處方書寫整改措施（共5篇）第1篇：病歷書寫整改措施病歷書寫整改措施【篇1：2012年病歷問題反饋及整改措施】本季度共抽查801份病歷進行質控，甲級病歷率達到95.2%，乙級病歷率4.8%，無丙級病歷。一、存在問題：1.存在上級醫師簽名不及時現象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫內容。3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現象。5.醫生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實際情況不符合。二、整改措施：1.培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度，加強作風建設。2.注重內部控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行中醫內容的討論。3.對臨床醫師進行病歷書寫規范化培訓并進行考核。強化醫護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫師的個人考評掛鉤。xx市中醫院醫務科2012年04月05日本季度共抽查752份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。一、存在問題：1.部分運行病歷打印不及時。2.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。3.出院記錄：診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。4.臨床路徑落實不到位。5.病歷不按規定的內容和格式書寫。二、整改措施：1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。2.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關規定嚴格執行。3.實施對臨床醫師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其治療操作程序。4.進行病歷書寫規范和相關法律法規的培訓，提升管理水平。xx市中醫院醫務科2012年07月02日本季度抽查860份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.5%，乙級病歷率3.5%，無丙級病歷。一、存在問題：1.部分病歷入院記錄中患者對病史認可的簽字不及時。2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統一。3.部分醫師不能準確辨證使用中成藥物。4.部分科室本科確定的優勢病種未達到收治病種的前列。5.病歷中診療方案不能與優勢病種診療方案保持高度統一。6.部分病歷四診不全。二、整改措施：1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。2.各科室要加大對中醫藥知識的培訓力度，提高辨證施治能力。3.加強優勢病種的管理。4.提高醫護人員自身素質和業務水平，定期組織醫護人員學習，鼓勵參加繼續教育，提高醫護人員專業理論知識。加大對臨床醫師的三基培訓，并進行定期的考核，優秀者給予獎勵。xx市中醫院醫務科2012年10月10日【篇2：2013上半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施】2013年上半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施2013年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下：存在問題:病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現象；2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；3、知情同意告知書簽字不規范；4、病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；5、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：1、切實提高思想認識，重視病歷質量。2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《醫療機構病歷書寫規范》。3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。【篇3：病歷書寫規范整改方案】病歷書寫規范整改計劃目的：針對前期病歷書寫中出現的問題，為進一步避免和糾正此類錯誤發生，加強和督促急診醫師規范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。