皮膚科質量與安全工作記分管理辦法第一章總則第一條為規范我科醫務人員醫療執業行為，提升執業素質，強化依法執業意識，確保醫療質量和安全，根據《侵權責任法》、《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》等法律法規，結合我科實際情況，特制定《皮膚科質量與安全工作記分管理辦法》。第二條本辦法適用于依法取得相應資格，在我科從事醫療服務工作的各類衛生技術人員。第二章定義與分級第三條本辦法所稱醫務人員不良執業行為，指醫務人員在醫療執業活動中未遵守法律法規、規章制度、診療常規和醫院管理規定的行為。第四條根據醫務人員不良執業行為的情節輕重，參照衛生行政部門的相關標準，我科醫務人員不良執業行為年度總記分為12分，分為10分、6分、4分、2分、1分、0.5分六個級別，其中10分為最高級別，其余按情節輕重依次遞減。第五條本辦法實行醫務人員不良執業行為年度累積記分制，記分周期為一年。周期結束后，該周期內的記分將記入個人業務檔案備存，次年開始新的記分周期。第三章記分標準第六條醫務人員有以下情形之一者，一次記10分：1.違反衛生行政規章制度或技術操作規范，造成嚴重后果的；2.因失職延誤急危重患者的搶救和診治，造成嚴重后果的；3.未經親自診查、審查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或有關出生、死亡等證明文件的；4.隱匿、偽造或擅自銷毀醫學文書及有關資料的；5.使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械的；6.不按規定使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的；7.未經患者或其家屬同意及院倫理委員會批準，對患者進行實驗性臨床醫療的；8.泄露患者隱私，造成嚴重后果的；9.在自然災害、傳染病流行、突發重大傷亡事故等緊急情況下，不服從醫院調遣的；10.發生較嚴重的醫療損害、發現重大傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或非正常死亡，不按規定報告的；11.收受醫療器械、藥品、試劑等企業回扣的；12.發生一級醫療事故，承擔完全或主要責任的（不可抗拒的原因除外）；13.其他違反醫療法律法規的醫療行為，造成嚴重后果的。第七條醫務人員有以下情形之一者，一次記6分：1.未經醫院批準，擅自在院外從事醫療活動的；2.跨執業類別從事醫療活動的；3.收受患者紅包或以職務之便謀取其他不正當利益的；4.參與虛假醫療廣告宣傳和藥品醫療器械促銷的；5.因藥品調配錯誤（不含麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品），造成嚴重后果的；6.皮膚科專科特殊檢查時查錯患者或查錯部位，造成嚴重后果的；7.違反操作規程，造成成批（≥3例）檢驗結果錯誤的，造成嚴重后果的；8.不嚴格執行查對制度，將過期藥品發給病人或錯發、錯配藥品，造成嚴重后果的；9.未按規定執行醫院感染控制，未有效實施消毒或無害化處置，造成嚴重后果的；10.未依法履行傳染病監測、報告、調查、處理職責，造成嚴重后果的；11.處置患者過程中存在重大醫療過失行為和醫療缺陷，造成嚴重后果的；12.發生一級醫療事故，承擔次要責任的；或發生二級醫療事故，承擔完全或主要責任的（不可抗拒的原因除外）；13.其他違反衛生行政部門規章制度、診療常規、醫療核心制度的醫療行為，造成嚴重后果的。第八條醫務人員有以下情形之一者，一次記4分：1.危重患者未及時搶救未造成嚴重后果的；2.不嚴格執行查對制度，將過期藥品發給病人或錯發、錯配藥品（不含麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品），未造成嚴重后果的；3.