傷口）護(hù)理記錄單（一）適用范圍：發(fā)生了壓瘡的患者（二）書寫說(shuō)明：1、表中的傷口處理和健康教育記錄的內(nèi)容由傷口護(hù)士/護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫2、評(píng)估時(shí)機(jī)：患者出現(xiàn)壓瘡時(shí)評(píng)估3、眉欄：1）壓瘡部位：根據(jù)人體圖中對(duì)應(yīng)部位數(shù)字填寫，并用文字簡(jiǎn)要描述。2）壓瘡的大小：身體的縱軸為長(zhǎng)，測(cè)量最長(zhǎng)和最寬，長(zhǎng)×寬×深，單位用厘米（cm）表示。3）傷口的潛行情況：用時(shí)鐘的順時(shí)針?lè)较蛎枋觯脦c(diǎn)鐘表示，頭部為12點(diǎn)，腳部為6點(diǎn)，其余部位類推。（如：頭11點(diǎn)，腳5點(diǎn)）4、壓瘡基底的顏色：黃色/黑色/紅色/粉紅色，用“%”表示占傷口總創(chuàng)面比例，記錄為“25%、50%、75%、100%”。5、滲出液的量的描述：見《臨床護(hù)理文書規(guī)范》P1216、疼痛：使用疼痛評(píng)分量表中的數(shù)字評(píng)定量表，記錄形式為：3/10分（訴疼痛，評(píng)分為3分，總分為10分）護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書常見書寫規(guī)范11、轉(zhuǎn)科記錄書寫規(guī)范：

直接寫出科/入科時(shí)間，及病人當(dāng)時(shí)情況。（體溫單上注明轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入時(shí)間）Eg：10：00患者轉(zhuǎn)“。。。科”，及如實(shí)記錄患者轉(zhuǎn)出當(dāng)時(shí)情況在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)即可。

10：10患者由“。。。科”轉(zhuǎn)入，及如實(shí)記錄患者轉(zhuǎn)入當(dāng)時(shí)情況在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)即可。2、出院護(hù)理記錄＝出院小結(jié)+出院指導(dǎo)（包括入院日期、手術(shù)日期、出院日期、當(dāng)前患者的健康狀況及出院指導(dǎo)）Eg：10：00出院護(hù)理小結(jié)：患者于“。。。時(shí)候入院”，于“。。。時(shí)候手術(shù)”，于今日“。。。時(shí)間”辦理出院，現(xiàn)患者“目前的健康狀況”，給予指導(dǎo)患者（出院用藥、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、復(fù)診時(shí)間等等）。護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書常見書寫規(guī)范23、死亡記錄常見漏洞及注意事項(xiàng)：1）生命體征監(jiān)測(cè)記錄不及時(shí)，記錄不準(zhǔn)確：如：“血壓過(guò)高、呼吸快”等,沒(méi)有具體準(zhǔn)確的數(shù)值記錄2）死亡記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單：如：1）部分病歷中只見死亡搶救小結(jié),無(wú)動(dòng)態(tài)生命體征、用藥、處理等觀察記錄

2）病情發(fā)生變化時(shí)無(wú)生命體征(血壓、呼吸、心率、意識(shí)、瞳孔)的記錄,記錄為病人突然意識(shí)不清,血壓下降,通知醫(yī)生,即開始行呼吸復(fù)蘇和胸外心臟按壓3）死亡患者病歷或醫(yī)療糾紛隱患病歷必須由護(hù)士長(zhǎng)親自質(zhì)控簽名。護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書常見書寫規(guī)范34、搶救記錄書寫規(guī)范：1）經(jīng)過(guò)搶救的患者要詳細(xì)記錄病人病情變化的經(jīng)過(guò),如神志、血壓、脈搏、瞳孔等變化2）按時(shí)間順序記錄搶救過(guò)程中所采取的具體措施,如藥品名稱、劑量、用法、氣管插管、呼吸機(jī)、除顫器使用、心肺復(fù)蘇等3）對(duì)病人的病情變化及所采取的搶救措施要記錄具體時(shí)間4）搶救結(jié)束后,務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間,具體到分鐘5）搶救過(guò)程中如不能及時(shí)完成記錄,應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)書寫并補(bǔ)全護(hù)理記錄,并注明補(bǔ)記時(shí)間6）執(zhí)行口頭醫(yī)囑,應(yīng)執(zhí)行前復(fù)述一遍。護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫相關(guān)的注意事項(xiàng)1一、護(hù)理書寫遵循三個(gè)“三”

1、三個(gè)隨時(shí):有問(wèn)題隨時(shí)記病情變化隨時(shí)記特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記;2、三個(gè)重點(diǎn):重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)重點(diǎn)記錄護(hù)理行為(護(hù)理措施)重點(diǎn)記錄護(hù)士確實(shí)已做事情3、三個(gè)不能有:主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有自相矛盾的記錄不能有(特別注意和醫(yī)療記錄相矛盾的地方)含糊其辭的記錄不能有。護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫相關(guān)的注意事項(xiàng)2一、護(hù)理書寫遵循三個(gè)“三”1、三個(gè)隨時(shí):