具體制度：1、門診書寫規范：1）以《最新病歷書寫基本規范解讀》為基準。2）醫囑不要出現藥品商品名。3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致。4）病歷各項書寫要全面，首頁必須由當班醫師填寫，不得出現代簽等情況。5）必須每個患者進行病情交待，必要時將過程記在病歷上并由患者交待。2、留觀病歷書寫規范：1）同門診病歷書寫規范。2）嚴格遵守急診留觀制度。3）留觀病歷要在當班醫師下班之前完成，嚴格規范交接班制度，如未完成留觀病歷書寫，下一班醫師有義務提醒上一班醫師完成病歷書寫，如上一班醫師推諉扯皮，有權向主任反應，并責令其完成；如下一班醫師未提醒其完成病歷書寫，則由此醫師補寫完成。3、留觀病歷號規定（暫定）：日期1+序號（先后順序編號）每月一歸總如：201308001說明：序號為積累計數，如第一天留觀2人，第二天留觀第一人序號為003，下個月從001開始計數實施計劃：1、擇期由熊文主講病歷書寫注意事項2、至培訓日期始，每兩周每人書寫大病歷1份交予病歷質控小組審閱，并且做出評分總結，并制定整改計劃，電子版存檔。3、質控小組不定期進行門診病歷質量抽查，對出現的問題病歷責任人，給予一定的處罰措施，以督促其病歷規范化書寫，并做好記錄、分析、總結及整改措施。病歷質控小組組成：組長：李來傳副組長：史有奎成員：熊文陳紅芬2013-8-9第2篇：門診、衛生所登記、處方書寫整改報告門診登記、處方書寫整改報告就2018年8月20日橋東區盤領鎮衛生院監督部門領導到我衛生所監督檢查工作，在檢查工作中發現我衛生所處方書寫存在不規范的情況，事后我衛生所立即就處方書寫問題加強學習，認真整改，現就我衛生所整改情況報告如下：1、建立門診等級制度，對診治病人按規定項目填寫門診登記簿，字跡工整，運用醫學術語，不漏項。2、按照衛生部《處方管理辦法》，做到用藥必須開具處方，并做到項目齊全，藥品名稱、規格書寫規范，劑量準確，中外文不能混用，開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。3、每張處方只限于一名患者的用藥，中藥飲片應單獨開具處方。4、西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張處方不得超過五種藥品。5、處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。6、醫療文書書寫要及時，使用統一規格的格式。門診日志至少保存三年，處方至少保存一年。橋東區盤領鎮為民衛生所2018年8月24日第3篇：處方書寫規范處方書寫規范及示例處方書寫規范處方書寫規范及示例處方書寫規范處方書寫規范及示例(一)處方書寫規則1、處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張處方只限于一名患者的用藥。3、處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。處方書寫規范4、處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。醫療、預防、保健機構或醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。5、年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。6、西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行。每張處方不得超過五種藥品。7、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列;藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等;對藥物的產地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。處方書寫規范8、用量。一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。9、為便于藥學專業技術人員審核處方，醫師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。10、開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。11、處方醫師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。12、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。處方書寫規范13、中成藥和醫院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。