違反操作規程，造成成批（≥3例）檢驗結果錯誤，未造成嚴重后果的；4.遺失成批（≥3例）檢驗標本或報告單，導致需患者重新采血復查的；5.科室相關檢驗人員未報告應發現病變，經臨床或其他檢查證實為誤診或漏診，未造成嚴重后果的；6.皮膚科專科檢查時查錯患者或查錯部位，未造成嚴重后果的；7.因違規行為釀成醫療糾紛，雖未認定為醫療事故，但影響惡劣，造成醫院聲譽受損的；8.違反醫療原則造成醫療缺陷或過失，致使醫院賠償金額超過3萬元人民幣的；9.發生一級醫療事故，承擔輕微責任的；或發生二級醫療事故，承擔次要責任的；或發生三、四級醫療事故，承擔完全責任的（不可抗拒的原因除外）；10.其他處置患者過程中存在重大行為過失或醫療缺陷，未造成嚴重后果的。第九條醫務人員有以下情形之一者，一次記2分：1.三級醫師查房未按規定執行，延誤患者的診治，引發醫療糾紛，未造成嚴重后果的；2.工作失職如會診超時未到，未造成嚴重后果的；3.護理人員不嚴格執行查對制度和交接班制度，導致錯輸、漏輸治療用藥，發生后及時更正未造成嚴重后果的；4.護士執行醫囑時發現違反醫療原則或診療技術規范，未按規定報告的；5.護士發現患者病情危急未立即通知醫師的；6.對個例（≤2例）檢驗標本錯做、漏做或遺失，需患者重新采樣復查的；或錯發、遲發及丟失各類檢驗報告單，未造成嚴重后果的；7.違反醫療原則造成醫療缺陷或過失，致使醫院賠償金額在3萬元人民幣以下的；8.發生二級醫療事故，承擔輕微責任的；或發生三、四級醫療事故，承擔主要責任的（不可抗拒的原因除外）；9.其他違反診療常規及醫療核心制度，未造成嚴重后果的。第十條醫務人員有以下情形之一者，一次記1分：1.未及時完成住院患者住院志、首程記錄、搶救記錄、術前討論、術前風險評估、手術記錄、麻醉記錄的；未在規定時間內完成護理病歷書寫的；2.門診病歷遺漏重要內容；接診患者不書寫病歷的；3.出現丙級住院病歷或連續兩次出現門診病歷書寫不合格的；4.未及時簽署各種醫療知情同意書的（含門診侵入性檢查或門診特殊治療同意書）；5.入院一周后診斷不明未向上級醫師請示或提請疑難病討論，未造成不良后果的；6.門診患者連續三次就診無明顯療效，未請示上級醫師或提請討論，未造成不良后果的；7.各種檢驗結果錯登、漏登，造成資料無法查詢的；8.記錄中出現明顯錯誤如“左與右”、“上與下”、“有與無”及張冠李戴等現象者，未造成不良后果的；9.在接診患者的醫療行為中，出現診斷或治療的明顯錯誤，經及時發現未造成不良后果的；10.發生三、四級醫療事故，承擔次要、輕微責任的（不可抗拒的原因除外）；11.其他違反醫療、護理、醫技、藥劑操作規程，未造成不良后果的（主動上報者除外）。第十一條醫務人員有以下情形之一，未造成不良后果的，一次記0.5分：1.醫療文書類：急診搶救后6小時內未及時據實補記搶救記錄的；放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的；知情同意書簽字人非患者本人授權的（昏迷患者或未成年人簽字應注明法定關系）。2.手術管理類：手術病例未完成術前常規檢查的；手術安全核查未按規定進行三方核查的；術后用鎮痛藥無記錄或麻醉科無隨訪記錄的；非計劃內再次手術未上報醫務處的；重大手術或有醫療糾紛隱患手術未報醫務處審批的。3.疑難危重患者及危急值管理類：危重患者未及時書寫病程記錄的；危重患者未履行病情告知義務的；醫技部門未及時向臨床科室報告危急值并做好記錄的；臨床科室對危急值未及時分析和處理的。4.