西寧市生育備案表_第1頁
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文檔簡介

附表2,,,,,,

西寧市城鎮職工生育保險備案表,,,,,,

參保單位：,,,,單位代碼：,,個人編號：

姓名,,,民族,,出生年月,

家庭住址,,,,,聯系電話,

身份證號碼,,,,,醫療保險IC卡號,

生育有關情況,育齡婦女優質服務證編號,,,,母子保健手冊編號,

,懷孕日期,,年月日,,終止妊娠日期,年月日

,1、孕婦既往病史及健康狀況：胎兒情況：,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,2、需要終止妊娠的填寫終止原因及節育措施：,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,主治醫生：定點醫療機構（蓋章）,,,,,

,年月日,,,,,

,,,,,,

用人單位意見,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,

,,,,,,,

,,（蓋章）,,,,

,經辦人：負責人：年月日,,,,,

,,,,,,,

生育保險經辦機構意見,備案號：,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,

,,（蓋章）,,,,

,經辦人：負責人：年月日,,,,,

,,,,,,,

"說明：1、女職工懷孕90日內到參保單位登記，參保單位30日內到市生育保險經辦機構備案；

2、到市生育保險經辦機構備案時，必須攜帶育齡婦女優質服務證原件（準生證）。

3、終止妊娠后，參保單位憑本表和市級參保職工生育保險待遇申報表到生育保險經辦

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