14、藥品劑量與數量一律用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用公制單位;重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位;容量以升(l)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位;溶液劑以支、瓶為單位;軟膏及霜劑以支、盒為單位;注射劑以支、瓶為單位，應注明含量;飲片以劑或付為單位;氣霧劑以瓶或支為單位。處方書寫規范15、處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。16、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執行國家有關規定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。17、醫師利用計算機開具普通處方時，需同時打印紙質處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經簽名后有效。藥學專業技術人員核發藥品時，必須核對打印處方無誤后發給藥品，并將打印處方收存備查。處方書寫規范(二)書寫示例[示例處方1]總量法形式RMist.Pepsini100mlSig:10mlt.i.da.cR胃蛋白酶合劑100ml用法10ml3次/日飯前[示例處方2]單量法形式RTab.vit.c100mg×40S.100mgt.i.d維生素C片100mg×40用法：100mg3次/日[示便處方3]單量法形式處方書寫規范RInj.kanamycin0.5×6Sig:0.5i.mb.i.dR卡那霉素注射液0.5×6用法：0.5肌注2次/日[示例處方4]R50%Inj.Glucosi20ml×2×2次Inj.vit.c0.5×2Sig:i.vq.dR50%葡萄糖注射液20ml×2×2次維生素C注射液0.5×2用法：靜注1次/日[示例處方5]R注射用青霉素鈉40萬u×12支用法：80萬u肌注2次/日皮試(一)處方書寫規范RInjPenicillin40萬u×12支Sig:80萬ui.m.b.i.d.C.T.(一)[示例處方6]R1%NaristillaEphedrini8mLSig:nar.3gttt.i.d.R1%麻黃素滴鼻液8ml用法：滴鼻3滴3次/日[示例處方7]R1%Aur.GlycetiniPhenoli8mlSig:aur.2gttt.i.d.R1%酚甘油滴耳劑8ml用法：滴左耳2滴3次/日[示例處方8]R10%Ung.Lchthyoli30gSig:us.extb.i.dR10%魚石脂軟膏30g用法:涂紅腫處2次/日處方書寫規范第4篇：病歷處方書寫病歷和處方書寫基本要求一、病歷是指醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。二、病歷有其規定的內容和格式，記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整，用藍黑墨水或碳素墨水書寫。內容表述用中文和醫學術語，疾病診斷及手術名稱依照《國際疾病分類（ICD-10）》書寫，譯名以《英漢醫學詞匯》（人民衛生出版社出版）為準，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可寫外文原名。簡化字按國務院公布的《簡化字總表》的規定書寫，不用自造字如肺Ca、主A等。度量單位須用法定計量單位。書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，字不出格、跨行。出現錯字時，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。三、病歷和處方中的日期按“年、月、日”順序填寫（如2006、9、21），醫囑中的日期按“日/月或月、日”填寫，時分間均按照“小時”方式書寫，用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。四、藥名書寫用中文通用名稱或英文國際非專利名（INN），如用商品名可在其后的括號內寫出。藥名簡寫或縮寫必須為國內通用寫法，不得用化學分子式、別名或自造簡寫。藥名后寫出劑型、規格、給藥劑量、給藥次數、給藥方法；藥品劑量使用公制單位。五、病歷和處方按照規定在相關的位置，由相應醫務人員簽署全名或加蓋印章，簽名應清楚易認。實習、進修和試用期醫務人員書寫的病歷或處方，須經所在醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。六、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改和簽名用紅筆，注明修改日期和職稱，并保持原記錄清楚可辨。