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————產品名稱中文英文注冊申請人中文英文注冊申請人地址生產企業中文英文生產國（地區）地址境內申報機構境內申報機構地址聯系電話郵編聯系人傳真注冊號有效期至年月日保健功能注冊申請人承諾書本注冊申請人及境內申報機構具備相應的專業知識，熟悉保健食品注冊管理的法律、法規、規章和技術要求，并自愿履行協助食品藥品監督管理部門開展與注冊相關的現場核查、樣品抽樣、復核檢驗和監督管理等工作的義務。料中的數據均為研究和檢測該產品得到的數據。表中聯系人、聯系方式等發生變化的，本注冊申請人會及時向受理機構提出變更申請。以上如有不實之處，本注冊申請人愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。注冊申請人（簽章）法定代表人（簽字）年月日境內申報機構（簽章）法定代表人（簽字）年月日所附資料（請按以下目錄逐項核對并在所提供資料前的□內打“√”，并根據涉及商業秘密等情況確定該項資料是否公開）資料目錄是/否公開□1.進口保健食品注冊證書補發申請表及注冊申請人對申請材料真實性負責的法律責任承諾書□2.注冊申請人主體登記證明文件復印件□3.在國家食品藥品監督管理總局網站上發布的遺失聲明打印件或損壞的保健食品注冊證書原件□4.由境外注冊申請人常駐中國代表機構辦理注冊事務的，提交《外國企業常駐中國代表機構登記證》及其復印件；境外注冊申請人委托境內的代理機構辦理注冊事項的，提交經過公證的委托書原件以及受委托的代理機構營業執照復

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