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備案號：54266-2017DB22吉林省質量技術監督局發布化療藥物毒副反應監測技術規范6性別：男□女□既往化療藥物毒副反應/事件：有□無□不詳□相關重要信息：吸煙史□飲酒史□妊娠期□肝病史□腎病史□過敏史□其他□毒副反應結果：痊愈□好轉□未好轉□不詳□有后遺癥□表現：死亡□直接死因：死亡時間：年月日是□否□是□否□不明□未停藥或未減量□是□否□不明□未再使用□對原患疾病的影響：不明顯□病程延長□病情加重□導致后遺癥□導致死亡□報告人評價：肯定□很可能□可能□可能無關□待評價□無法評價□簽名：職業：醫生□藥師□護士□其他□報告單位信息

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