搶救急危患者時，醫務人員應當在搶救工作結束后6小時內據實記錄。門診和急診病歷書寫要求一、門診和急診病歷由病歷首頁即手冊封面、病歷記錄、輔助檢查報告等構成。由接診醫師于患者在門診或急診科就診時及時完成。二、首頁內容應當包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。三、門診和急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷書寫內容包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。復診病歷書寫內容包括就診時間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復查的輔助檢查結果、進一步的診斷治療處理意見和醫師簽名。急診病歷就診時間應記錄到分鐘。搶救危重患者時，應書寫搶救記錄。急診留住觀察記錄書寫要求一、病情不明需短期觀察，或病情短期可緩解的急診疾病患者，可收住急診觀察室。留住觀察時間三級醫院不超過48小時，二級醫院不超過72小時。留住觀察期間需書寫急診留住觀察記錄，有留住觀察記錄號，并在相應的留住觀察患者登記本內登記，注明留住觀察患者的去向。如留住觀察患者住院診治，應在登記本上顯示住院的科別和住院號。二、留住觀察患者轉入急診病房或院內其它病區繼續治療或搶救時，留住觀察記錄留急診科存檔。三、急診留住觀察記錄應包括體溫單、醫囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗檢查粘貼單和護理記錄單。㈠入觀察室記錄書寫（推薦格式見附表）：一般項目：姓名、性別、年齡、住址、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察記錄號和藥物過敏史等。簡單病史：主訴、現病史及相關病史。體格檢查及輔助檢查（重要體征、化驗和檢查結果）；初步診斷和處理措施；醫師簽名。㈡病程記錄書寫內容：記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結果、醫師簽名；上級醫師查房時應予以記錄，注明查房醫師姓名和職稱；出觀察室需有記錄。留住觀察期間，重、危患者病情突然變化時，應隨時記錄。病危、病重及特殊檢查治療的患者需家屬知情同意簽名，經治醫師或值班醫師簽名。㈢醫囑單除護理觀察項目外，檢查或治療項目需每次開具，出觀察室時應開具醫囑，并有執行護士簽名。㈣體溫單、檢驗檢查粘貼單和護理記錄單同住院病歷。第5篇：處方書寫規范目前工作中主要存在以下問題：1．處方書寫不完整（主要是手寫處方），缺項多。如診斷、患者的聯系電話未寫；藥品的通用名、劑型、用法、用量未寫；醫生漏簽名等；2．部分藥品的皮試未注明；3．“精二”處方超量未注明原因和重簽名；4．手寫處方的字體及英文縮寫太潦草，收費員看不懂；5．造影用的藥品無單獨開處方；6．超劑量、超天數的處方未注明原因和重簽名；醫師開具門診普通處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長但醫師應當注明理由。一張處方不得超過5種藥品（中藥材除外）。7.處方格式不規范（標準格式請看后頁）質控科、門診辦、藥學部2009年3月20日處方書寫格式1．標準處方格式Rp：藥品名（劑型）單位劑量×總量Sig.單位劑量用法每日次數例1：Rp：Inj.青霉素鈉80萬U×6支Sig.80萬Ui.m.bid（皮試）例2：Rp：頭孢克洛干糖漿125mg×6袋Sig.125mgtid2．簡易處方格式Rp：藥品名（劑型）單位劑量用法每日次數×天數例1：Rp：Inj.青霉素鈉80萬Ui.m.bid×3（皮試）例2:Rp：頭孢克洛干糖漿125mgtid×2處方書寫規范處方書寫規范1、認真填寫處方前記。2、處方頭：凡處方都以R或Rp起頭。3、處方正文，為處方的主要部分，包括藥品的名稱及劑型規格的數量。每一藥占一行，藥品用藥單位：凡固體或半固體藥物以克（g）、毫克（mg）為單位，液體藥物一般均以毫升（ml）為單位，丸劑、膠囊以粒為單位（片、丸、膠囊劑并注明含量），注射劑安瓿包裝者以支為單位、瓶裝者以瓶為單位（但必須注明規格）。抗生素類以克或國際單位計算，血清抗毒素類按規定單位計算。同一處方中所有各種藥，在治療和構成劑型上所起作用是不同的，一般應按其作用性質依次排列：4、1）主藥：系起主要作用的藥物。2）佐藥：系輔助或加強主要作用的藥物。3）矯味藥：系指改善主藥或佐藥氣味的藥物。4）賦型劑(或稀釋劑)系賦予藥物以適當形態和體積的介質，以便于取用。5、服用法：這一部分是指出病人的服用方法。處方上通常以拉丁文縮寫“Sig”作標志。藥劑人員應將服用方法用中文寫在標簽上，并貼在盛裝藥劑的容器上，藥品包裝上，以便病人遵照服用。6、處方后記：醫師簽名或蓋章，這是表明醫師對處方負有責任。藥劑人員配方及檢查、發藥后，亦應簽名，以示負責。