1）有問(wèn)題隨時(shí)記如：患者發(fā)熱,護(hù)士囑病人多飲水,無(wú)具體量化→可描述為患者發(fā)熱，囑多飲水，已飲水500ml。

2）病情變化隨時(shí)記如：在危重病人病情記錄中，如：“尿量少，給速尿1支靜脈滴注”→準(zhǔn)確記錄尿量、速尿劑量、液體滴速。“胸痹”病人出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀給予吸氧→準(zhǔn)確記錄吸氧、吸氧的方式、流量的大小、吸氧后癥狀有無(wú)改善、能否平臥心肌梗塞病人出現(xiàn)疼痛→準(zhǔn)確記錄疼痛的部位，持續(xù)的時(shí)間，疼痛的性質(zhì)，有無(wú)放射痛及伴發(fā)癥狀等，溶栓前后的心電圖變化無(wú)顯示。

護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫相關(guān)的注意事項(xiàng)31、三個(gè)隨時(shí):3）特殊檢查、治療、用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記手術(shù)前一天要記錄術(shù)前準(zhǔn)備、健康宣教、病人病情有無(wú)變化

手術(shù)當(dāng)天要記錄手術(shù)時(shí)間及名稱、麻醉方式、病人返回病房時(shí)間及狀況、手術(shù)傷口情況、引流情況、麻醉清醒時(shí)間或感覺的恢復(fù)時(shí)間等術(shù)后病人,囑病人下床活動(dòng)未落實(shí)到實(shí)際行動(dòng)上,顯示不出活動(dòng)的次數(shù)和活動(dòng)量;糖尿病飲食每日主食量,限制的食物未注明,交待不具體特殊檢查記錄包括：特殊檢查前指導(dǎo)、作何種檢查、離開病房的時(shí)間、返回時(shí)間及與護(hù)理有關(guān)的陽(yáng)性檢查及處理結(jié)果特殊治療：如腰穿術(shù)后護(hù)理記錄包括：術(shù)后平臥4～6h，觀察有無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內(nèi)低壓綜合征表現(xiàn)等特殊用藥記錄包括：用藥的原因、劑量、用法、速度、用藥后不良反應(yīng)及觀察的內(nèi)容，例如：尼莫地平降壓藥的記錄，用藥前的血壓、起始滴速、檢測(cè)血壓情況，停藥時(shí)的血壓等護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫相關(guān)的注意事項(xiàng)32、三個(gè)重點(diǎn):

1）重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)：

對(duì)患者的病情觀察和進(jìn)行效果評(píng)估時(shí)，不能摻入個(gè)人見解和評(píng)估不客觀如：本班患者生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定→沒(méi)有對(duì)所測(cè)數(shù)據(jù)、病人的客觀表現(xiàn)和護(hù)理過(guò)程作客觀的記錄→直接記錄生命體征量化數(shù)據(jù)即可病人咳嗽、咳痰→要詳細(xì)描述陣發(fā)性咳嗽或是偶有咳嗽，咳痰的色、質(zhì)、量及伴發(fā)癥狀等

護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫相關(guān)的注意事項(xiàng)42、三個(gè)重點(diǎn):2）重點(diǎn)記錄護(hù)理行為如：腎病病人需進(jìn)行低鹽飲食→詳細(xì)描述具體的數(shù)據(jù)→指導(dǎo)每日限于多少克鈉鹽為合適對(duì)骨折恢復(fù)期病人進(jìn)行肢體功能鍛煉→記錄被動(dòng)鍛煉的手法、部位、時(shí)間。外科手術(shù)病人術(shù)后需禁食→記錄對(duì)術(shù)后多少時(shí)間內(nèi)應(yīng)禁食,禁食期間應(yīng)做哪些護(hù)理、何時(shí)能進(jìn)食及飲食的要求等。發(fā)熱病人，用藥前病人有何主訴、癥狀→記錄遵醫(yī)囑使用退熱藥后療效及體溫的變化，退熱過(guò)程中應(yīng)注意哪些問(wèn)題。

護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫相關(guān)的注意事項(xiàng)52、三個(gè)重點(diǎn):3）重點(diǎn)記錄護(hù)士確實(shí)已做事情如：記錄“回流灌腸一次”→不確切→正確寫法:用0.9%溫生理鹽水1000ml回流灌腸一次,灌出黃色大便、0.9%生理鹽水混合液約1000ml后腹軟。如：過(guò)敏性紫癜患兒，描述皮疹→四肢見針尖大小紅色斑疹，壓之不褪色（無(wú)需對(duì)定義的描述）→此時(shí)我們應(yīng)觀察和記錄→皮疹的部位、數(shù)量，有無(wú)消退或新增護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫相關(guān)的注意事項(xiàng)63、三個(gè)不能有:1）主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有