專項管理類（抗菌藥物、院感及輸血管理）：醫師越級使用抗菌藥物，缺上級醫師簽名的；未經會診使用特殊級抗菌藥物的（急診除外）；不規范預防應用（主要指i類切口）抗菌藥物的（指使用時間、劑量、用法、療程等）；超量、超療程使用抗菌藥物的；手術患者術前抗菌藥物使用未遵循管理流程的；有院內感染發生，但在病歷中隱瞞不報的；涉及可能輸血的平診和擇期手術患者未在輸血之前做血型和相關抗體檢測的（如輸注血小板的患者應做血小板抗體檢測）；輸血前未做輸血前九項檢查的；或患者拒絕檢查無本人或委托代理人談話簽字的；醫師《輸血治療知情同意書》和《輸血申請單》填寫不規范和文件填寫中無具體意見的；輸血后護士未填寫《患者不良反應回報單》，醫生未填寫《合理用血監控與輸血療效評價考核表》，并未將以上《回報單》、《考核表》連同血袋一起送回輸血科的；輸血或血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺陷的。5.醫技管理類：超異常報告單檢驗者未按規定復核的；非診斷醫師簽發診斷性報告的。6.其他類：未按規定佩戴胸卡上崗的。第十二條違反《醫療質量單項扣分扣獎辦法》中所規定的單項扣分扣獎條款，每累積達五次者，記1分。第四章組織管理第十三條由皮膚科質量與安全管理小組負責全科醫務人員的記分管理工作。第十四條組長王玥全面負責全科醫務人員記分管理工作，重點負責醫師記分管理工作，副組長何瑞具體負責護理人員的記分管理工作。科室記分管理工作所形成的文字材料及相關具體事宜由干事劉凱英負責整理完成。第五章考核與處罰第十五條皮膚科質量與安全記分實行每月考核，次月公布，按時處罰，年終累積，計入個人業務檔案，并與個人年終考核，并與年終評優掛鉤。1.考核辦法：在科室質量與安全管理小組的領導下，遵循公開、公平、公正的原則，秉持客觀、嚴謹、求實的工作態度，以科室每月檢查為主，結合各級行政部門檢查結果、醫療糾紛鑒定意見以及投訴核實情況，實施綜合考核。2.記分：管理小組建立全科醫務人員不良執業行為檔案，歸檔內容包括醫務人員基本情況、累積記分和《通知書》等。實行累積記分公示制度，每月公示上月醫務人員累積記分情況。管理小組每月上旬匯總上月記分，對有不良執業行為者下達《博州人民醫院皮膚科質量與安全管理記分通知書》（以下簡稱《通知書》，見附件1），一周內當事人可申述并復核，每月20日前公示記分結果，并予以相應的經濟處罰。年終將皮膚科質量與安全管理的記分匯總后由科室予以相應的年終處罰。3.處罰：處罰方式：1.行政處罰：對當事人及當事人科室負責人誡勉談話；取消當事人年度評優資格，停績效工資留崗學習半個月；延遲當事人一年職稱晉升、或崗位聘任資格，停績效工資留崗學習一個月；當事人年度考核不合格，離崗學習三個月或移交上級部門處理。2.經濟處罰：記0.5分，扣50元；記1.0分，扣100元；記2分，扣200元；記4分，扣400元；離崗學習期間無績效工資。處罰對象：1.當事人；2.視情況涉及當事人科室負責人（主任或護士長）。處罰細則：1.實行按月結算、動態累積的處罰辦法：累積記分≤4分者，按累積分數和經濟處罰標準，從當月個人績效工資中扣除。累積記分>4分者，按累積分數和經濟處罰標準，從當月個人績效工資中扣除。累積記分≥6分者或者一次記4分者，當事人離崗學習半個月，離崗學習期間無績效工資。累積記分≥10分或者一次記6分者，當事人離崗學習一個月，離崗學習期間無績效工資；扣除當事人科室負責人當月50%干部津貼。累積記分≥12分或者一次記10分者，當事人離崗學習三個月或移交上級部門處理，離崗學習期間無績效工資；扣除當事人科室負責人當月100%干部津貼。所造成的醫院經濟補償或損失，按醫院相關醫療糾紛或醫療事故經濟損失管理辦法執行。2.實行年度總結算的處罰辦法：累積記分≥6分者或者一次記4分者，取消當事人年度評優資格，向院經管科室申報扣除當事人一個月的年終獎。累積記分≥10分或者一次記6分者，延遲當事人一年職稱晉升或崗位聘任資格，向院經管科室申報扣除當事人一個