醫師規范處方示例（省去處方前、后記部分）：(一)、（主藥、佐藥順序）1、阿莫先膠囊0.25gx24粒Sig0.5g四次/日口服2、去痛片0.5gx9片Sig0.5g三次/日口服3、維生素C片0.1gx18片Sig0.2g三次/日口服(二)、（管包裝示例）六神丸30粒Sig5粒二次/日口服(三)、（指明用藥部位）1、氯霉素眼藥水10mlx1支Sig2滴四次/日點右眼2、酚甘油滴耳劑10mlx1瓶Sig2滴四次/日點右耳(四)、（規格、數量）1、慶大霉素注射液4萬ux2mlx6支Sig4萬u二次/日肌注2、青霉素G鉀注射液80萬ux6支Sig80萬u二次/日肌注(五)、胃舒平片0.5gx24片Sig4片四次/日飯前半小時嚼碎后服(六)、痢特靈片0.1gx18片Sig0.2g四次/日口服（應向病人說明，服后尿呈深黃色）(七)、丁胺卡那注射液20萬ux6支Sig20萬u一次/日稀釋后靜脈滴注處方是由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱“醫師”）在診療活動中為患者開具的由藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為發藥憑證的醫療用藥的醫療文書，處方藥必須憑醫師處方銷售、調劑和使用。醫師處方和藥學專業技術人員調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則，并注意保護患者的隱私權。醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范，藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。處方為開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。1.開寫處方必須用鋼筆或毛筆,不得用鉛筆或圓珠筆.處方若有涂改,醫師需在涂改處簽名(我院內部規定麻醉藥品處方不允許涂改)2.處方藥量以三天為宜,七天為限,慢性病可開一個月的藥量.特殊管理的藥品按相關規定執行,一類精神藥品三天,二類精神藥品七天(用專用藍色精神處方開具);麻醉藥品口服三天量,注射劑兩天量(用專用紅色麻醉處方開具,注射劑我院內部規定為一次量)3.藥物名稱中文應采用藥品通用名或常用名,英文應采用國際非專利名(INN),避免單純用商品名.4.固體藥物以克(g)或液體藥物以毫升(ml)作為含量或容量單位時可省略該單位,但若以其他量詞作為單位時則不能省略該單位,如毫克(mg).5.復方制劑可不寫含量或濃度.6.如果在一張處方上開幾種藥,應用阿拉伯數字標出.7.如果幾種藥物的用法相同,可將這幾種藥物的用法用量合在一起寫,用法用量前加aa,含義為"各….".8.幾種藥物合用可用符號"/"表示.9.醫師若開具藥物的用法用量與常規不符,應在該藥物用法用量旁再簽字確認,以表明并非寫錯.否則藥品調配人員有權拒絕調配.處方書寫格式分類1.普通處方必須注明每個藥物的藥物名稱;最小使用單位的含量,濃度,裝量或容積;最小使用單位的取用數量.例:1.阿莫西林膠囊0.25×12片×2盒(或阿莫西林膠囊0.25×12片×24片)S.0.5一天三次(或2片,一天三次)2.氯氟舒松軟膏10g×1支S.外用,一天兩次3.10%氯化鉀溶液100ml×2瓶S.每次10毫升,一日三次2.輸液處方可以不注明每個藥物的最小使用單位的含量，裝量或容積(液體藥物必須標明濃度),只要按照"藥物名稱+實際使用劑量"的格式即可.例:5%葡萄糖注射液250ml注射用青霉素鈉320萬單位/×6S.皮試后靜脈滴注,一天三次例:0.9%氯化鈉注射液500ml維生素C注射液2.0維生素B6注射液0.2/×3S.靜脈滴注,一天一次內江市第二人民醫院是三級乙等的綜合性醫院，地處郊區，開放床位750張，門診患者不多，醫院經濟收入主要靠住院病人。自2007年5月1日實施新的《處方管理辦法》之后，我院很重視這項工作。對于規范處方管理，促進合理用藥水平的提高，都有很重要的意義。我院早在2006年8月31日就制訂了《內江市第二人民醫院處方點評辦法（試行）》（內二醫[2006]139號），“要把處方的合理性納入醫師及其科室目標考核和獎懲范疇，使因病施治、合理用藥、合理治療等制度化、規范化、經常化，成為廣大醫務人員的自覺行動”。1資料與方法抽查2008年1月13、14、15、16日門診處方1000張，實時進行所用藥品數量、每張處方金額、使用藥品的劑型、含有抗菌藥物的處方和不合格處方等統計分析點評；隨機按順序抽查2008年1月30、31日住院處方1000張，統計所用抗菌藥物的品種、給藥途徑以及不合格處方等，同時結合病歷進行點評。2結果2.1門診處方抽查與點評2.1.1門診處方抽查情況:門診處方1000張，處方所用藥品共計2770個，每張處方平均用藥品總數2.77個；每張處方平均用藥金額132.63元；使用注射劑的處方有120張，占12%；門診處方中有抗菌藥物處方440張，占44%；合格處方840張，合格率84%；不合格處方160張，不合格率16%。