備案號:58216-2018DB22DB22/T2745—2017朝醫病歷書寫基本規范Thebasicspecificationoftraditionalkoreanmedicinemedicalrecords2017-12-04發布2018-01-30實施吉林省質量技術監督局發布I1朝醫病歷traditionalk23.6.2實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過本醫療機構注冊的醫4.2.1門（急）診病歷首頁內容應包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業4.2.2門診手冊封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯系方式、藥物過34.3.2復診病歷記錄4.5.3搶救危重患者時，應書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷45.2.2.3現病史5.2.2.3.1發病情況5.2.2.3.2主要癥狀特點及其發展變5.2.2.3.4發病以來診治經過5.2.2.3.6其他疾病5.2.2.5個人史5.2.2.7家族史55.3.1首次病程記錄患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小65.3.1.2擬診討論(診斷依據及鑒別5.3.3.1上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步5.3.3.3科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查5.3.4.1由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員5.3.4.2內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人5.3.5.1患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行5.3.5.3交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、75.3.6.1患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入5.3.6.2包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（）；5.3.6.3轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、5.3.7.2階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情5.3.9.1在臨床診療活動過程中進行的各5.3.9.3內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等895.4.1手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫5.4.2內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署5.5.1麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻5.5.2內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，5.6.2輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指5.7.1在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況5.7.2內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、5.8.2內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師5.9.2臨時醫囑單內容5.9.3.2醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當A.1朝醫門診病歷格式工作單位：聯系電話：家庭住址： □能于黨與；性氣恒欲處而不欲出，恒有不安定之心而“坦坦然”；情氣恒欲為雌而不欲為雄。臟腑則