明顯的主觀判斷和結(jié)論性話語(yǔ)：如：”患者精神異常”、“患者夜間睡眠尚可”,“精神、胃口、飲食好”，“體溫較高、血壓較高/低”，”病情穩(wěn)定“→無(wú)病人的生命體征、癥狀、體癥及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的數(shù)值的記錄。

如：對(duì)飲食、睡眠等→“尚可”、“易醒”、“欠安”等主觀描述詞語(yǔ)描述→飲食→事實(shí)上個(gè)體差異很大→“日進(jìn)200g”

→睡眠→具體描述“睡眠欠安,每晚睡4h~5h”等如：患者提出不想輸液→如實(shí)記錄患者的原話→記錄“拒絕輸液”→帶有主觀評(píng)判護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫相關(guān)的注意事項(xiàng)73、三個(gè)不能有:2）自相矛盾的記錄不能有

在同一時(shí)間內(nèi)記錄單所記錄的內(nèi)容不一致,前后矛盾：如：慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病病人→護(hù)理記錄中病人主訴胸悶、氣急、心悸、發(fā)紺明顯→體溫單上脈搏只有76次/min。護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫相關(guān)的注意事項(xiàng)83、三個(gè)不能有:3）含糊其辭的記錄不能有對(duì)量的概念模糊：如：1）大約、較多、少許等→缺乏準(zhǔn)確性

2）引流物、嘔吐物、排泄物等

→不能寫量多、中等或少

→應(yīng)估計(jì)出毫升數(shù)

3）猜測(cè)性詞語(yǔ)：可能例：患者痰多（每班次吸痰次數(shù)？量多少？）

→患者痰多，吸出黃色粘稠痰，量約100ml。例：患兒嘔吐一次,為綠色液體約5ml,呈非噴射性。例：術(shù)后病人體溫38.5℃,可能為切口感染護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫相關(guān)的注意事項(xiàng)9二、影響病歷真實(shí)性的三大硬傷

采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁(yè)、缺資料重抄病歷、完善病歷三、病歷書寫文種、術(shù)語(yǔ)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。如：患者高熱,敘述為發(fā)高燒。護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫相關(guān)的注意事項(xiàng)10四、病歷修改（上級(jí)護(hù)理人員）

1）上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的病歷的責(zé)任。

2）上級(jí)護(hù)士修改病歷時(shí)：保持原記錄清晰可辨應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期五、簽名要求

1)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)能力的注冊(cè)護(hù)士簽全名。2)實(shí)習(xí)護(hù)理人員、試用期護(hù)理人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱、修改并簽名。

3)進(jìn)修護(hù)理人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫相關(guān)的注意事項(xiàng)11六、懂得保護(hù)自己：如：高血壓病人主訴頭疼，護(hù)士測(cè)量血壓后，告知值班醫(yī)生，醫(yī)生口頭指示暫不處理，繼續(xù)觀察，護(hù)士也未將這一過(guò)程記錄，不久病情變化，家屬將責(zé)任歸咎于護(hù)士，因護(hù)理記錄單上沒(méi)有任何記錄，護(hù)士有口難辨。這種時(shí)候：→如實(shí)記錄病情變化及“報(bào)告×××醫(yī)師，醫(yī)師囑繼續(xù)觀察病情變化”。病人有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見,囑“觀察”。“觀察”同樣也是醫(yī)囑,護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和囑觀察的內(nèi)容。在美國(guó)，無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是法律人員，對(duì)“沒(méi)有記錄就等于沒(méi)有做”的意識(shí)很強(qiáng)，護(hù)理人員如果將不及時(shí)或沒(méi)有實(shí)施的內(nèi)容記錄在案，一旦發(fā)現(xiàn)，將會(huì)取消執(zhí)業(yè)證書

護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理書寫常見存在的問(wèn)題及對(duì)策1

3、合理安排班次

5、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士自身素質(zhì)2、規(guī)范管理，切實(shí)做好護(hù)理記錄

4、據(jù)專科特點(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序

6、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程

護(hù)理記錄不全

護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為

護(hù)理記錄連續(xù)性差

護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)

容易出現(xiàn)的問(wèn)題1、增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理文書書寫規(guī)范常見存在的問(wèn)題：病歷內(nèi)容表達(dá)及要求2病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草簽名應(yīng)清晰常見問(wèn)題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫、語(yǔ)義錯(cuò)誤：續(xù)觀/繼觀/多觀風(fēng)心二狹/地米氣切/神清進(jìn)流質(zhì)患者推入手術(shù)室護(hù)理文書書寫規(guī)范常見存在的問(wèn)題：病歷書寫文字要求3病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯(cuò)別字。患者姓名如何處理？患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會(huì)引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛護(hù)理文書書寫規(guī)范常見存在的問(wèn)題：病歷書寫文字要求4護(hù)士將患者姓名陳巍寫成病歷中的