不合格的處方有：未填科別59張，未填費別21張，用藥不合理處方80張。2.1.2不合理用藥處方例舉與點評:處方①：患者男，44歲，自費診斷：蜂咬傷蛇藥片20片×4盒Sig10片Bid續用:頭孢克肟膠囊50mg×12片Sig：100mgBid點評：蜂咬傷（蜂蜇），若有皮膚感染者，可選用我院非限制抗菌藥物。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，對葡萄球菌抗菌作用差，對銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、脆弱擬桿菌、梭菌屬等無抗菌作用，它有皮疹、蕁麻疹、藥物熱、瘙癢等不良反應，與蜂蜇的臨床癥狀不易區別。該藥是我院特殊使用抗菌藥物（當患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據或要有致病菌藥物敏感的藥敏[1]報告，如無報告，應有科室主任或具有高級職稱的醫師簽字記錄，或有全院疑難病例討論意見），頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，屬超范圍無指征盲目用藥。處方②：患者女，39歲，費別未填寫診斷：結腸癌頭孢克肟膠囊50mg×12粒×3盒續用Sig100mgtid氟哌酸0.1×42片Sig0.2tid維生素B610mg×42片Sig20mgtid顛茄合劑200mlSig10mltid點評：是結腸癌的治療還是結腸癌伴感染的治療，不明確。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，是我院特殊使用抗菌藥物，最常見的不良反應有腹瀉（16%）、大便次數增多（6%）、腹痛（3%）、腹脹（4%），與結腸癌有的臨床癥狀不易區別，是否考慮只用氟哌酸膠囊就足夠了。頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，不經濟，屬超范圍無指征盲目用藥。處方③：患者女，38歲，自費診斷：消化不良、胃炎雷尼替丁膠囊0.15×14粒Sig0.15Bid甲氧氯普胺片5mg×42片Sig10mgtid續用：頭孢克肟膠囊50mg×12片Sig100mgbid點評：幽門螺桿菌已被公認為消化性潰瘍病及慢性胃炎的主要誘因，為了有效消除幽門螺桿菌，大多數學者提倡多種抗菌藥物聯合使用，常用的藥物有阿莫西林、克拉霉素、紅霉素、甲硝唑或替硝唑等。頭孢克[1][2]肟膠囊對幽門螺桿菌作用差。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，是我院特殊使用抗菌藥物，最常見有消化不良、腹脹、腹痛、惡心等胃腸道的不良反應，與本身的疾病（消化不良胃炎）臨床癥狀不易區別。頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，屬超范圍無指征盲目用藥。處方④：患者女，19歲，自費診斷：慢性胃腸炎加替沙星片0.1×12片×2盒Sig：0.2Bid多酶片100片Sig：3片tid胃蛋白酶合劑100ml×2瓶Sig：10mltid馬來酸曲美布汀膠囊0.1×24片×2盒Sig：0.2tid[1]點評：胃腸炎是消化道受到刺激、產生胃與腸失常的癥狀。胃腸炎大多是由病毒性、細菌性和寄生蟲性的感染所引起。加替沙星片屬第四代氟喹諾酮類藥，是我院特殊使用抗菌藥物（當患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據或要有致病菌藥物敏感的藥敏報告，如無報告，應有科室主任或具有高級職稱的醫師簽字記錄，或有全院疑難病例討論意見）[2]，又加上價格較貴，0.1×12片/27.90元，不符合經濟原則，屬超范圍無指征盲目用藥。馬來酸曲美布汀膠囊是調節胃腸功能的藥物，多酶片已包含胃蛋白酶合劑的作用。多酶片與胃蛋白酶合劑聯用，屬重復給藥。2.2住院處方抽查與點評2.2.1住院處方抽查情況:住院處方合格921張，處方合格率92.1%；不合格處方79張，不合格率7.9%。住院處方使用抗菌藥物的比例是43%。使用抗菌藥物的有430張，口服1種抗菌藥物的70張；靜脈注射的共計360張，其中使用1種注射液的169張，使用2種的182張，使用3種以上的9張。不合格處方79張的原因和點評：未寫費別15張；漏寫字的1張，注射用生長抑素3mg，誤寫成注射用長抑素3mg（實習同學開的，主任簽名，藥師調配發藥，經過藥師審核，均未更正）；用量不明確11張；超范圍使用抗菌藥物52張。2.2.2用量不明確處方例舉與點評：處方①：患者女，42歲，自費臨床診斷：腎病綜合征左氧氟沙星注射液100ml（0.2）×9瓶Sig：100ml，ivgtt0.9%氯化鈉注射液100ml注射用頭孢噻肟鈉2.0×10次Sig：ivgtt點評：用藥間隔時間不明確，處方書寫不規范，欠妥。處方②：患者男，54歲，費別：保險臨床診斷：頸椎骨